Akutes Atemnotsyndrom

Das akute Atemnotsyndrom (ARDS) ist eine Form der akuten Lungenschädigung und tritt als Folge einer schweren Lungenschädigung auf, die in der gesamten Lunge heterogene Alveolarschäden verursacht. Es kann entweder aus einer direkten pulmonalen Quelle oder als Reaktion auf eine systemische Schädigung entstehen.

Terminologie

ARDS hat ein ähnliches klinisches Erscheinungsbild und ähnliche histologische Merkmale wie die akute interstitielle Pneumonitis (AIP), die eine ausgedehnte diffuse Alveolarschädigung (DAD) aufweist. Bei beiden Erkrankungen handelt es sich wahrscheinlich um dieselbe Pathologie, wobei ein Teil der idiopathischen Fälle von ARDS wahrscheinlich auf die AIP zurückzuführen ist.

Pathologie

Die Schädigung der Lunge führt zum Austritt von Flüssigkeit in die Alveolen, was zu einem nicht kardiogenen Lungenödem und einer verminderten arteriellen Oxygenierung führt.

Die Diagnose basiert hauptsächlich auf klinischen Kriterien, die von der Amerikanisch-Europäischen Konsensuskonferenz 4 festgelegt wurden. Das akute Atemnotsyndrom ist durch die folgenden Kriterien gekennzeichnet:

• eine akut einsetzende Lungenschädigung innerhalb einer Woche nach einem offensichtlichen klinischen Insult und mit dem Fortschreiten der respiratorischen Symptome
• beidseitige Trübungen in der Bildgebung des Brustkorbs, die nicht durch eine andere pulmonale Pathologie (z. B. Pleuraerguss, Pneumonie) erklärt werden können.z. B. Pleuraerguss, Pneumothorax oder Knötchen)
• Atemversagen, das nicht durch Herzversagen oder Volumenüberlastung erklärt werden kann
• vermindertes arterielles PaO2/FiO2-Verhältnis
  • Mildes ARDS: 201-300 mmHg (≤39.9 kPa)
  • moderates ARDS: 101-200 mmHg (≤26.6 kPa)
  • schweres ARDS: ≤100 mmHg (≤13.3 kPa)

Es ist anzumerken, dass die klinische Diagnose des ARDS anhand international anerkannter Leitlinien und Röntgenaufnahmen des Brustkorbs nachweislich schlecht mit der histopathologischen Diagnose bei der Autopsie korreliert 8,9.

Etiologie

Die Ursachen des ARDS können aus einer direkten Lungenverletzung resultieren, was als pulmonales ARDS bezeichnet wird, oder extrapulmonal sein, wenn der auslösende Insult außerhalb der Lunge liegt. Diese beiden ätiologischen Subtypen reagieren auf unterschiedliche Weise auf die mechanische Beatmung. Einige Autoren haben unterschiedliche radiologische Erscheinungen in der Frühphase der beiden beschrieben.

Pulmonale Ursachen

• Fettembolie
• Nahe-Ertrinken
• Viruspneumonie
• Sauerstofftoxizität
• Rauchinhalation
• Polymerrauchfieber 14
• disseminierte intravasale Koagulopathie
• Absaugen von Mageninhalt
• Absaugen von Bariumkontrastmittel
• Kontusion

Extrapulmonale Ursachen

• Pankreatitis
• Verbrennungen
• Trauma
• Sepsis
• Hypovolämischer Schock
• Kopfverletzung
• Transfusionsreaktion
• Herz-Lungen-Bypass
• Abdominales Kompartmentsyndrom

Radiologische Merkmale

Einfaches Röntgenbild

Die radiologischen Befunde des akuten Atemnotsyndroms sind nichtspezifisch und ähneln denen eines typischen Lungenödems oder einer Lungenblutung. Es gibt diffuse bilaterale koaleszente Trübungen (das einzige von der Konsensuskonferenz definierte radiologische Kriterium). Der zeitliche Verlauf des ARDS kann bei der Unterscheidung von einem typischen Lungenödem hilfreich sein.

Die Röntgenmerkmale der Brust entwickeln sich in der Regel 12-24 Stunden nach dem ersten Lungeninsult als Folge eines proteinhaltigen interstitiellen Ödems. Innerhalb einer Woche tritt ein alveoläres Lungenödem (hyaline Membran) aufgrund einer Schädigung der Pneumozyten vom Typ 1 auf.

Im Gegensatz zum kardiogenen Lungenödem, das sich durch eine diuretische Therapie auflöst, bleibt das ARDS über Tage bis Wochen bestehen. Wenn sich die anfänglichen radiologischen Befunde des ARDS auflösen, scheint die darunter liegende Lunge ein retikuläres Muster aufzuweisen, das auf eine Pneumozytenproliferation und Fibrose vom Typ 2 zurückzuführen ist 4.

CT

Die Merkmale hängen von der Phase der Erkrankung ab 10.

Frühphase

• Lungentrübung: zeigt häufig einen anteroposterioren Dichtegradienten innerhalb der Lunge, mit dichter Konsolidierung in den am stärksten abhängigen Regionen, die in einen Hintergrund mit weit verbreiteter Mattglas-Attenuierung übergeht, und dann normale oder hyperexpandierte Lunge in den nicht abhängigen Regionen (beschrieben als klassisches Erscheinungsbild 10)
• die typische CT-Präsentation bilateraler symmetrischer Veränderungen ist häufiger bei extrapulmonalem ARDS, während bei pulmonalem ARDS die Trübungen eher asymmetrisch sind 11
• Mattglas-Trübung: Ein unspezifisches Zeichen, das eine allgemeine Verringerung des Luftgehalts in der betroffenen Lunge widerspiegelt. Bei akutem ARDS stellen sie wahrscheinlich Ödeme und Eiweiß in den interstitiellen und alveolären Räumen dar
• Bronchialdilatation in den Bereichen der Mattigkeitseintrübung
• Einige Veröffentlichungen berichten auch über Lungenzysten in der Frühphase 11

Postulierter Grund für die Inhomogenität der Erscheinungen:

• Erhöhtes Gewicht der darüber liegenden Lunge verursacht eine kompressive Atelektase im hinteren Bereich, die eine dichte Trübung hervorruft
• Unterstützt durch die Tatsache, dass sich der Dichtegradient beim Positionswechsel von der Rückenlage zur Bauchlage schnell entsprechend umverteilen kann

In den nicht abhängigen Abschnitten kann die Lunge eine normale Dämpfung aufweisen, oder sie kann niedriger sein, wenn sie mechanisch beatmet wird.

Spätphase und Erscheinungsbild bei Langzeitüberlebenden

CT-Erscheinungen können in dieser Phase variabel sein:

• vollständige Auflösung: kann in einigen Fällen auftreten
• grobes retikuläres Muster und Mattigkeitseintrübung im vorderen (nicht abhängigen) Teil der Lunge: gilt als typischeres CT-Erscheinungsbild im späteren Stadium
• Bereiche mit retikulärer und glasiger Trübung
• Lungenzysten unterschiedlicher Größe und Bullae (entstehen wahrscheinlich als Folge der verlängerten Beatmung)

Klassifikation

Eine beschriebene Methode ist das Ichikado-CT-Scoring des akuten Atemnotsyndroms.

Behandlung und Prognose

Das akute Atemnotsyndrom ist mit einer hohen Sterblichkeitsrate von etwa 50 % 2 verbunden, und viele Überlebende entwickeln eine chronische Lungenerkrankung, wobei die geschädigte Lunge durch Fibrose ausheilt. Eine Minderheit erholt sich jedoch vollständig.

Geschichte und Etymologie

Erstmals beschrieben wurde es 1967 von Dave G Ashbough (geb. 2019) et al 13.