Appendizitis

Appendizitis ist eine Entzündung des Wurmfortsatzes. Sie ist eine sehr häufige Erkrankung in der allgemeinradiologischen Praxis und einer der Hauptgründe für eine abdominale Operation bei jungen Patienten. Die CT ist die empfindlichste Methode zum Nachweis einer Appendizitis.

Epidemiologie

Die akute Appendizitis ist typischerweise eine Erkrankung von Kindern und jungen Erwachsenen mit einem Häufigkeitsgipfel im zweiten bis dritten Lebensjahrzehnt 1.

Klinische Präsentation

Die klassische Präsentation besteht aus periumbilikalen Schmerzen (bezogen), die sich innerhalb eines Tages oder später auf den McBurney-Punkt lokalisieren und mit Fieber, Übelkeit und Erbrechen einhergehen 2. Dieser Verlauf wird nur in einer Minderheit der Fälle beobachtet und ist bei Kindern, die oft mit vagen und unspezifischen Anzeichen und Symptomen auftreten, nicht hilfreich. Außerdem setzt sie voraus, dass sich der Blinddarm in einer „normalen“ Position befindet, was in einer beträchtlichen Anzahl von Fällen nicht der Fall ist (siehe unten).

Zu den allgemeinen Anzeichen und Symptomen gehören 1,2:

• Fieber
• lokalisierte Schmerzen und Empfindlichkeit
  • Empfindlichkeit im rechten unteren Quadranten über dem Blinddarm (d. h. McBurney-Zeichen)
  • Beckenschmerzen, Durchfall, und Tenesmus (pelviner Appendix)
  • Flankenschmerzen (retrozentraler Appendix)
  • Groinschmerzen – Blinddarm innerhalb einer Leistenhernie (Amyand-Hernie) oder einer Oberschenkelhernie (De-Garengeot-Hernie)
  • Schmerzen im rechten oberen Quadranten (subhepatische Appendizitis)22
• Leukozytose
• Übelkeit und Erbrechen
• atypische Lage:
  • innerhalb des Beckens (30 %)
  • extraperitoneal (5 %)
  • linke Iliakalgrube (selten), bei Patienten mit langem Blinddarm, Darmmalrotation, Situs inversus und bei Patienten mit beweglichem Zökum

Der Alvarado-Score ist ein klinischer Score, der zur Risikostratifizierung von Patienten nützlich sein kann. Bei Kindern verwenden Kliniker manchmal andere Scores wie den PAS- oder pARC-Score 3 für den gleichen Zweck.

Pathologie

Eine Blinddarmentzündung wird typischerweise durch eine Obstruktion des Blinddarmlumens verursacht, was zu Flüssigkeitsansammlung, eitriger Entzündung, Sekundärinfektion, venöser Stauung, Ischämie und Nekrose führt. Eine Obstruktion kann durch 1’23:

• lymphatische Hyperplasie (~60%)
• Appendicolith (~33%)
• Fremdkörper (~4%)
• Morbus Crohn oder andere seltene Ursachen, z.z. B. Striktur, Tumor, Parasit

Radiologische Merkmale

Eine der größten Herausforderungen bei der Bildgebung des Wurmfortsatzes ist sein Auffinden. Sobald sie sicher identifiziert ist, ist die Beurteilung ihrer Normalität relativ einfach.

Die fäkale Belastung des Zökums wird mit einer akuten Appendizitis in Verbindung gebracht, was bei anderen akuten entzündlichen Erkrankungen der rechten Seite des Abdomens ungewöhnlich ist.24

Die Lage der Basis des Wurmfortsatzes ist relativ konstant und befindet sich ungefähr zwischen der Ileozökalklappe und dem Scheitel des Zökums. Diese Beziehung bleibt auch dann erhalten, wenn das Zökum beweglich ist.

Die Lage der Appendixspitze ist viel variabler, zumal die Länge des Blinddarms eine große Bandbreite aufweist (2-20 cm) 9. Die Verteilung der Positionen wird wie folgt beschrieben 8,9:

• hinter dem Zökum (aufsteigend retrozentral): 65%
• unterhalb des Zökums (subzentral): 31%
• hinter dem Zökum (transversal retrozäkal): 2%
• vor dem Ileum (aufsteigend parazäkal präileal): 1%
• nach dem Ileum (aufsteigend parazäkal retroileal): 0.5%

Einfaches Röntgenbild

Einfaches Röntgen ist nur selten in der Lage, die Diagnose zu stellen, ist jedoch nützlich, um freie Gase zu identifizieren, und kann in 7-15% der Fälle einen Appendicolithen zeigen 1. In der richtigen klinischen Umgebung erhöht der Nachweis eines Appendicolithen die Wahrscheinlichkeit einer akuten Appendizitis auf bis zu 90 %.

Wenn ein entzündliches Phlegmon vorliegt, kann eine Verdrängung von Zökumgas mit Wandverdickung erkennbar sein.

Das Muster einer Dünndarmobstruktion mit Dünndarmdilatation und Luft-Flüssigkeitsspiegeln ist bei ~40% der Perforationen vorhanden.

Ultraschall

Der Ultraschall sollte bei jungen Patienten die Untersuchung der Wahl sein, da er keine ionisierende Strahlung enthält. Bei einem kompetenten Anwender ist die Ultraschalluntersuchung zuverlässig in der Lage, abnorme Blinddärme zu erkennen, insbesondere bei dünnen Patienten. Die Identifizierung eines normalen Wurmfortsatzes ist jedoch problematischer, und in vielen Fällen kann eine Appendizitis nicht ausgeschlossen werden.

Die angewandte Technik ist als abgestufte Kompression bekannt, bei der die lineare Sonde über der Stelle maximaler Empfindlichkeit verwendet wird, wobei allmählich zunehmender Druck ausgeübt wird, um das normale, darüberliegende Darmgas zu verdrängen.

Zu den Befunden, die die Diagnose einer Appendizitis unterstützen, gehören 5:

• aperistaltisch, nicht komprimierbar, dilatierter Wurmfortsatz (>6 mm Außendurchmesser)
  • erscheint bei Kompression rund
• hyperechoischer Appendicolith mit hinterer akustischer Abschattung
• unterscheidbare Appendixwandschichten
  • impliziert nichtnekrotisches (katarrhalisches oder phlegmonöses) Stadium
  • Verlust der Wandschichtung mit nekrotischen (gangränösen) Stadien 18
• echogenes ausgeprägtes pericaecales und periappendiceales Fett
• periappendiceale hyperechoische Struktur: Amorphe hyperechoische Struktur (gewöhnlich >10 mm), die eine nicht komprimierbare Appendix umgibt.Appendix mit einem Durchmesser von >6 mm 11
• periappendikale Flüssigkeitsansammlung
• Zielerscheinung (Axialschnitt)
• periappendikale reaktive Knotenvorwölbung/Vergrößerung
• Wandverdickung (3 mm oder mehr)
  • Muralhyperämie mit Farbflussdoppler erhöht die Spezifität 17
  • Gefäßfluss kann bei nekrotischen Stadien verloren gehen
• Veränderung der muralen spektralen Doppler-Hüllkurve 16
  • kann die Diagnose in zweifelhaften Fällen unterstützen
  • eine systolische Spitzengeschwindigkeit >10 cm/s wird als Grenzwert vorgeschlagen
  • ein Widerstandsindex (RI) gemessen bei >0.65 kann spezifischer sein

Die Bestätigung, dass die im Blinddarm visualisierte Struktur eindeutig wesentlich ist, erfordert den Nachweis, dass sie blind endend ist und aus der Basis des Zökums hervorgeht. Die sichere Identifizierung des terminalen Ileums ist ebenfalls hilfreich.

Eine dynamische Ultraschalltechnik, bei der ein sequenzielles 3-Schritte-Protokoll zur Patientenlagerung verwendet wird, erhöht nachweislich die Entdeckungsrate der Appendix 10. In der Studie wurden die Patienten zunächst in der konventionellen Rückenlage untersucht, dann in der linken hinteren Schräglage (45° LPO) und anschließend in einer „Second-Look“-Rückenlage. Die gemeldeten Entdeckungsraten stiegen von 30 % in der anfänglichen Rückenlage auf 44 % in der LPO-Lage und weiter auf 53 % in der „Second-Look“-Rückenlage. Bei Kindern waren die absoluten und relativen Entdeckungsraten etwas höher. Die Autoren vermuten, dass der Effekt der LPO-Lagerung das akustische Fenster durch die Verschiebung des Darminhalts verbessert.

CT

Die CT ist hochempfindlich (94-98 %) und spezifisch (bis zu 97 %) für die Diagnose einer akuten Appendizitis und ermöglicht es, auch andere Ursachen für Bauchschmerzen zu diagnostizieren. Die Notwendigkeit eines Kontrastmittels (intravenös, oral oder beides) ist umstritten und variiert von Einrichtung zu Einrichtung. Es ist nicht erwiesen, dass orales Kontrastmittel die Empfindlichkeit der CT 12 erhöht.

Zu den CT-Befunden gehören 1,2,4:

• Dilatation des Blinddarms (>6 mm Durchmesser) 4
• Wandverdickung (>3 mm) und Anreicherung
• Verdickung des Zökum-Apex: Zäkum-Bar-Zeichen, Pfeilspitzenzeichen
• Periappendizitis
  • Fettstränge
  • Verdickung der laterokonalen Faszie oder Mesoappendix
  • extraluminale Flüssigkeit
  • Phlegmon (entzündliche Masse)
  • Abszess
• fokale Wandverfärbung, die eine Nekrose (gangränöse Appendizitis) und einen Vorläufer der Perforation darstellt

Weniger spezifische Zeichen können mit einer Appendizitis einhergehen:

• Appendicolith
• periappendiceale reaktive Knotenvergrößerung

MRT

MRT wird als Mittel der zweiten Wahl bei Verdacht auf akute Appendizitis bei Schwangeren empfohlen, sofern verfügbar 14,15. Die Protokolle sind sehr unterschiedlich, aber die meisten beinhalten eine Bildgebung in drei Ebenen mit einer schnell aufgenommenen Sequenz mit T2-Gewichtung, und einige beinhalten eine T2-Fett-unterdrückte Bildgebung. Die MRT-Befunde spiegeln die Befunde anderer Modalitäten wider: Luminaldilatation und -erweiterung, Wandverdickung und periappendiziale freie Flüssigkeit.

Behandlung und Prognose

Die Behandlung ist die Appendektomie, die entweder offen oder laparoskopisch durchgeführt werden kann 6. Die Sterblichkeitsrate bei einer einfachen Appendizitis liegt bei etwa 0,1 %, bei einer Perforation mit generalisierter Peritonitis jedoch bei bis zu 5 % 6.

In ca. 30 % der Fälle, in denen der Blinddarm gangränös geworden und perforiert ist, wird zunächst eine nichtoperative Behandlung bevorzugt, sofern der Patient stabil ist. In dieser Situation haben Radiologen eine therapeutische Rolle zu spielen, indem sie perkutane CT- oder US-geführte Drainagen von periappendizialen Abszessen durchführen.

Komplikationen

Zu den anerkannten Komplikationen gehören 6:

• Perforation: in 10-20% der Fälle 21
  • am spezifischsten durch Blinddarmabszess oder extraluminale Luft, aber häufig auch als periappendiziale Phlegmone und Flüssigkeit 20
  • generalisierte Peritonitis durch freie Perforation
• Pylephlebitis: Infektiöse Thrombophlebitis des Pfortaderkreislaufs
• Leberabszess

Differenzialdiagnose

Klinisch ist die häufigste Differenzialdiagnose die der Mesenterialadenitis, die durch den Nachweis eines normalen Blinddarms und vergrößerter mesenterialer Lymphknoten unterschieden werden kann.

Die bildgebende Differentialdiagnose umfasst:

• Entzündliche Darmerkrankungen, insbesondere Morbus Crohn, die den Wurmfortsatz befallen können
• andere Ursachen der terminalen Ileitis
• Wurmfortsatzmukozele
• Lymphoidhyperplasie
• Beckenentzündungskrankheit (PID)
• rechts-Divertikulitis
• Divertikulitis des Wurmfortsatzes
• Meckel-Divertikulitis
• akute epiploische Blinddarmentzündung
• Infarkt des Wurmfortsatzes
• Bösartigkeit des Wurmfortsatzes
  • Kolorektales Karzinom
  • Metastasen des Bauchfells
  • Karzinoid
• Valentino-Syndrom (durch perforiertes Magengeschwür)
• vergrößerter normaler Blinddarm, da fast 50 % der asymptomatischen Patienten im CT einen Blinddarmdurchmesser von mehr als 6 mm aufweisen können 13

Praktische Punkte

• im CT, zuerst die Ileozökalklappe identifizieren, die in der Regel Fettlippen aufweist, und dann auf der gleichen Seite weiter unten nach der Appendix suchen
• >6 mm Außendurchmesser ist ein zuverlässiges Maß zur Charakterisierung der Appendizitis bei allen bildgebenden Verfahren
• Die Entzündung kann zunächst auf das distale Ende der Appendix beschränkt sein (Spitzenappendizitis). Es ist von entscheidender Bedeutung (insbesondere mit US), den Wurmfortsatz vollständig zu beurteilen und eine weitere Beurteilung mit Querschnittsbildern in Erwägung zu ziehen, wenn er nur teilweise sichtbar ist, der Patient aber klinisch verdächtig ist
• Eine frühere Appendektomie schließt eine rezidivierende Stumpfappendizitis nicht vollständig aus, Das Risiko einer rezidivierenden Stumpfappendizitis ist signifikant, wenn der Blinddarmrest größer als 5 mm ist
• Die Endometriose des Wurmfortsatzes ist nicht selten, sie betrifft 4-22 % der Patientinnen mit Endometriose, und ist eine schwierige Diagnose in der Bildgebung. Eine knotige, inhomogene Verdickung des Wurmfortsatzes in Verbindung mit unspezifischen, oft zyklischen Symptomen kann ein Hinweis auf diese Erkrankung sein 23