Behandlung von Darmstörungen

Ausgabe: 10. Mai 2008

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Die Behandlung von Symptomen im Zusammenhang mit Darmfunktionsstörungen bleibt eine Herausforderung für Ärzte, die Patienten mit dieser Erkrankung behandeln. Der Verlust der Darmfunktion aufgrund einer Beteiligung des Mesenteriums, des Omentums oder des Darms wird häufig bei Krebserkrankungen des Magens, der Bauchspeicheldrüse, des Dickdarms, des Blinddarms, des Eierstocks und des lobulären Karzinoms der Brust beobachtet.

Die Ätiologie kann eine mechanische Obstruktion sein, ist aber häufig auf den Verlust der peristaltischen Aktivität (Ileus) aufgrund der Implantation des Tumors auf der serösen Oberfläche des Darms oder innerhalb des neuralen Netzwerks des Mesenteriums zurückzuführen. Die beiden letztgenannten Ätiologien können zu einem offenen, aber nicht aktiven Darm führen, wodurch ein Bereich mit schlechtem Stuhlgang entsteht.

Obwohl das funktionelle Problem in der Regel nicht chirurgisch behoben werden kann, bleibt der Patient mit Symptomen wie Übelkeit und Erbrechen belastet, wenn sich die gestörten Bereiche im oberen Jejunum oder im Magen befinden, oder er hat ein ständiges Völlegefühl mit eingeschränktem Stuhlgang, wenn sich die Stelle im unteren Bereich befindet. Es kann tatsächlich tagelang wenig Stuhlgang geben, gefolgt von mehreren Stuhlgängen.

Schmerzen, die konstant sein können, oder Krämpfe können vorhanden sein. In vielen Fällen gibt es eine Mischung aus mechanischer Verstopfung und Bereichen mit verlangsamter Darmmotilität; die Patienten können eine Verschlimmerung der Schmerzen bei Bewegung, wie z. B. beim Reiten in der Akar, beschreiben; dieses Muster deutet auf eine Peritonealkarzinose hin.

Obwohl diese Symptome am Ende des Lebens auftreten können, können sie auch schon viel früher im Krankheitsverlauf beginnen, und der Betroffene kann noch gehfähig und ansonsten relativ funktionsfähig sein. Daher kann es notwendig sein, den Behandlungsplan mit dem Fortschreiten der Krankheit zu ändern.

Im Allgemeinen wirkt sich eine Behandlung mit Chemotherapie oder Hormontherapie – im Falle von Brustkrebs – nicht auf diese Symptome oder die Krankheitslast aus, ebenso wenig wie eine aktive Therapie bei Präsentationen mit Leber- oder Lungenbeteiligung. Probleme mit der Medikamentenabgabe oder der Absorption zum Beispiel können einen möglichen Nutzen schmälern.

Die Maßnahmen zur Behandlung der Symptome von Darmfunktionsstörungen sind sowohl mechanischer als auch pharmakologischer Natur. Durch den Einsatz von Stents kann eine Operation vermieden werden, und bei ausgewählten Personen können sich die Symptome deutlich verbessern, wenn die zugrunde liegende Ursache eher mechanischer Natur ist. Allerdings sind nicht alle Verstopfungen mit Stents behandelbar, insbesondere im Dünndarm. Bei vielen Patienten ist eine Dekompression des Magens durch eine Sonde und eine Absaugung weiterhin erforderlich. Obwohl dies psychologisch belastend ist, überwiegt der Nutzen, der sich aus der Befreiung von ständiger Übelkeit oder Erbrechen und der Verringerung des Völlegefühls und des Unbehagens ergibt, oft den Ärger über den Einsatz solcher Geräte. Mit den derzeit verfügbaren Techniken kann eine Sonde in der Regel perkutan in den Magen gelegt werden, so dass eine nasogastrale Langzeitsonde vermieden werden kann, die ebenfalls Symptome verursacht.

Medikamente mit negativen Auswirkungen auf die Peristaltik sollten abgesetzt oder in der Dosis reduziert werden. Stoffwechselentgleisungen sollten nach Möglichkeit korrigiert werden. Patienten, die sich in einem früheren Stadium der Erkrankung befinden, können von der Verwendung von Octreotid profitieren, um die obligatorische tägliche Magenentleerung zu reduzieren. In einigen Fällen konnten wir mit diesem Mittel eine Entlüftungssonde vermeiden. Die zu verwendende Dosis ist oft niedriger als bei neurosekretorischen Tumoren, z. B. 100 mg bis 150 mg zweimal täglich. Der verbleibende Wirkstoff, der in den Vereinigten Staaten bereits im Handel erhältlich ist, ist Metoclopramid. Dieses Mittel wirkt eher proximal und kann bei einer Dünndarmdysfunktion Krämpfe verursachen, insbesondere wenn eine mechanische Verstopfung vorliegt.

Bei einer Beteiligung des unteren Darms kann ein aggressiver Einsatz von Abführmitteln, die osmotisch oder leicht stimulierend wirken, zusammen mit Stuhlweichmachern die Darmfunktion für eine gewisse Zeit aufrechterhalten, so dass der Patient anderweitig aktiv sein kann.

Andere Medikamentenklassen, die in der palliativmedizinischen Literatur vorgeschlagen wurden, sind Steroide und Antiemetika.

Die Schmerzbehandlung erfordert ein empfindliches Gleichgewicht zwischen dem Erreichen einer idealen Schmerzlinderung und einer weiteren Verschlechterung der verbleibenden Darmfunktion. Obwohl dieses Problem mit zunehmender Verschlechterung des Zustands an Bedeutung verliert, sollten zu Beginn des Krankheitsverlaufs Nicht-Opioide in Erwägung gezogen und vielleicht stärker eingesetzt werden, als dies normalerweise der Fall wäre. Der Patient muss sich dieser Problematik bewusst sein, damit er versteht und bereit ist, gewisse Schmerzen zu tolerieren; oder er sollte nicht-medizinische Maßnahmen wie Positionswechsel, Massage oder Wärme anwenden, bevor er zusätzliche Narkotika einnimmt, die die Symptome möglicherweise verschlimmern und nicht lindern. Spät im Krankheitsverlauf können parenterale Narkotika aufgrund von Resorptionsproblemen erforderlich sein.

Ernährungsmaßnahmen müssen mit der Notwendigkeit, das Gewicht zu halten, in Einklang gebracht werden und erfordern unter Umständen ein hohes Maß an Empirie, um ein korrektes Gleichgewicht zwischen Kalorien, Eiweiß und Masse zu erreichen. Am Lebensende verlängert die Verwendung von Sondennahrung oder parenteraler Hyperalimentation das Leben nachweislich nicht und kann bei schweren Darmstörungen die Symptome verschlimmern.

Schließlich werden viele, wenn nicht sogar die meisten Patienten ihre Darmfunktion im Endstadium verlieren, aber eine sorgfältige Behandlung der Symptome in einem frühen Stadium kann es dem Patienten ermöglichen, seine Darmfunktion für einige Zeit zu erhalten, was sich positiv auf die Lebensqualität auswirkt.

Stephen A. Bernard, MD, ist Professor für Medizin an der University of North Carolina, Chapel Hill.