Bauchwandabszess bei akuter perforierter Sigmadivertikulitis: Ein Fallbericht mit MDCT- und US-Befunden

Abstract

Die Perforation der entzündeten Divertikel ist eine häufige Komplikation der Divertikulitis. Sie führt meist zur Bildung eines lokalen Abszesses. In einigen seltenen Fällen kann sich der Entzündungsprozess auf extra-abdominale Stellen wie die vordere oder hintere Bauchwand oder den Oberschenkel ausbreiten und dort einen Abszess bilden. Wir stellen den Fall eines 73-jährigen Mannes vor, der seit 20 Tagen über Schmerzen im linken unteren Quadranten des Abdomens und eine sichtbare Masse an dieser Stelle klagte. Ultraschall und Computertomographie ergaben, dass es sich bei dieser Masse um einen Abszess der Bauchdecke handelte, der durch die Ausbreitung einer rupturierten Sigmadivertikulitis durch Kontinuität des Gewebes durch die linke untere Bauchdecke entstanden war. Es wurde eine lokale Drainage des Abszesses durchgeführt, und der Patient konnte nach Abklingen der Symptome und einem ereignislosen Verlauf entlassen werden. Wir erörtern auch die Ursachen von Bauchwandabszessen sowie die möglichen Wege, über die sich ein intraabdominaler Abszess außerhalb der Bauchhöhle ausbreiten kann.

1. Einleitung

Divertikelkrankheiten haben eine Prävalenz von schätzungsweise 20 bis 60 % und eine Inzidenz, die mit dem Alter zunimmt und bei Personen unter 40 Jahren eher selten ist. Die Divertikulitis ist die häufigste Komplikation der Divertikelkrankheit und führt in 60 % aller Fälle zu einer Perforation des Dickdarms oder zu einem funktionellen Darmverschluss. Die Perforation des Dickdarms kann in der Regel eine diffuse phlegmonöse Infiltration, einen lokalen Abszess oder eine kolovesikale Fistel bilden. In einigen seltenen Fällen kann eine extraabdominale Ausbreitung des Entzündungsprozesses und eine Abszessbildung in der Bauchwand beobachtet werden.

Wir stellen den Fall eines Patienten mit einem Bauchwandabszess vor, der durch die Perforation entzündeter Divertikel des Colon sigmoideum verursacht wurde, zusammen mit einigen anderen Fällen einer extraabdominellen Ausbreitung der Divertikulitis aus der Literatur.

2. Fallvorstellung

Ein 73-jähriger Mann stellte sich in der Notaufnahme vor und klagte seit 20 Tagen über Schmerzen im linken unteren Quadranten des Abdomens. Er verneinte jegliche Veränderung der Darmgewohnheiten oder Übelkeit.

Bei der Untersuchung des Abdomens zeigte sich ein glattes Abdomen mit Schmerzempfindlichkeit und einer klinisch sichtbaren und tastbaren Masse im linken unteren Quadranten. Die Auskultation des Abdomens ergab normale Darmgeräusche. In der Anamnese wies der Patient Diabetes, Bluthochdruck und eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung auf und hatte sich einer Prostataoperation und einer koronaren Bypassoperation unterzogen. Die Laboruntersuchungen zeigten eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen (14.080/μL) mit Neutrophilie (77,7 %). Alle anderen hämatologischen und biochemischen Indizes lagen im Normalbereich.

Die konventionelle Röntgenaufnahme des Brustkorbs ergab eine kleine Hiatushernie, während die Röntgenaufnahme des Abdomens normal war (nicht dargestellt).

Die ersten Überlegungen zur Differentialdiagnose dieser abdominalen Masse schlossen ein Hämatom, einen Abszess der Bauchwand oder eine Art von Hernie ein. Der Patient wurde in die Radiologie überwiesen, um eine Ultraschalluntersuchung der Bauchhöhle und der Masse durchzuführen. Die inneren Organe waren alle unauffällig. Die Ultraschalluntersuchung des linken unteren Quadranten der Bauchdecke zeigte eine relativ gut abgegrenzte, ovale Masse mit gemischter Echogenität (relativ mehr hyperechogen), die 6,5 × 2,12 cm groß war (Abbildung 1). Der Patient wurde in die chirurgische Abteilung eingeliefert.

Abbildung 1

Die transabdominale Ultraschalluntersuchung der Bauchdecke in der longitudinalen Ebene mit einer linearen Sonde im Trapezformat zeigte eine ovale, raumfordernde Läsion mit gemischter Echogenität und glatten Rändern, die sich in der Bauchdecke des linken unteren Quadranten des Abdomens befindet. Die echogenen Herde innerhalb der Masse stellten möglicherweise Trümmer dar.

Am nächsten Tag der Aufnahme wurde eine kontrastverstärkte abdominale Multidetektor-Computertomographie (MDCT) durchgeführt, die einen bilokulären Abszess in der unteren linken seitlichen Bauchwand zeigte. Das MDCT zeigte auch eine Entzündung und Perforation mehrerer Sigmadivertikel mit Wandverdickung des Sigmas, lokalisierte kleine extraluminale Luftansammlungen und Fettstränge im Bereich des Sigmas. Dieser entzündliche Prozess befand sich in der Nähe des Bauchwandabszesses und stand mit diesem durch eine Gewebekontinuität in Verbindung. Die Ausbreitung der Entzündung von der Bauchhöhle zur Bauchwand erfolgte über die Faszie, die den Rectus abdominis mit den seitlichen Bauchmuskeln verbindet. Es gab auch eine Hiatushernie, die den Magen enthielt, und eine Nabelhernie (Abbildungen 2, 3 und 4).

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Abbildung 2

Axiale Bilder der kontrastverstärktenverstärkten abdominalen MDCT zeigen eine Wandverdickung mit Verengung des Lumens und multiple Divertikel des Sigmas. Außerdem gibt es perikolische Fettstränge, eine Nabelhernie (a), eine Verdickung der Bauchwand ((a), (b)) und eine extraluminale Luftansammlung (b). In Bild (c) sehen wir einen bilokulären Abszess in der linken unteren Bauchwand und die Verbindung zwischen dem Abszess und der intraabdominalen Entzündung.

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Abbildung 3

Koronale (a) und sagittale (b) MPR-Bilder machen das Vorhandensein der Abszesshöhle und ihre Beziehung zur Bauchwand deutlicher, den Fettstrang und das Vorhandensein einer extraluminalen freien Luftansammlung. In Bild (b) ist die Verbindung zwischen dem Abszess und dem intraperitonealen Entzündungsprozess zu erkennen.

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Abbildung 4

3D-Volumen-Rendering-Technik-Bildgebung zeigt die einseitige Bauchwandverdickung, die durch den Abszess im Verhältnis zu anderen angrenzenden anatomischen Strukturen verursacht wird (a). Bild (b) wurde rekonstruiert, um die extraluminale Luftansammlung im Bereich des Colon sigmoideum in Kontinuität mit dem Bauchwandabszess darzustellen.

Unmittelbar nach der abdominalen MDCT wurde Eiter aus dem Abszess abgelassen (Abbildung 5). In den nächsten Tagen berichtete der Patient über eine Linderung der Symptome, und das zweite MDCT, das nach der Drainage angefertigt wurde, zeigte eine Rückbildung der Entzündung, eine Abnahme der Menge an extraluminaler Luft und eine fast vollständige Rückbildung des Abszesses (Abbildung 6). Der Patient konnte nach 13 Tagen entlassen werden, da sein Verlauf unauffällig war. Ihm wurde eine Koloskopie und eine weitere Nachsorge in der chirurgischen Ambulanz empfohlen.

Abbildung 5

Fotografie des Bauchwandabszesses nach chirurgischer Drainage.

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(b)

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Abbildung 6

Das kontrastverstärkte Abdomen-MDCT nach chirurgischer Drainage des Abszesses zeigt eine Rückbildung der perikolischen Entzündung (a), Abnahme der extraluminalen Luftmenge (a) und fast vollständige Rückbildung des Bauchwandabszesses (b). Wir können auch die Stelle der Drainage im subkutanen Fettgewebe erkennen.

3. Diskussion

Es gibt mehrere Ursachen für Bauchwandabszesse (AWA). AWA treten häufig postoperativ, bei Laparotomie-Inzisionen auf. Andere in der Literatur beschriebene Ursachen für AWA sind selten und umfassen postoperative Gallenblasenerkrankungen, Infektionen wie Amöbiasis oder Non-Typhi-Salmonellose, maligne Erkrankungen des Querkolons, xanthogranulomatöse Pyelonephritis und Divertikulitis des Kolons mit Perforation. Im Allgemeinen sind entzündliche Erkrankungen, die in der Bauchhöhle lokalisiert sind, eine Ursache für eine AWA. Zu diesen intraabdominalen Erkrankungen gehören die akute Appendizitis, gynäkologische Erkrankungen, Morbus Crohn, Dickdarmdivertikel, Cholezystitis und Darmperforation. Schließlich können andere AWA auch durch iatrogene Ursachen wie das Legen von Kathetern, Fremdkörpern oder Rudimenten des Urachus verursacht werden. Soweit wir wissen, gibt es keine aktuelle systematische Aufzeichnung von AWA, die den genauen Prozentsatz jeder Ursache, die zu AWA führt, angibt.

Perforierte Divertikulitis kann die Ursache für extra-abdominale Manifestationen wie Bauchwandabszesse oder Abszesse im Oberschenkel, in der Hüfte und im Gesäß sein, insbesondere bei älteren Patienten. Wenn ein Bauchwandabszess in der Differentialdiagnose vermutet wird, kann eine CT-Untersuchung des Abdomens das genaue Ausmaß der Pathologie und mögliche intraabdominale Erkrankungen, die dafür verantwortlich sind, aufzeigen.

Rothenbuehler et al. berichteten über eine Fallserie von 5 Patienten mit entzündlichen Prozessen der Bauchwand und des Oberschenkels, die alle durch Divertikulitis verursacht wurden. Diese Anzahl von Patienten wurde über einen Zeitraum von 11 Jahren beobachtet, nachdem 263 Patienten wegen Divertikulitis operiert worden waren. Diese Zahlen zeigen, wie selten die extraperitoneale Ausbreitung der Divertikulitis ist. Vier der fünf Patienten, über die Rothenbuehler et al. berichteten, hatten eine Divertikulitis des Sigmas wie unser Patient, und bei einem war die Erkrankung im aufsteigenden Dickdarm lokalisiert. Alle Patienten hatten vor der Krankenhauseinweisung 2 bis 8 Wochen lang Bauchschmerzen und eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen. Bei allen Patienten wurde eine lokale Drainage durchgeführt, gefolgt von einer Resektion des betroffenen Teils des Dickdarms.

Stahlgren und Thabit berichteten 1961, dass das Vorhandensein von oberflächlichem Gas in der Bauchdecke oder den Oberschenkeln ein Hinweis auf einen unvermuteten intra-abdominalen oder retroperitonealen Abszess sein kann. Diese Assoziation wurde erstmals 1926 von Rodlaha bei einem Patienten mit subkutanem Emphysem und subzwerchfellartigem Abszess aufgrund der Perforation eines Magengeschwürs festgestellt. In den folgenden Jahren folgten seiner Beobachtung zahlreiche Berichte. Stahlgren et al. stellten in ihrer Arbeit sechs Patienten mit subkutanem Emphysem und intraabdominalen oder retroperitonealen Abszessen vor.

Stahlgren und Thabit versuchten auch, die möglichen Wege zu identifizieren, über die sich ein parakolischer Abszess außerhalb des Abdomens ausbreiten könnte. Sie nannten sieben anatomische Wege: (1) entlang der Nerven und Gefäße, die die Bauchdecke durchdringen, (2) entlang des Leistenrings, (3) entlang des M. iliopsoas und der Oberschenkelgefäße zum vorderen Oberschenkel, (4) durch das Foramen obturatorius in die Fossa ischiorectalis, (5) in die Gesäßregion und die Hüfte durch die Fossa piriformis, (6) in das Perineum entlang des Rektums und schließlich (7) entlang der Denovillier-Faszie zu den äußeren Genitalien. In unserem Fall spekulieren wir, dass sich der entzündliche Prozess durch die Faszie, die den M. rectus abdominis und die seitlichen Bauchmuskeln verbindet, zur vorderen Bauchwand ausbreitet, möglicherweise entlang von Nerven oder kleinen Blutgefäßen.

Wie Stahlgren und Thabit betonten, ist ein möglicher Weg des entzündlichen Prozesses der Divertikulitis durch den Psoasmuskel zum Oberschenkel. Rao et al. berichteten über den Fall eines solchen Patienten mit Hüftschmerzen und subkutanem Emphysem der linken unteren Extremität. Die abdominale CT-Untersuchung dieses Patienten ergab einen Abszess im Psoas-Muskel, der das Ergebnis einer retroperitonealen Perforation einer Sigmadivertikulitis war, die sich auf die linke untere Extremität ausgebreitet hatte. Rotstein et al. publizierten ebenfalls 39 Patienten mit einem Oberschenkelabszess aufgrund einer Divertikulitis und eines kolorektalen Karzinoms.

Abgesehen von den vorgenannten Wegen können sich intraabdominale Entzündungen über den „locus of minus resistencia“ der Bauchwand außerhalb der Bauchhöhle ausbreiten. Das lumbale Dreieck von Petit (oder inferiores lumbales Dreieck) ist ein solcher Ort der hinteren Bauchwand. So berichteten Coulier et al. über zwei Fälle von gastrointestinalen Perforationen, die sich durch das Petit-Dreieck erstreckten und extraabdominale Lumbalabszesse bildeten. Im ersten Fall handelte es sich um eine perforierte Appendizitis und im zweiten Fall um eine Divertikulitis des linken Kolons, wie bei unserem Patienten. In beiden Fällen wurde die Diagnose durch ein abdominales CT gestellt. Wie die Autoren jedoch anmerken, ist diese Art der Ausbreitung einer intraabdominalen Entzündung extrem selten. Im Allgemeinen kommuniziert der Retroperitonealraum mit dem Bein über das Ligamentum inguinale, den Femoralis-Kanal, das Foramen ischiadicum oder das Foramen obturatorum, und über diese Wege können sich retroperitoneale Entzündungen auf das Bein ausbreiten.

Das Dreieck der oberen Lendenwirbelsäule (oder Grynfeltt-Dreieck) stellt ebenfalls eine Schwachstelle der hinteren Bauchwand dar, so dass retroperitoneale Entzündungen über dieses Dreieck auf die hintere Bauchwand übergreifen können. Ishigami et al. berichteten über den Fall eines Patienten mit retroperitonealer Appendizitis, die sich durch das Grynfeltt-Dreieck bis zur hinteren Bauchwand ausbreitete.

Die Bildung eines Abszesses ist die zweithäufigste Komplikation eines perforierten Dickdarmkrebses und tritt in 0,3 bis 0,4 % der Fälle auf. Tsai et al. erwähnen, dass bei der Hälfte ihrer Patienten mit perforiertem Dickdarmkrebs eine rupturierte Divertikulitis die Erstdiagnose war. Deshalb sollte man bei Patienten mit intra- oder extraabdominalen Abszessen besonders aufmerksam sein. Ultraschall und Computertomographie sind für die richtige Diagnose sehr hilfreich, da sie die Ursache des Abszesses präoperativ genau feststellen können.

Die Einnahme eines Fremdkörpers wie eines Hühnerknochens ist eine mögliche Ursache für eine Divertikelperforation. Sie tritt in einem kleinen Prozentsatz der Fälle auf und ist bis zur Perforation asymptomatisch. Die Perforation kann in der Speiseröhre, im Magen, im Dünn- oder Dickdarm erfolgen, und eine Peritonitis ist die Folge. Bei älteren Patienten, Alkoholikern, Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen, Fast-Essern, Gefangenen, Menschen, die einen Selbstmordversuch unternehmen, und anderen Patientengruppen ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie Fremdkörper verschlucken. Bei der Bildgebung wird der Fremdkörper eher entdeckt, wenn er metallisch ist. Kornprat et al. kommen zu dem Schluss, dass bei der Differentialdiagnose eines Divertikelabszesses, insbesondere bei älteren Patienten, die Einnahme eines Fremdkörpers und eine Perforation in Betracht kommen.

Ein weiterer Bericht über eine Darmperforation aufgrund der Einnahme eines Fremdkörpers stammt von Erichsen und Sommer. Ihr Patient hatte einen Zahnstocher verschluckt, obwohl er sich dessen nicht bewusst war. Dieser Zahnstocher verursachte eine Entzündung in den Dünndarmschlingen und bildete einen Abszess in der nahen Bauchdecke.

Bei Patienten mit Verdacht auf gastrointestinale Perforation kann die Ultraschalluntersuchung hilfreich sein. Es gibt nämlich direkte bildgebende Befunde wie eine erhöhte Echogenität im prähepatischen Raum zusammen mit dem Kometenschwanzzeichen. Indirekte Anzeichen sind Flüssigkeitsansammlungen, Verdickungen der Darmwand und Ileus. Obwohl die diagnostische Genauigkeit der Ultraschalluntersuchung in verschiedenen Studien variiert, kommen einige Autoren zu dem Schluss, dass sie bei der Erkennung einer gastrointestinalen Perforation sogar empfindlicher sein kann als die Röntgenuntersuchung.

In einer kürzlich veröffentlichten Studie wurde die Rolle der MDCT bei der Diagnose einer gastrointestinalen Perforation untersucht. Die Autoren untersuchten CT-Untersuchungen von Patienten mit chirurgisch nachgewiesener Magen-Darm-Perforation und suchten nach Anzeichen einer Perforation. Zu diesen Anzeichen gehörten das Vorhandensein von freier Luft, das Austreten von oralem Kontrastmittel, eine verdickte Darmwand, Wandunterbrechungen, die Bildung eines Abszesses, das Vorhandensein von freien Flüssigkeitsansammlungen und das Vorhandensein von Phlegmon. Anhand dieser Befunde wurde eine Vermutung über den Ort der Perforation angestellt und mit den chirurgischen Befunden korreliert. Bei einem bestimmten Prozentsatz der Patienten wurde der Ort der Perforation richtig bestimmt, je nachdem, welcher Teil des Gastrointestinaltrakts perforiert war. Der Gesamtprozentsatz der korrekten Diagnose lag bei 82,9 %. Freie Flüssigkeitsansammlungen und freie Luft waren die beiden häufigsten CT-Befunde einer gastrointestinalen Perforation.

4. Schlussfolgerung

Die Perforation von entzündeten Sigmadivertikeln ist eine häufige Komplikation der Divertikelkrankheit, die zur Bildung eines lokalisierten Abszesses führen kann. In einigen seltenen Fällen, wie dem vorliegenden, kann sich dieser intraabdominale Entzündungsprozess außerhalb der Bauchhöhle ausbreiten und die Bildung extraabdominaler Abszesse verursachen.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.