Bildgebung der postoperativen Brust

Die genaue Interpretation von Bildern der postoperativen Brust hängt von der Verfügbarkeit qualitativ hochwertiger Bilder und der entsprechenden medizinischen und chirurgischen Brustanamnese ab. Viele Befunde können fälschlicherweise für Krebs gehalten werden. Hautverdickungen, architektonische Verzerrungen und andere Anzeichen für Malignität können sowohl bei bösartigen als auch bei gutartigen Erkrankungen auftreten. Frühere chirurgische Eingriffe an der Brust, Traumata und brusterhaltende Behandlungen (BCT) oder Lumpektomie können zu Vernarbungen und Verzerrungen führen, die in bildgebenden Untersuchungen sichtbar werden. Diese Befunde können fälschlicherweise als Verdacht auf eine bösartige Erkrankung interpretiert werden. Daher ist es wichtig, die zu erwartenden postoperativen bildgebenden Befunde zu kennen, um eine genaue Interpretation und Empfehlung zu gewährleisten.

(Siehe Bild unten.)

Das kraniokaudale Mammogramm vor der Biopsie zeigt eine 1 cm große Masse im medialen Aspekt der Brust (siehe Pfeil). Eine anschließende stereotaktische Biopsie wurde durchgeführt.

Die Pathophysiologie der postoperativen Veränderungen, wie sie auf Mammogrammen zu sehen sind, hängt mit der Art des chirurgischen Eingriffs und der seit dem Eingriff verstrichenen Zeit zusammen. Die vier häufigsten Eingriffe an der Brust sind die perkutane Biopsie, die exzisionale Brustbiopsie, die brusterhaltende Behandlung (BCT) und die Brustverkleinerung, -vergrößerung oder -rekonstruktion. Postoperative mammographische Befunde hängen auch mit der zeitlichen Abfolge des Eingriffs zusammen und können in 2 allgemeine Kategorien eingeteilt werden: akute Veränderungen und chronische Veränderungen.

(Siehe Bild unten.)

Kraniokaudales Mammogramm der Brust nach der Biopsie, das unmittelbar nach der stereotaktischen Biopsie einer Läsion aufgenommen wurde (dieselbe Patientin wie im Bild oben). Im Biopsiebett hat sich intermittierend eine Masse gebildet (siehe Pfeil); dieser Befund ist mit einem Hämatom vereinbar. Es wurde eine Markierungsklammer gesetzt.

Akute mammographische Veränderungen beziehen sich auf den unmittelbaren postoperativen Zeitraum, der sich über die ersten Wochen und Monate erstreckt. Zu den akuten Veränderungen gehören Hämatome, Serome und Ödeme. Chronische Veränderungen beziehen sich auf Befunde, die nach der akuten Periode festgestellt werden, in der Regel mehrere Monate bis Jahre nach der Operation. Dazu gehören Narbenbildung, Retraktion, Entwicklung von dystrophischen Verkalkungen, Gewebeasymmetrie (durch Gewebeentfernung), Fettnekrose und architektonische Verzerrungen.

(Siehe die Bilder unten.)

Mediolaterale Vergrößerungsansicht des Tumorbettes nach brusterhaltender Behandlung. Es sind einige grobe Verkalkungen zu erkennen, die auf eine Fettnekrose zurückzuführen sind. Im Bereich der Lumpektomie ist eine leichte architektonische Verzerrung zu erkennen (siehe Pfeil). Eine Narbenmarkierung wurde über der Inzisionsstelle angebracht.

Kraniokaudale Ansicht bei einer Patientin nach einer Mammareduktionsplastik. Man erkennt verstreute Parenchymverdichtungen, architektonische Verzerrungen und ausgedehnte Verkalkungen (aufgrund von Fettnekrosen) (siehe Pfeile).

Kraniokaudales Mammogramm mit mehreren Ölzysten. Man beachte die multiplen röntgendurchlässigen Massen mit glatten inneren Rändern und typischen eierschalenartigen Verkalkungen (siehe Pfeile). Häufig kann der Patientin eine Anamnese von früheren Traumata oder Operationen entlockt werden.

Mediolaterales schräges Mammogramm bei einer Patientin 3 Jahre nach einer Mastektomie und Rekonstruktion mit einem TRAM-Lappen (Transversus Rectus Abdominis). Die Patientin bemerkte die Entwicklung von tastbaren festen Massen im oberen äußeren Teil der rekonstruierten Brust (siehe Pfeile). Das Mammogramm zeigt das typische Erscheinungsbild eines TRAM-Lappens. Darüber hinaus haben sich ausgedehnte Makroverkalkungen entwickelt, die auf eine Fettnekrose zurückzuführen sind. Diese Verkalkungen korrespondierten mit der palpablen Masse.

Unter einer architektonischen Verzerrung versteht man die Störung der normal erscheinenden sichelförmigen Ebenen der Brust. Das Mammogramm kann ein Einziehen der Cooper-Bänder zeigen, so dass ein spikuläres Aussehen entsteht. Die architektonische Verzerrung kann der einzige mammografische Hinweis auf Krebs sein. Dieser Befund tritt jedoch auch nach einer Operation auf und kann durch die Überlagerung normaler Strukturen entstehen. Daher ist eine gründliche mammographische Untersuchung erforderlich, um alle Bereiche mit architektonischer Verzerrung zu beurteilen und den Befund mit der klinischen Anamnese zu korrelieren.

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Perkutane Brustbiopsie

Perkutane Brustbiopsien werden häufig bei Massen und Verkalkungen durchgeführt und umfassen die Feinnadelaspiration, die Kernnadelbiopsie und die Zystenaspiration. Bei diesen Verfahren wird eine Nadel in die verdächtige Läsion eingeführt, in der Regel unter sonografischer oder stereotaktischer Führung. Eine Gewebeprobe wird entnommen und vom Pathologen analysiert.

(Siehe Bild unten.)

Unmittelbare mediolaterale Ansicht nach einer stereotaktischen Biopsie bei Verkalkungen in der unteren Brust. Wenig mammographischer Beweis zeigt, dass eine Biopsie stattgefunden hat, außer der Platzierung eines Clips (siehe Pfeil).

Mammografische Befunde unmittelbar nach einer perkutanen Biopsie stehen in der Regel im Zusammenhang mit Blutungen und der in den Biopsiebereich injizierten Lokalanästhesie. Zu diesen Befunden gehören eine erhöhte Dichte in diesem Bereich, die Bildung einer Masse (Hämatom) und eine trabekuläre Verdickung aufgrund eines Ödems. Ein Clip kann absichtlich im Biopsiebereich belassen werden, um die entnommene Läsion zu dokumentieren. Bei den meisten Frauen heilt der Biopsiebereich mit wenig oder gar keinem Restbefund auf dem Mammogramm ab, abgesehen von reduzierten oder fehlenden Verkalkungen oder dem Vorhandensein eines Markierungsclips.

Exzisionelle Brustbiopsie

Die exzisionelle Brustbiopsie wird in der Regel vom Chirurgen durchgeführt und beinhaltet einen Hautschnitt und die Entfernung von Brustgewebe. Die Menge des entnommenen Brustgewebes und der Grad der Gewebeunterbrechung sind variabel und hängen von der Operationstechnik und der anschließenden Behandlung, wie z. B. Bestrahlung, ab (siehe die Bilder unten). Akute postoperative Veränderungen sind in der unmittelbaren postoperativen Periode (bis zu 1-2 Wochen) am auffälligsten und hängen mit Hämatomen, Ödemen und Gewebezerstörungen zusammen. Mammographiebilder können eine schlecht definierte Masse, einen Bereich mit erhöhter Dichte, eine Hautverdickung und/oder eine Verzerrung zeigen.

Kraniokaudales Mammogramm nach brusterhaltender Behandlung, Axilladissektion und Strahlentherapie. Man beachte die Haut und die trabekuläre Verdickung (siehe Pfeile).

Kraniokaudale Mammographie mit ausgedehnten Keloidnarben im medialen Aspekt der Brust. Man beachte die unregelmäßigen, makrolobulierten, umschriebenen Verdichtungen mit breiten Rändern, die von einem dünnen Luftsaum umgeben sind (siehe Pfeile). Die Keloide sind auf dem Mammogramm dem Brustgewebe überlagert und können Brustläsionen vortäuschen. Eine sorgfältige Dokumentation von Hautläsionen ist wichtig, damit Hautläsionen nicht mit Brustpathologien verwechselt werden.

Mit der Heilung reift die Operationsstelle allmählich aus. Es kann eine Fibrose auftreten, die zu Narbenbildung führt. Das Mammogramm kann eine spikulierte Masse, einen Bereich mit architektonischer Verzerrung oder die Entwicklung dystrophischer Verkalkungen zeigen. Einige Patientinnen heilen ohne oder mit nur geringem mammographischen Befund ab. In seltenen Fällen kann es zu einer ausgedehnten Narbenbildung kommen, die zu einem Keloid führt (siehe Abbildung unten). Eine sorgfältige Dokumentation im Anamnesebogen und das Anbringen von Narbenmarkern kann helfen, eine Fehlinterpretation dieser Läsionen zu vermeiden. Im Allgemeinen wird 6 Monate nach der Biopsie eine postoperative Basismammographie durchgeführt. Die Befunde auf diesem Mammogramm gelten als neuer Ausgangswert.

Kraniokaudales Mammogramm, das eine ausgedehnte Keloidvernarbung im medialen Aspekt der Brust zeigt. Man beachte die unregelmäßigen, makrolobulierten, umschriebenen Verdichtungen mit breiten Rändern, die von einem dünnen Luftsaum umgeben sind (siehe Pfeile). Die Keloide sind auf dem Mammogramm dem Brustgewebe überlagert und können Brustläsionen vortäuschen. Eine sorgfältige Dokumentation von Hautläsionen ist wichtig, damit Hautläsionen nicht mit Brustpathologien verwechselt werden.

Brusterhaltende Behandlung

BBCT beinhaltet die Entfernung des Brustkrebses mit einem umgebenden Rand aus nicht krebsartigem Gewebe. Einige Patientinnen unterziehen sich einer vollständigen Lymphknotendissektion, während bei anderen Patientinnen nur eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie durchgeführt wird. Die meisten Patientinnen unterziehen sich einer adjuvanten Strahlentherapie der Brust, um einen möglicherweise verbliebenen okkulten Krebs zu beseitigen.

Zu den zu erwartenden Veränderungen auf der Mammographie nach brusterhaltenden Operationen gehören Hautverdickungen oder Ödeme, Parenchymödeme, postoperative Flüssigkeitsansammlungen, Narbenbildung, Fettnekrosen und dystrophe Verkalkungen, die bis zu sechs Monate nach der Therapie stärker ausgeprägt sind. Ein Rezidiv kann in der Mammographie als Masse oder Mikroverkalkungen, erhöhte Hautverdickung, erhöhte Brustdichte, Narbenvergrößerung, axilläres Knotenrezidiv oder Paget-Krankheit beobachtet werden.

Akute mammographische Veränderungen, die nach BCT beobachtet werden, hängen in der Regel mit dem Ausmaß der Operation und der seit der Strahlentherapie verstrichenen Zeit zusammen. Mammographien, die während des akuten chirurgischen Zeitraums durchgeführt werden, zeigen in der Regel chirurgisch bedingte Befunde wie Haut- und/oder Trabekelödeme, Serome, architektonische Verzerrungen und im Tumorbett platzierte chirurgische Clips. Bei den Patientinnen können frühe postoperative Mammographien durchgeführt werden, um mögliche Restverkalkungen und Knoten oder Massen zu dokumentieren.

Die Interpretation früher Mammographiebefunde kann verwirrend sein, da Massen und architektonische Verzerrungen als Restkrebs fehlinterpretiert werden können. Daher ist es wichtig, die mammographischen Befunde mit dem chirurgischen Ansatz und dem Pathologiebericht zu korrelieren.

Zusätzliche Bildgebung wie Kompressions- und/oder Vergrößerungsaufnahmen und Ultraschall können nützlich sein. Ein Ultraschallbild, das eine feste Masse im Tumorbett zeigt, wäre besorgniserregend für einen Resttumor anstelle des erwarteten Befunds einer komplexen Flüssigkeitsansammlung, die auf ein Serom oder Hämatom hinweist (siehe Abbildung unten). Die Unterscheidung einer komplexen Flüssigkeitsansammlung von einer festen Masse ist sonographisch manchmal schwierig.

Mediolaterale Schrägaufnahme nach brusterhaltender Behandlung und axillärer Dissektion bei einer Patientin mit einem 2 cm großen invasiven duktalen Karzinom. Im Tumorbett im oberen Quadranten der Brust ist eine leichte architektonische Verzerrung zu erkennen (siehe Pfeil). Zur Unterstützung der Strahlentherapieplanung werden Klammern im Tumorbett platziert.

Die chronischen mammographischen Befunde nach BCT hängen mit dem Volumen des entfernten Gewebes und der Strahlentherapie zusammen. Architekturverzerrungen, eine spikulierte oder schlecht definierte Masse und ein verändertes Erscheinungsbild der Brust sind häufige Befunde nach einer Lumpektomie. Die mammographische Nachuntersuchung kann eine 6-monatige Reihe von mammographischen Untersuchungen umfassen, um die behandelte Brust zu beurteilen. In manchen Einrichtungen gelten jedoch andere Protokolle.

Mediolateral schräge, kraniokaudale und mediolaterale Mammographieaufnahmen werden häufig durch Vergrößerungs- und Kompressionsaufnahmen ergänzt. Im Allgemeinen sind die strahlenbedingten und postoperativen Veränderungen unmittelbar nach der Operation und Bestrahlung am stärksten ausgeprägt, wobei die stärksten strahlenbedingten Veränderungen nach 6-12 Monaten zu beobachten sind. Bei nachfolgenden Aufnahmen sollten sich die Bereiche der Verzerrung und des Gewebeödems zurückbilden oder stabil bleiben. Daher muss jede sich entwickelnde Dichte oder Masse oder Verkalkung als verdächtig für ein Krebsrezidiv angesehen und gründlich untersucht werden. Bei jedem verdächtigen oder unbestimmten Befund sollte eine Gewebeprobe entnommen werden.

Rezidive können bei der klinischen Untersuchung auftreten oder nur bei der Mammographie als verdächtige Mikroverkalkungen oder Massen entdeckt werden. Die Rate der Lokalrezidive nach einer Brustkrebsoperation liegt bei 1-2 % pro Jahr. Stabilität ist definiert als keine Intervallveränderung bei zwei aufeinanderfolgenden mammographischen Untersuchungen und wird im Allgemeinen 2-3 Jahre nach Abschluss der Strahlentherapie beobachtet. Jede retrograde Veränderung der bildgebenden Befunde wie eine neue Masse, Mikroverkalkungen, architektonische Verzerrungen oder ein Bereich mit erhöhter Dichte an der Narbenstelle, nachdem Stabilität festgestellt wurde, sollte den Verdacht auf ein Tumorrezidiv wecken.

(Siehe die Bilder unten.)

Kraniokaudales Mammogramm 2 Jahre nach Lumpektomie, Axilladissektion und Chemotherapie. Man beachte die periareoläre Hautverdickung und -retraktion sowie die Narbenbildung, die sich von der Brustwarze bis zur Brustwand erstreckt, als Folge der Operation (siehe Dreiecke). Im Operationsgebiet haben sich grobe makrolobuläre Verkalkungen gebildet (siehe Pfeil).

Kraniokaudales Mammogramm der Patientin in Bild 11, die sich 6 Jahre später mit einer tastbaren Masse direkt hinter der Brustwarze im Bereich des früheren Tumors vorstellte. Die Menge der dystrophischen Verkalkungen und Vernarbungen (siehe Dreiecke) im Tumorbett hat in einem Intervall zugenommen. Die tastbare Masse entsprach der großen Verkalkung (siehe Pfeil). Die Feinnadelaspiration zeigte eine Fettnekrose.

Die Entwicklung von Verkalkungen nach BCT ist problematisch, da ein Drittel bis die Hälfte der bestrahlten Brüste Verkalkungen entwickeln. Die meisten Verkalkungen sind auf Fettnekrosen zurückzuführen, die durch die Operation und/oder die Bestrahlung entstanden sind. Es können auch Nahtverkalkungen auftreten, insbesondere wenn Katgut-Nähte verwendet wurden; diese Art von Nähten wird jedoch nicht mehr verwendet. Eine Biopsie kann angezeigt sein, wenn die Verkalkungen verdächtig oder unbestimmt erscheinen.

Brustverkleinerung, -vergrößerung oder -rekonstruktion

Mammographische Erscheinungsbilder von postoperativen Veränderungen nach Brustverkleinerung, Brustrekonstruktion und Brustvergrößerung sind häufig anzutreffen. Bei der Brustverkleinerung werden verschiedene Operationstechniken angewandt. Eine der gebräuchlichsten ist die Schlüsselloch-Inzisionstechnik. Bei diesem Verfahren wird ein Schnitt um den Brustwarzenhof herum gesetzt und vertikal in der 6-Uhr-Position bis zur unteren Brustumschlagfalte verlängert. Zu den typischen mammographischen Befunden gehören Veränderungen der parenchymatösen Architektur, eine Verschiebung der Brustwarze nach kranial, fleckige Verdichtungen aufgrund von Gewebeentfernung und Narbenbildung sowie die Entwicklung von Fettnekrosen. Ungefähr 6 Monate nach der Operation sollte eine neue Basis-Mammographie durchgeführt werden. Alle neuen Befunde aus der Basisuntersuchung, wie z. B. eine sich entwickelnde Dichte, Masse oder Verkalkungen, erfordern eine gründliche Beurteilung, einschließlich einer möglichen Gewebeentnahme.

Die Rekonstruktion der Brust kann nach einer Mastektomie durch eine Rekonstruktion mit autogenem Gewebetransfer und/oder Implantaten erfolgen. Der häufigste Ort für den autogenen Gewebetransfer ist der Panniculus oder ein freier myokutaner Lappen. Am häufigsten wird das Spendergewebe aus einem Lappen entnommen, der aus dem Latissimus-dorsi-Muskel oder dem transversalen Rectus-abdominis-Muskel (TRAM-Lappen) gewonnen wird.

Zur Beurteilung eines klinisch verdächtigen Befundes, wie z. B. einer tastbaren Masse, kann eine mammographische Darstellung der rekonstruierten Brust angefordert werden. Die Standard-Mammographie wird mit zusätzlichen Aufnahmen (Kompression, Vergrößerung, tangential) und bei Bedarf mit Ultraschall durchgeführt. Im Allgemeinen stehen die meisten mammographischen und klinischen Befunde im Zusammenhang mit der Entwicklung dystrophischer Veränderungen im Spendergewebe, wie z. B. Ölzysten und Fettnekrosen. Dystrophische Veränderungen können in der Regel auf dem Mammogramm leicht als gutartig erkannt werden. Fettnekrosen, dystrophische Mikroverkalkungen und Vernarbungen können jedoch auch Krebs vortäuschen, so dass eine Biopsie erforderlich ist.

(Siehe die Bilder unten.)

Die mediolaterale schräge Mammographie der Brust zeigt ein subpektorales (hinter dem Muskel) Silikonimplantat. Außerhalb des Implantats befindet sich freies Silikon im Weichteilgewebe der oberen Brust, was auf eine Ruptur des Implantats hindeutet (siehe Pfeile).

Mediolaterale Schrägaufnahme eines TRAM-Lappens (Transversus Rectus Abdominis), der anstelle eines Implantats zur Volumenvergrößerung der Brust verwendet wurde. Das native Brustgewebe ist vor dem TRAM-Lappen zu sehen und erzeugt diese ungewöhnliche Architektur.

Die nach einer Brustvergrößerung festgestellten postoperativen mammographischen Beobachtungen hängen mit der technischen Platzierung des Implantats und der Art des Implantats zusammen. Empfohlen werden Standard- und Implantatverschiebungsaufnahmen. Die Beurteilung der Implantate umfasst die Lage (subglandulär oder subkorporal), den Typ (Silikon, Kochsalzlösung, gemischt), die Kontur (Beurteilung auf mögliche Risse oder Schwächung) und die Beurteilung auf mögliche Komplikationen (Risse, Kapselbildung). Die Beurteilung des natürlichen Brustgewebes kann durch das Implantat verdeckt werden, wodurch die Erkennung von Brustkrebs erschwert wird. In seltenen Fällen kann das Brustgewebe durch die Verwendung von nativem Gewebe aus dem Muskel oder Stielansatz vergrößert werden. Dies führt zu einem ungewöhnlichen mammographischen Erscheinungsbild.

In einer retrospektiven Untersuchung von 64 Patientinnen, die sich einer partiellen Mastektomie mit sofortiger onkoplastischer Reduktionsmammoplastik-Rekonstruktion unterzogen, gab es trotz der erheblichen Gewebeumlagerung in den ersten zwei Jahren nach dem Eingriff nur geringe Raten abnormaler postoperativer Mammographien und anschließender Biopsien.

Bevorzugte Untersuchung

Die Abklärung postoperativer Brustveränderungen umfasst eine gründliche mammographische Beurteilung und Korrelation mit der klinischen Anamnese und den pathologischen Befunden. Narbenmarker sind hilfreich, um den chirurgischen Zugang zu dokumentieren. Zusätzliche mammographische Projektionen (Tangential-, Kompressions- und/oder Vergrößerungsansichten), der Vergleich mit früheren Mammographien, die klinische Brustuntersuchung und die Ultraschalluntersuchung sind bei der Nachuntersuchung hilfreich. Bei verdächtigen oder unbestimmten Befunden wird eine Gewebeentnahme empfohlen. Die MRT der Brust kann auch bei der Beurteilung von postoperativen Veränderungen hilfreich sein.

Die Entwicklung von pleomorphen Mikroverkalkungen, insbesondere in einem verzweigten Muster, gilt als hochgradig suggestiv für ein neues oder rezidivierendes Karzinom. Eine Biopsie sollte umgehend durchgeführt werden. Die Entwicklung von Ölzysten oder Fettnekrosen ist häufig, und eine routinemäßige Nachuntersuchung kann durchgeführt werden. Architektonische Verzerrungen sind ein häufiger mammographischer Befund nach brusterhaltenden Operationen und sollten nach einer angemessenen Untersuchung (mit Vergrößerungs- und/oder Kompressionsaufnahmen) genau überwacht werden. Jeder sich entwickelnde oder verändernde Bereich einer architektonischen Verzerrung sollte als besorgniserregend angesehen werden. Haut- und Trabekelverdickungen werden häufig nach einer Strahlentherapie beobachtet.

Mammographische und ultraschallographische Befunde von malignen und benignen Läsionen überschneiden sich. Jede neue oder sich verändernde Masse, sich entwickelnde Verkalkungen und sich entwickelnde Bereiche mit architektonischer Verzerrung oder Dichte müssen gründlich untersucht werden. Bei unbestimmten oder verdächtigen Befunden sollte eine Biopsie erwogen werden.

Narbenmarker sind hilfreich, um den chirurgischen Zugang zu dokumentieren. Zusätzliche mammographische Projektionen (Tangential-, Kompressions- und/oder Vergrößerungsansichten), der Vergleich mit früheren Mammographien, die klinische Brustuntersuchung und die Ultraschalluntersuchung sind bei der Abklärung hilfreich. Bei verdächtigen oder unbestimmten Befunden wird eine Gewebeentnahme empfohlen. Die Szintimammographie wird am besten in klinischen Fällen eingesetzt, in denen Mammographie und Ultraschall nicht eindeutig sind.

Bei der digitalen Brusttomosynthese (DBT) wird das Brustgewebe in mehreren Schnitten (unter verschiedenen Winkeln) abgebildet und nicht wie bei der konventionellen Mammographie in einem zweidimensionalen Bild. DBT hilft bei der Triangulation einer Läsion und kann den Bedarf an zusätzlichen Ansichten verringern.