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Hyperkoagulabilitäts-Panel

In den Vereinigten Staaten sterben jedes Jahr etwa 2 Millionen Menschen an einer arteriellen oder venösen Thrombose. Eine wirksame Prophylaxe und Behandlung von Venenthrombosen ist zwar möglich, wird aber oft nicht durchgeführt, weil Tests auf hyperkoagulable Störungen nicht routinemäßig durchgeführt werden und die Risikofaktoren nicht vollständig bekannt sind. Bekannte erworbene und vererbte Thromboserisikofaktoren sind im Folgenden zusammengefasst.

Erworbene thrombotische Risikofaktoren

• Chirurgie oder Trauma
• Immobilisierung
• Malignität
• Schwangerschaft
• Oral Kontrazeptiva
• Östrogenersatztherapie
• Lupus-Antikoagulanzien
• IgG-Antikardiolipin-Antikörper
• Adipositas
• Nephrotisches Syndrom
• Polycythemia vera
• Rauchen

Hereditäre thrombotische Risikofaktoren

• Resistenz gegen aktiviertes Protein C (Faktor V Leiden Mutation)
• Prothrombin G20210A-Mutation
• Hyperhomocysteinämie (kann auch erworben sein)
• Protein C-Mangel
• Protein S-Mangel
• Antithrombinmangel

Nach der „second hit“-Theorie zur Auslösung einer Thrombose ist bei den meisten Patienten das Vorhandensein von mehr als einem Risikofaktor erforderlich, um eine Thrombose zu manifestieren. So führt beispielsweise 1 erblicher Risikofaktor plus 1 erworbener Risikofaktor zu einer Thrombose. Ein Patient mit der Faktor-V-Leiden-Mutation (1. Treffer), der orale Kontrazeptiva (2. Treffer) verwendet, erhöht sein Thromboserisiko durch die Kombination der beiden Risikofaktoren erheblich.

Die klinische Relevanz der verschiedenen vererbten und erworbenen prothrombotischen Risikofaktoren und die Stärke ihrer Wechselwirkungen sind nur teilweise bekannt. In einigen Fällen ist nicht bekannt, ob Patienten mit ererbter Thrombophilie anders behandelt werden sollten als Patienten ohne diese Erkrankungen, insbesondere im Hinblick auf die Dauer der oralen Antikoagulanzientherapie nach einer thrombotischen Episode. Im Allgemeinen können Patienten mit einer VTE-Anamnese in drei Risikokategorien für eine erneute Thrombose eingeteilt werden:

1. Niedrige Risikokategorie:

Patienten mit einer einzigen VTE-Episode, die bei Vorliegen eines oder mehrerer vorübergehender Risikofaktoren auftrat (z. B. Operationen, Immobilisierung, Schwangerschaft, Wochenbett, orale Verhütungsmittel oder Hormonersatztherapie). Im Allgemeinen erhalten diese Patienten eine relativ kurzfristige Antikoagulation (3-6 Monate).

2. Hochrisikokategorie:

• Patienten mit den schwersten Formen der Thrombophilie
  • Antithrombinmangel
  • Antiphospholipid Antikörpern
  • Homozygoter Faktor V Leiden
  • Multiple thrombophile Defekte
• Malignität
• Rekurrente VTE.

Bei diesen Patienten wird in der Regel eine längerfristige Antikoagulation empfohlen (12 Monate bis unbefristet).

3. Mittlere Kategorie

• Patienten mit relativ leichter Thrombophilie
  • Heterozygoter Protein-C- und Protein-S-Mangel
  • Heterozygoter Faktor-V-Leiden
  • Heterozygote Prothrombin-Gen-Mutation
• Patienten mit Thrombose an einer lebensbedrohlichen Stelle (z. B. portal, Mesenterial- oder Hirnvene oder massive Lungenembolie).

Die angemessene Dauer der Antikoagulation für diese Gruppe ist nicht geklärt, da die Angaben in der Literatur über das Risiko einer erneuten Thrombose widersprüchlich sind. Derzeit werden Studien durchgeführt, um einige dieser Fragen zu klären. Solange keine endgültigen Leitlinien vorliegen, wird empfohlen, die Dauer der Antikoagulation auf den einzelnen Patienten abzustimmen.

Die Laboruntersuchung hyperkoagulabler Störungen ist ein rasch wachsendes Gebiet.

Indikationen für Labortests sind:

1. Eine venöse oder arterielle Thrombose in der Vorgeschichte mit einem oder mehreren der folgenden Merkmale:

• Idiopathisch / ungeklärt
• Rezidivierend
• Thromboseneigung in der Familie
• Ungewöhnlich junges Alter
• Ungewöhnliche Lokalisation z.g. Subclavia- oder Mesenterialgefäße
• Resistenz gegenüber konventioneller Antikoagulanzientherapie
• In Verbindung mit Schwangerschaft oder oraler Kontrazeptivatherapie

2.Anamnese einer der folgenden Schwangerschaftskomplikationen

• Schwangerschaftsverlust im zweiten Trimester
• Intrauterine Wachstumsrestriktion
• Schwere oder rezidivierende Präeklampsie

Um der gängigen Bestellpraxis unserer Kunden gerecht zu werden, werden die folgenden Hyperkoagulabilitäts-Panels angeboten.

Das Antiphospholipid-I-Panel umfasst nur Gerinnungstests zur Diagnose von Lupus anticoagulans. Zu den Indikationen für dieses Panel gehören die Untersuchung einer ungeklärten APTT-Verlängerung oder die Nachuntersuchung eines zuvor diagnostizierten oder grenzwertigen Lupus-Antikoagulans. Zu den Tests gehören APTT, PT, Mischstudien, Hexagonaler-Phasen-Phospholipid-Test, Verdünnte Russell-Viperngift-Zeit, Thrombin-Zeit, Anti-Cardiolipin-IgG- und IgM-Antikörper und Anti-Beta-2-Glykoprotein-IgG- und IgM-Antikörper. Anti-Beta-2-Glykoprotein-Antikörper stehen in engerem Zusammenhang mit klinischen Merkmalen des Antiphospholipid-Antikörper-Syndroms als das Vorhandensein von Anticardiolipin-Antikörpern. Dieses Panel ist die Mindestanforderung für die Diagnose des Antiphospholipid-Antikörper-Syndroms bei Patienten mit arterieller oder venöser Thrombose oder Schwangerschaftskomplikationen. Die spezifischen Bestandteile des Panels variieren je nach den erzielten Ergebnissen.

Das Panel Venöse Thrombose I ist für die Labordiagnose der häufigsten und klar definierten erblichen und erworbenen hyperkoagulierbaren Störungen geeignet. Es umfasst alle Tests des Antiphospholipid-II-Panels sowie eine Resistenz gegen aktiviertes Protein C (APC), Faktor V Leiden (wenn die APC-Resistenz abnormal ist), eine Mutation des Prothrombin-Gens, Homocystein, funktionelles Protein C, Protein S-Aktivität, Antithrombin und Faktor-VIII-Aktivität.

Ein erhöhter Faktor-VIII-Aktivitätswert (>150%) ist ein unabhängiger, allgemeiner Risikofaktor für Venenthrombosen. Es sollte bedacht werden, dass Faktor VIII ein Akutphasenreagens ist, was die Nützlichkeit dieses Tests unmittelbar nach einem akuten Ereignis einschränkt.

Erworbene Defizite der natürlich vorkommenden Antikoagulantien, Protein C, Protein S und Antithrombin, sind bei verschiedenen pathologischen und physiologischen Zuständen sehr häufig, wie in der folgenden Tabelle dargestellt.

Eine Reihe von Tests auf Hyperkoagulabilität wird häufig bei stationären Patienten mit tiefer Venenthrombose angeordnet, Lungenembolie oder arterieller Thrombose angeordnet. Der Wert dieser Tests während des Krankenhausaufenthaltes ist jedoch aus folgenden Gründen fraglich.

Akute Thrombosen führen zu einer vorübergehenden Abnahme von Protein C, Protein S und Antithrombin. Faktor VIII und Fibrinogen steigen häufig an, da sie Akutphasenreaktanten sind. Eine Heparintherapie kann den Antithrombinspiegel senken und die Interpretation von gerinnungsbasierten Tests für Lupus-Antikoagulanzien und die Proteine C und S beeinträchtigen, wenn der Heparinspiegel über dem therapeutischen Bereich liegt. Eine Warfarin-Therapie senkt die Spiegel von Protein C und Protein S, da es sich um Vitamin-K-abhängige Proteine handelt. Wird während eines akuten Ereignisses ein niedriger Wert für eines dieser Proteine ermittelt, muss der Test wiederholt werden, sobald sich der Patient vollständig erholt hat und keine Antikoagulanzien mehr einnimmt.

Genetische Tests auf Faktor-V-Leiden- und Prothrombin-Gen-Mutationen werden durch die medizinische Akuität oder Antikoagulanzien nicht beeinflusst, aber der Test auf aktivierte Protein-C-Resistenz, der ein Screening-Test für Faktor-V-Leiden ist, wird durch eine akute Thrombose verringert. Diese Information wird für das unmittelbare klinische Management nicht benötigt.

Der optimale Zeitpunkt für die Anordnung eines Thrombophilie-Tests ist, wenn ein Patient asymptomatisch ist und keine gerinnungshemmende Therapie mehr erhält. Im Allgemeinen sollte der Test 4 bis 6 Wochen nach Absetzen von Warfarin, direkten Thrombininhibitoren oder Fibrinolytika durchgeführt werden. Dieses Zeitintervall ist auch notwendig, damit die Akute-Phase-Reaktionsproteine auf den Ausgangswert zurückkehren können.

Während der Schwangerschaft kommt es zu einer signifikanten erworbenen Abnahme der Protein-S-Konzentrationen (gesamt und frei). Wenn vor kurzem ein akutes Ereignis (einschließlich einer Thrombose) stattgefunden hat, ist es ratsam, die Testung um 4 bis 6 Wochen zu verschieben.

Wenn ein Mangel an Antithrombin, Protein C oder Protein S festgestellt wird, wird im Allgemeinen empfohlen, die Testung nach einer gewissen Zeit zu wiederholen, um einen anhaltenden Mangel zu bestätigen. Als grober Richtwert gilt, dass der Antithrombinspiegel bei erblichem Antithrombinmangel in der Regel < 65 % und der Protein-S-Spiegel bei erblichem Protein-S-Mangel in der Regel < 50 % beträgt. Sowohl bei den Protein-C- als auch bei den Gesamtprotein-S-Tests gibt es erhebliche Überschneidungen zwischen den Werten normaler Personen und solchen mit dem genetischen Mangel. Familienuntersuchungen können hilfreich sein.

Referenzbereiche sind:

Probenbedarf: 4 Röhrchen mit blauem Deckel und 1 Röhrchen mit rotem Deckel