Brachycephal, dolichocephal und mesocephal: ist es angemessen, das Gesicht anhand von Schädelmustern zu beschreiben?

SPEZIALARTIKEL

Brachyzephale, dolichozephale und mesozephale Menschen: Ist es angebracht, das Gesicht anhand von Schädelmustern zu beschreiben?

Fernanda Catharino Menezes FrancoI; Telma Martins de AraujoII; Carlos Jorge VogelIII; Cátia Cardoso Abdo QuintãoIV

IProfessor für Kieferorthopädie, Bahiana School of Medicine and Public Health (EBMSP). Professor, Spezialisierungsprogramm für Kieferorthopädie, Bundesuniversität von Bahia (UFBA). Diplomate, Brasilianischer Ausschuss für Kieferorthopädie und Zahnmedizin (BBO). MSc in Kieferorthopädie, Bundesuniversität von Rio de Janeiro (UFRJ). Doktorand in Kieferorthopädie, Staatliche Universität Rio de Janeiro (UERJ)
IIProfessor für Kieferorthopädie an der UFBA. Koordinatorin des Zentrums für Kieferorthopädie von Prof. José Édimo Soares Martins, UFBA. Ehemalige Vorsitzende der brasilianischen Kammer für Kieferorthopädie und Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
IIIFührende Vorsitzende der brasilianischen Kammer für Kieferorthopädie und Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
IVPhD und MSc in Kieferorthopädie, UFRJ. Außerordentlicher Professor für Kieferorthopädie, UERJ

Korrespondenz

ABSTRACT

Die Verwendung einer standardisierten Terminologie in den medizinischen Wissenschaften ist sowohl für die klinische Praxis als auch für die wissenschaftliche Forschung unerlässlich. Sie erleichtert nicht nur die Kommunikation zwischen den Fachleuten, sondern erhöht auch die Zuverlässigkeit der Vergleiche zwischen Studien aus verschiedenen Bereichen und trägt damit zu einem höheren Niveau wissenschaftlicher Erkenntnisse bei. Beispiele für Versuche zur Vereinheitlichung der Terminologie in anderen Bereichen, die sich mit der Erforschung der kraniofazialen Morphologie befassen, finden sich in der Literatur. Andererseits findet man in der kieferorthopädischen Literatur eine Vielzahl von Begriffen, die den Konsens und die Kommunikation zwischen Kieferorthopäden und anderen Forschern noch problematischer machen. Als Beispiel kann man die Verwendung der Begriffe brachyfacial, mesofacial und dolichofacial anführen, die Teil einer Schädelindex-Terminologie sind, die zur Beschreibung von Gesichtstypen verwendet wird. Ein Nachdenken über den Ursprung und die Unterschiede der Begriffe, die zur Beschreibung des menschlichen Gesichtsphänotyps verwendet werden, könnte daher den Weg zu einem Konsens über die Bedeutung ebnen, die die kraniofazialen Muster am besten repräsentiert.

Schlüsselwörter: Gesicht. Terminologie. Classification.

RESUMO

A padronização da nomenclatura utilizada nas ciências médicias é fundamental tanto para a prática clínica quanto para a pesquisa científica. Sie erleichtern nicht nur die Kommunikation zwischen den Fachleuten, sondern erhöhen auch die Vergleichbarkeit von Arbeiten aus verschiedenen Bereichen und fördern so ein höheres Niveau der wissenschaftlichen Erkenntnisse. Beispiele für Arbeiten aus anderen Bereichen, die sich ebenfalls mit der Erforschung der Schädelmorphologie befassen, im Sinne einer Vereinheitlichung der Terminologie können in der medizinischen Literatur gefunden werden. Andererseits gibt es in der kieferorthopädischen Literatur eine Vielfalt von Begriffen, die einen Konsens und die Kommunikation zwischen Kieferorthopäden und anderen Forschern erschweren. Als Beispiel kann die Verwendung der Begriffe brachyfacial, mesofacial und dolichofacial angeführt werden, die als Schädelindex-Terminologie zur Beschreibung des Gesichtstyps dienen. Daher kann ein Nachdenken über den Ursprung und die Unterschiede der Begriffe, die zur Beschreibung des menschlichen Gesichtsphänotyps verwendet werden, nützlich sein, um einen Konsens über die Bedeutung zu erzielen, die das kraniofaziale Muster am besten darstellt.

Schlüsselwörter: Face. Terminologie. Klassifikation.

EINFÜHRUNG

Die Beurteilung des Gesichtstyps ist in vielerlei Hinsicht entscheidend für die Planung und Prognose einer kieferorthopädischen Behandlung. Die Gesichtsmorphologie hängt mit Faktoren wie dem Volumen und der Form des pharyngealen Luftraums,1 der Anatomie der Kaumuskeln,2,3 der dentoalveolären Anatomie4 und dem Okklusionstyp zusammen.5,6 Außerdem gibt das Gesichtsmuster die Wachstumsrichtung des kraniofazialen Komplexes7,8 an und muss bei der Auswahl der kieferorthopädischen Biomechanik berücksichtigt werden.9

Die zur Beschreibung des kraniofazialen Komplexes verwendete Terminologie stammt aus der klassischen Anthropometrie, die Messungen an lebenden Personen und menschlichen Schädeln sowie Indizes verwendet, die die Gesichtsproportionen darstellen.10,12 Die gebräuchlichsten dieser Indizes sind der Schädelindex (der die Schädeltypen als brachyzephal, mesozephal und dolichozephal klassifiziert) und der Gesichtsindex (der das Gesicht als euryprosopisch, mesoprosopisch und leptoprosopisch klassifiziert).11,13 Trotz der Notwendigkeit, die Terminologie zu standardisieren, findet man in der Kieferorthopädie immer noch eine Vielzahl von Begriffen zur Beschreibung der verschiedenen Gesichtstypen.14 Die Vereinheitlichung dieser Begriffe in den verschiedenen Wissensgebieten ist unerlässlich, um die Kommunikation zwischen den Forschern zu erleichtern und zuverlässige Vergleiche zwischen verschiedenen Studien zu ermöglichen.15 In Anbetracht dieser Fragen zielt dieser Artikel darauf ab, das Konzept, den Ursprung und die Unterschiede zwischen den Begriffen, die den menschlichen Gesichtsphänotyp beschreiben, zu klären.

Schädel- und Gesichtsmerkmale

Die erste Klassifizierung auf der Grundlage der Schädelmorphologie wird dem Anatomieprofessor Anders Retzius (1840) zugeschrieben. Retzius beschrieb als gentes dolichocephalae diejenigen Individuen, die eine längliche Schädelform hatten, und als gentes brachycephalae diejenigen, deren Schädel kurz war. Er wies jedoch keine numerischen Werte zu, um die einzelnen Typen in beiden Gruppen voneinander abzugrenzen, und verwendete auch nicht den später eingeführten Zwischenbegriff mesocephalae.14 Die von Retzius verwendeten Maße sind – wenn sie auf lebende Individuen angewandt werden – als cephalic index und, wenn sie sich auf Trockenschädel beziehen, als cranial index bekannt.12,13 Diese Indizes werden durch die Bestimmung des Verhältnisses zwischen maximaler Breite und maximaler Länge des Kopfes berechnet (Abb. 1).12,13 Das Konzept wurde später durch die Definition von Zwischenwerten erweitert,14 die ein Klassifizierungssystem bieten und die Vielfalt der menschlichen Gesichtsmorphologie genauer widerspiegeln (Tabelle 1).16 Sowohl der Schädel- als auch der Schädelindex sind also Maße, die sich auf die Form des Schädels beziehen. Der Index, der in der Anthropometrie zur Beschreibung der Gesichtsproportionen verwendet wird, ist der Gesichtsindex, ein Produkt aus der morphologischen Gesichtshöhe, gemessen von den anatomischen Landmarken Nasion (N) bis Gnathion (Gn), geteilt durch die Bizygomatic-Breite, gemessen vom rechten zum linken Zygion (Zyr-Zyl) (Abb. 2).11,13 Semantisch gesehen sind die im Gesichtsindex verwendeten Begriffe aus dem Griechischen abgeleitet, wo das Wort für Gesicht Prosopon lautet.14 Nach diesem Klassifizierungssystem werden Zahlenwerte zugeordnet, die die Kategorien euryprosopisch, mesoprosopisch und leptoprosopisch festlegen (Tabelle 2).11,13

Gesichtsmorphologie in der physischen Anthropologie

Die Beschreibung des menschlichen Körpers ist seit der Antike ein wichtiges Anliegen. Im antiken Griechenland wurden Kanons, die auf Verhältnisregeln basierten, verwendet, um die ideale menschliche Figur zu beschreiben. Diese Kanons wurden wiederum von Künstlern der Renaissance wie Leonardo da Vinci und Albrecht Dürer verwendet.17,18 Viele dieser neoklassischen Prinzipien werden heute in der Kunst und Medizin verwendet.17,18,19 Die physikalische Anthropologie oder Anthropometrie bietet eine wissenschaftliche Grundlage für diese Konzepte, um die Dimensionen und Proportionen des menschlichen Körpers zu bewerten.17

Erst als anthropometrische Methoden in die klinische Praxis übernommen wurden, um Veränderungen der kraniofazialen Struktur zu quantifizieren, entstand eine große Vielfalt an menschlichen Phänotypen und spezifischen Merkmalen, die Individuen und ethnische Gruppen unterscheiden.16,20 In verschiedenen Bereichen der klinischen Versorgung sind standardisierte anthropometrische Daten für eine genaue Beurteilung des Grades der Abweichung von der Normalität unverzichtbar geworden.15,16 Beispiele hierfür finden sich in der plastischen Chirurgie bei der Behandlung angeborener oder posttraumatischer Deformationen16,17,21, in der Rechts- und Gerichtsmedizin bei der Identifizierung von Personen22 oder in der medizinischen Genetik bei der Diagnose von Dysmorphien oder kraniofazialen Anomalien.15

Die internationale wissenschaftliche Gemeinschaft hat versucht, eine umfassende Datenbank für verschiedene Populationen aufzubauen. So hat eine internationale Gruppe von Wissenschaftlern unter der Leitung von Leslie Farkas16 die Gesichtsmaße von 1.470 gesunden Personen im Alter zwischen 18 und 30 Jahren aus Europa, Asien, Afrika und dem Nahen Osten erfasst. Farkas selbst, ein in Kanada lebender plastischer Chirurg,23 hat einen Großteil seiner Karriere der Erfassung von anthropometrischen Gesichtsdaten gewidmet, um die Standards für kaukasische Personen in den USA festzulegen.16,23 Es sollte betont werden, dass die Globalisierung und die Entstehung multikultureller Gesellschaften die Bedeutung der Differenzierung ethnischer Merkmale bei der Auswahl von Stichproben für wissenschaftliche Studien verstärkt haben.17 Ein weiteres wichtiges Anliegen, insbesondere in der medizinischen Genetik, ist die Standardisierung der Terminologie zur Beschreibung kraniofazialer Dysmorphismen oder Anomalien. In diesem Sinne besteht das Ziel darin, die Terminologie zu standardisieren und einen Konsens über Definitionen und Abweichungen von einem Normalitätsstandard herzustellen.15

Im medizinischen Bereich verwenden die meisten Studien eine Nomenklatur zur Beschreibung von Gesichtsmustern in Übereinstimmung mit der Anthropometrie.15,17 Der Begriff Brachyzephalie beispielsweise beschreibt Personen mit einem Cephalic Index von mehr als 81 % und einem in seiner anteroposterioren Dimension verkürzten Schädel. Dolichocephalie hingegen umfasst Anomalien mit einem Cephalic-Index von weniger als 71 % und einem verlängerten Schädelgewölbe.15

FACIALMORPHOLOGIE IN DER ORTHODONTOLOGIE

In der Kieferorthopädie unterscheidet sich die Beurteilung der Gesichtsmorphologie von anderen medizinischen Bereichen, insbesondere dadurch, dass das Gesichtsprofil oder die Seitenansicht und nicht die Vorderansicht des Gesichts als Referenz genommen wird. Daher wird die Breite des Gesichts in den meisten Klassifikationssystemen nicht berücksichtigt.14 Diese Tendenz ist angesichts der Bedeutung der radiologischen Kephalometrie in der modernen Kieferorthopädie verständlich, da Analysen auf der Grundlage von seitlichen kephalometrischen Röntgenaufnahmen weit verbreitet sind.7 Einige der zur Beschreibung des Gesichtsmusters verwendeten Begriffe sind: Dolichofazial, mesofazial oder brachyfazial;24 hyperdivergent, neutral oder hypodivergent;6 lang, mittel oder kurz;7 und skelettaler offener Biss oder skelettaler Tiefbiss.20 Es sei darauf hingewiesen, dass die Begriffe brachyfazial, dolichofazial und mesofazial, die von Kieferorthopäden häufig verwendet werden, in der kieferorthopädischen Literatur in einem Artikel von Ricketts aus dem Jahr 1960 eingeführt wurden.14,24 Einige Kieferorthopädie-Lehrbücher beschreiben das Gesicht mit Begriffen wie brachyzephal, dolichozephal und mesozephal und assoziieren bestimmte Arten der Gesichtsmorphologie mit bestimmten Zahnbogenformen. Diese Assoziation sollte vermieden werden, da ein direkter Zusammenhang zwischen Gesichtsform, Schädelform und Zahnbogenform nicht bei allen Individuen besteht (Abb. 3).25,26 Die Begriffe euryprosopisch, mesoprosopisch und leptoprosopisch tauchen in der europäischen kieferorthopädischen Literatur auf und stehen im Einklang mit anderen Bereichen, die sich ebenfalls mit der Gesichtsmorphologie befassen, wie Anthropologie, plastische Chirurgie und Genetik.14 Ein wichtiger Aspekt ist, dass in Studien, die sich mit kraniofazialen Dysmorphien befassen, die Begriffe Brachyzephalie und Dolichozephalie verwendet werden, um Deformationen des Schädelgewölbes zu beschreiben.15

Auswirkungen des Wachstums

Bei allen Überlegungen zur Bedeutung und Gültigkeit der verschiedenen Systeme zur Klassifizierung der Gesichtsmorphologie müssen Veränderungen berücksichtigt werden, die beim Wachstum des Gesichts auftreten.14 Ein besonders wichtiger Faktor ist die Bewertung des Einflusses der Kopfform auf die Gesichtsform, da die Schädelbasis als eine primär stabile Struktur angesehen wird, von der aus sich das Gesicht in Richtung nach unten und nach vorne entwickelt.8

Einigen Studien von Enlow et al,8,27,28 liegt die Annahme zugrunde, dass die Gesichtsmorphologie durch die Schädelbasis bestimmt werden kann, die als Form oder „Schablone“ dient. Diesen Studien zufolge haben Personen mit einer dolichocephalen Kopfform ein Gehirn, das in anteroposteriorer Richtung lang und in transversaler Richtung schmal ist, was zu einer längeren, flacheren Schädelbasis führt, d. h., der von der Schädelbasis gebildete Winkel ist breiter. Dies hat zur Folge, dass der gesamte Nasomaxillarkomplex eine tiefere, vorspringende Position einnimmt, was zu einer inferioren und posterioren Rotation des Unterkiefers führt. Somit würde ein dolichozephaler Kopf die Entwicklung einer überwiegend länglichen Gesichtsmorphologie begünstigen, mit einer Tendenz zu einem retrognathischen Unterkiefer und einer Klasse-II-Molarenbeziehung, die mit einem leptoprosopischen Gesichtstyp vereinbar ist. Die gleichen Überlegungen lassen sich auch auf Patienten mit einer brachyzephalen Kopfform anwenden. Ihre Gehirne wären breiter und runder, mit einer kürzeren, kantigeren Schädelbasis, was eine relative Retrusion des Nasomaxillarkomplexes und eine anteriore Rotation des Unterkiefers zur Folge hätte. Daher würden diese Individuen Merkmale aufweisen, die näher an einem euryprosopischen Gesichtsmuster liegen.8

Der Einfluss der Schädelmorphologie auf den Gesichtstyp ist noch immer nicht vollständig geklärt, und nur wenige Studien bewerten direkt die Auswirkungen dieser Variablen. Bhat und Enlow27 untersuchten die Beziehung zwischen Gesichtstypen und Kopfform bei Personen mit Klasse-I- und Klasse-II-Fehlstellungen, die nicht kieferorthopädisch behandelt worden waren. Sie stellten fest, dass der leptoprosopische Gesichtstyp und die Tendenz zur Entwicklung einer Klasse-II-Fehlstellung charakteristisch für meso- und dolichozephale Schädel sind, während die Neigung zur Entwicklung eines vorstehenden Unterkiefers mit brachyzephalen Schädeln zusammenhängt. Die Ergebnisse anderer Untersuchungen28,29 lassen ebenfalls auf eine positive Beziehung zwischen Schädelmorphologie und Gesichtsmorphologie schließen. Es besteht jedoch kein Konsens über diesen Zusammenhang, da Studien25,26 mit unterschiedlichen Methoden nicht zu denselben Schlussfolgerungen gelangt sind. In einer Studie zur Untersuchung der kraniofazialen Morphologie von bruxistischen und nicht-bruxistischen Personen fanden Menapace et al26 keinen Zusammenhang zwischen der Kopfform und der kraniofazialen Morphologie. In dieser Stichprobe wurde ein häufiger Zusammenhang zwischen der dolichozephalen Kopfform und dem euryprosopischen Gesichtstyp festgestellt.

Abschließende Überlegungen

Die zunehmende Präsenz der Kieferorthopädie im Rahmen der wissenschaftlichen Forschung macht es notwendig, eine Sprache zu verwenden, die mit anderen biologischen Bereichen übereinstimmt.

Die Vereinheitlichung der Terminologie ist unerlässlich, um die Kommunikation zwischen den Fachleuten zu erleichtern, Vergleiche zwischen verschiedenen Studien zu ermöglichen und zunehmend evidenzbasierte Ergebnisse zu erzielen.

Allerdings ist es eine Tatsache, dass in der Kieferorthopädie derzeit noch eine inhomogene Nomenklatur zur Beschreibung von Gesichtsmustern verwendet wird, die sich häufig von der in anderen medizinischen Bereichen verwendeten Terminologie unterscheidet. Dies ist zum großen Teil auf den starken Einfluss der Kephalometrie als Methode zur Untersuchung des kraniofazialen Wachstums zurückzuführen, insbesondere aufgrund von Studien, die die Rolle der Schädelmorphologie bei der Bestimmung der Gesichtsform betonen. Die Untersuchung des Einflusses der Schädelform auf die Gesichtsform kann einen Anhaltspunkt für die Validierung der in der Kieferorthopädie verwendeten Nomenklatur liefern. Wenn die Behauptung zutrifft, dass der Schädeltyp den Gesichtstyp bestimmt, dann wäre es nicht falsch, vom Schädelindex abgeleitete Begriffe wie „brachyfacial“, „mesofacial“ und „dolichofacial“ zur Beschreibung des Gesichts zu verwenden. Sollte es jedoch nicht möglich sein, diese Korrelation festzustellen, wäre die Verwendung dieser Nomenklatur nicht gerechtfertigt und würde auch die Kommunikation mit anderen medizinischen Fachbereichen behindern, so dass die Begriffe „euryprosopisch“, „mesoprosopisch“ und „leptoprosopisch“ in die kieferorthopädische Terminologie aufgenommen werden sollten. Diese Fragen weisen auf die Notwendigkeit weiterer Forschung zu diesem Thema hin.

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Korrespondenz:
Fernanda Catharino Menezes Franco
Av. Araújo Pinho, 62/ 7º andar
Faculdade de Odontologia da UFBA – Brazil
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Eingereicht: 29. Juli 2011
Überarbeitet und angenommen: December 20, 2011