Behandlungsstrategie für ältere Patienten mit isolierter Fraktur des Trochanter major

Patienten mit einer isolierten Fraktur des GT können eine breitere Fraktur aufweisen, die sich bis in den intertrochantären Bereich erstreckt, als dies auf Standardröntgenbildern zu erkennen ist. Wir empfehlen, dass alle Patienten mit einer isolierten GT-Fraktur auf den normalen Röntgenbildern einer MRT-Untersuchung unterzogen werden sollten. Und die Patienten, die eine intertrochantäre Ausdehnung aufweisen, müssen operiert werden.

Das Muster der isolierten Frakturen der GT unterscheidet sich je nach Alter. In der Notaufnahme werden Hüftfrakturen anhand der Anamnese, der Patientenbeurteilung und der radiologischen Untersuchung mit Röntgenbildern diagnostiziert. Wenn es sich um eine isolierte GT-Fraktur des Oberschenkels handelt, können die Schmerzen minimal sein oder ganz fehlen. Wenn der Patient jedoch starke Symptome hat, können zusätzliche radiologische Untersuchungen erforderlich sein. Okkulte ITFs erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Frakturverschiebung, wodurch der Anteil der chirurgischen Behandlungen steigt und die Aktivität des Patienten erheblich eingeschränkt wird. Wird die Fraktur bei der Röntgenuntersuchung nicht diagnostiziert, kann dies zu einer Verschiebung einer zuvor nicht diagnostizierten Fraktur führen; daher kann diese Situation einen komplizierten chirurgischen Eingriff, einen längeren Krankenhausaufenthalt und eine verzögerte Gehfähigkeit erfordern.9

Einige Studien untersuchten, ob die Frakturlinienausbreitung an einen oder beide intertrochantären Kortexe anstieß oder darüber hinausging. Sie berichteten, dass verschobene oder nicht verschobene Frakturen keinen Einfluss auf die Entscheidung zur Durchführung einer Operation hatten.10-12

Wenn die Ausdehnung von GT-Frakturen in den Schenkelhals nicht diagnostiziert wird, kann dies zu einer Verschiebung einer zuvor nicht verschobenen Fraktur führen, was eine kompliziertere Operation, eine verzögerte Rehabilitation und einen längeren Krankenhausaufenthalt zur Folge hat.13

Insbesondere die Spitze des GT ist nicht widerstandsfähig gegenüber den Kräften, denen sie entgegenwirkt.14-16 Obwohl die primären Muskeln als Abduktoren und Abduzierer für die Verschiebung dieser Region bekannt sind, sind auch externe oder laterale Rotatoren sehr effektiv.17,18 Darüber hinaus basieren die erwarteten Verschiebungsmuster auf der Lage der Muskeln an der Knochenstruktur.15 Einige Autoren berichteten, dass von den Außenrotatormuskeln der Gluteus minimus den anterosuperioren Teil des Trochanters und der Gluteus maximus den posteroinferioren Teil des Trochanters avulgiert.17 Darüber hinaus berichteten einige Autoren, dass der Gluteus medius allein oder in Kombination mit anderen Gesäßmuskeln den gesamten Trochanter avulsiert.15,16 Da der Gluteus medius direkt auf der im intertrochantären Bereich gebildeten Frakturlinie steht, wird angenommen, dass er einer Verschiebung entgegenwirkt und nicht durch Kontraktion zur Verschiebung der Frakturfragmente beiträgt. Die bisher berichteten Theorien decken sich jedoch nicht durchgängig mit Routineröntgenbildern. Denn verschobene Fragmente sind in allen Altersgruppen in ähnlicher Weise nach oben, nach hinten und nach innen verschoben.12

Ecchymose kann bei Patienten nicht beobachtet werden. Bei radiologischem Verdacht, aber fehlender Beinlängendifferenz bei der Untersuchung, können GT-Frakturen als Coccytis- oder pertrochantäre Bursitis falsch interpretiert werden. Darüber hinaus wirkt sich das Ausbleiben der erwarteten akuten körperlichen Befunde in Verbindung mit der Unterschätzung des auf Röntgenbildern festgestellten Frakturgrades erheblich auf das Behandlungsprotokoll der Patienten aus und schränkt die Mobilisierung ein.12,19

In einer früheren Studie wurde berichtet, dass die ITF nur im MRT präzise diagnostiziert wurde und dass nur 50 % der Frakturen, die die Mittellinie in der koronalen Ebene überquerten, operiert wurden.9 Da MRT-Befunde in der Diagnosephase sehr wichtig sind, können sie die Protokolle und Behandlungskosten bei der Behandlung dieser Frakturtypen verändern. Darüber hinaus können sie verzögerte Behandlungen reduzieren, da sie eine sehr wichtige Rolle bei der Behandlung von nicht diagnostizierten Frakturen in der älteren Bevölkerung spielen. Die MRT ist eine Lösung für die Frage nach der Sicherheit der Behandlung, da einfache Röntgenbilder die geografische Ausdehnung der Läsion bei femoralen GT-Frakturen nicht zeigen können.9,12 Die MRT-Untersuchung ist teurer als einfache Röntgenbilder. Sie ermöglicht jedoch eine schnelle und anatomisch genaue Diagnose von okkulten Hüftfrakturen, die normalerweise auf normalen Röntgenbildern entdeckt werden.20 Studien konzentrierten sich auf die Bedeutung der MRT bei der Diagnose von Hüftfrakturen, die noch nicht diagnostiziert wurden.21,22 In einer Studie wurde berichtet, dass die okkulte ITF nur mit der MRT bestätigt werden kann und andere radiologische Methoden in dieser Hinsicht versagt haben.9

Klinische Anamnese, körperliche Untersuchung und röntgenologische Beurteilung sind ein klassischer Ansatz bei der Diagnose von proximalen Femurfrakturen. Starke Hüftschmerzen, die bei der Patientenbeurteilung festgestellt werden, führen bei Patienten mit isolierten GT-Frakturen zu zusätzlichen Untersuchungen wie CT oder MRT. Die MRT ist eine sehr empfindliche radiologische Untersuchung zur Diagnose des Knochenmarködems. Wir sind jedoch der Ansicht, dass sich einige Patienten mit isolierten GT-Frakturen unnötigen radiologischen Untersuchungen unterziehen, was die Strahlenbelastung und die Kosten angeht. In einigen Studien wurde berichtet, dass alle Patienten, bei denen eine isolierte GT-Fraktur diagnostiziert wurde, unabhängig vom Frakturmuster chirurgisch behandelt werden sollten.23 Sie stellten fest, dass bei nicht diagnostizierten GT-Frakturen die Bewegung des Hüftgelenks und die Gewichtsbelastung dazu führen, dass sich die Frakturen in den intertrochantären Bereich ausdehnen. Sie berichteten, dass mit dem Verlust des Frakturhämatoms, typischerweise nach einer Frakturverschiebung, diese Patientengruppe schwierigeren chirurgischen Eingriffen unterworfen war und sogar mit einer Hemiarthroplastik behandelt werden konnte.

Andererseits legen einige Studien nahe, dass eine chirurgische Behandlung notwendig ist, wenn eine Mittellinie zwischen großem und kleinem Trochanter gezogen wird, wenn die Frakturlinie diese Mittellinie auf der koronalen T1-MRT-Ebene kreuzt.9,11 In einer Studie erstreckt sich die im MRT nachgewiesene Frakturlinie über mehr als die Hälfte der Längsachse; bei diesen Patienten ist aufgrund der erhöhten Belastung der inneren Schichten der Knochenrinde ein chirurgischer Eingriff erforderlich, da bei dieser Fraktur ein hohes Risiko einer Verschiebung besteht.24 In einer Studie wurde berichtet, wie wichtig eine frühzeitige chirurgische Behandlung und Gehfähigkeit aufgrund des Risikos einer Verschiebung bei einer okkulten ITF ist.12 In einer Studie wurde berichtet, dass bei einem Patienten, der sich nach einer Verschiebung der verschobenen ITF einer chirurgischen Intervention unterzog, wegen eines Herzschrittmachers keine MRT durchgeführt wurde.25

Chung et al.7 berichteten, dass Patienten, die konservativ überwacht wurden, mit einer verschobenen ITF am 9. In der Literatur gibt es jedoch keinen Konsens über die Behandlung von isolierten GT-Frakturen. Denn diese Frakturen treten sehr selten auf, und in der Literatur gibt es noch keine ausreichenden Studien zur Auswahl der Behandlung. Fast alle Hüftfrakturen, die in der Notaufnahme vorgestellt werden, werden durch Routineröntgenaufnahmen diagnostiziert.26 Eine nicht diagnostizierte okkulte ITF-Fraktur kann jedoch das Risiko einer Verlagerung, eines längeren Krankenhausaufenthalts und einer verzögerten Gehfähigkeit mit sich bringen.27,28 Daher kann die Notwendigkeit einer chirurgischen Behandlung auch bei einer GT-Fraktur auftreten, die auf dem normalen Röntgenbild einfach erscheint.29

In unserer Studie haben wir jedoch gezeigt, dass diese Frakturen eine größere Fraktur haben können, die sich bis in den intertrochantären Bereich erstreckt und die mit normalen einfachen Röntgenbildern nicht diagnostiziert werden kann. Die Entscheidung, diese Frakturen nicht chirurgisch zu versorgen, sollte sorgfältig abgewogen werden, da eine Trochanterfraktur bei früher Gewichtsbelastung und Bewegung des Hüftgelenks zu einer vollständig verschobenen Fraktur führen kann. Kürzlich wurde über eine einfache Verschiebung der GT-Fraktur und eine verschobene ITF nach der anfänglichen Diagnose einer verzögerten Operation berichtet.8

Alle Patienten in unserer Studie wurden chirurgisch mit DHS-Anwendung behandelt. Der proximale Femurnagel (PFN), der in den letzten Jahren immer häufiger bei der Operation von ITFs eingesetzt wird, wurde nicht bevorzugt. Obwohl in Publikationen zur okkulten ITF PFN eingesetzt werden, wurde festgestellt, dass distale Verriegelungsschrauben als Standardbehandlung verwendet wurden.21,22 Bei stabilen ITFs haben sich DHS und PFN als einander nicht überlegen erwiesen.30 In unserer Studie wurde DHS bevorzugt, weil die Kompression bei DHS ausgeprägter war als bei PFN und es sich um ein kostengünstigeres Implantat für die Behandlung handelte.

In unserer Studie wurden bei keinem der 31 Patienten, die mit der Diagnose einer okkulten ITF operiert wurden, postoperative Komplikationen beobachtet. Die Patienten wurden chirurgisch behandelt, und die Gehfähigkeit wurde durch frühzeitiges oder vollständiges Wiegen erreicht. Wir sind der Ansicht, dass die MRT bei der Diagnose dieser Frakturtypen sehr wichtig ist und dass eine frühzeitige Gehfähigkeit mit chirurgischer Behandlung mögliche Komplikationen im Zusammenhang mit der nicht-chirurgischen Behandlung verhindern kann. Gleichzeitig sind wir der Meinung, dass die Nichtdiagnose dieser Frakturtypen zu einer Verschiebung eines Bruchs führen kann, der zuvor nicht verschoben wurde, was eine komplexere Operation, eine verzögerte Rehabilitation und einen längeren Krankenhausaufenthalt zur Folge hat. Außerdem war keine Bluttransfusion erforderlich. Diese Studie ergab, dass die Dauer der Operation kürzer war und die Patienten früher rehabilitiert werden konnten, wenn sie sich einer Operation unterzogen. In dieser Studie wurde festgestellt, dass die Operationsdauer kurz war und dass die Patienten bereits am ersten postoperativen Tag voll belastet werden konnten, insbesondere ältere Patienten. Dennoch wäre bei Patienten mit GT-Frakturen, die älter als 65 Jahre sind, eine direkte Operation ohne frühzeitige MRT und eine frühe Mobilisierung nach der Operation ein geeigneter Ansatz.

Die Einschränkungen unserer Studie sind die begrenzte Patientenzahl, das Fehlen einer Kontrollgruppe, die nicht operativ behandelt wurde, und das retrospektive Design. Aufgrund des schwer zu diagnostizierenden oder überspringbaren Frakturmusters und der Tatsache, dass Patienten, denen eine nicht-chirurgische Behandlung empfohlen wurde, aus der Nachbeobachtung herausfielen, konnten die gewünschten Werte bei der Anzahl der Patienten und in der Kontrollgruppe nicht erreicht werden. Wir glauben, dass unsere Zahlen der okkulten Frakturen trotz der schwierigen Diagnose dieser Frakturen gut genug sind.