Aggression und Impulsivität bei Schizophrenie

Aggressives Verhalten und Impulsivität sind häufig bei paranoider Schizophrenie anzutreffen und können sowohl in der akuten als auch in der chronischen Phase der Krankheit auftreten. Impulsivität wird als Handeln ohne Planung oder Reflexion definiert und scheint mit einem Versagen der Verhaltensfilterung außerhalb des Bewusstseins zusammenzuhängen.

Patienten mit Schizophrenie können dysfunktionale Impulsivität und impulsive Aggression zeigen. Obwohl die neurobiologischen Aspekte der Aggression bei Patienten mit Schizophrenie noch nicht gut verstanden sind, korrelieren Impulsivität und Aggression möglicherweise mit Anomalien des Frontal- und Temporalhirns.2 Psychotische Symptome wie Wahnvorstellungen und Halluzinationen, die mit Misstrauen und Feindseligkeit einhergehen, können zu aggressivem Verhalten führen. Oder die Aggression kann impulsiv sein und durch ein frustrierendes Ereignis in der Umgebung ausgelöst werden. Patienten können während akuter Episoden aggressiver und gewalttätiger sein.3

Schizophrene Patienten haben weniger Einsicht, leiden unter größeren Denkstörungen und haben ihre aggressiven Impulse schlechter unter Kontrolle. Eine Komorbidität mit Alkohol oder anderen missbräuchlichen Substanzen ist häufig und verkompliziert die Unruhe und Impulsivität. Bei Patienten mit Schizophrenie, MDD und bipolarer Störung wurde festgestellt, dass das Risiko für Tötungsdelikte bei komorbidem Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit erhöht ist.4

Bewertung von Impulsivität und Aggression

McNiel und Binder5 kategorisierten die Risikofaktoren für Aggression in 4 Gruppen von Variablen:

– Demografisch oder persönlich: Vorgeschichte von Gewalt, Gewaltdrohungen oder -phantasien, Alter, Geschlecht, Vorgeschichte von Kindesmissbrauch

– Klinisch: Diagnose, relevante Symptome, Einhaltung der Behandlung

– Situativ: Soziale Unterstützung, Verfügbarkeit von Waffen

– Arzt: Art des Bündnisses mit dem Patienten, mögliche kognitive Voreingenommenheit des Beurteilers

Die Beurteilung anhand der klinischen Anamnese ist nach wie vor die wichtigste Methode, um potenziell gewalttätiges Verhalten bei Patienten mit Schizophrenie einzuschätzen, obwohl es nach wie vor unmöglich ist, mit Sicherheit vorherzusagen, ob ein Patient aggressiv wird. Die dysfunktionale Impulsivität kann mit vielen Selbstauskunftsfragebögen und verschiedenen Tests der kognitiven Fähigkeiten beurteilt werden (Tabelle).

Klinisches Management der Aggression

Aufgrund der multidimensionalen Ätiologie der Aggression kann es schwierig sein, Behandlungsentscheidungen zu treffen. Die zugrundeliegende Psychose, die mangelnde Impulskontrolle und der komorbide Substanzkonsum müssen alle behandelt werden. Darüber hinaus müssen die Persönlichkeitsmerkmale erkannt werden, die möglicherweise zu dem gewalttätigen Verhalten beigetragen haben. Feindseligkeit und aggressives Verhalten während einer Psychose können auftreten, wenn Patienten mit einer Denkstörung oder einem Verfolgungswahn sich bedroht fühlen. Patienten mit paranoid-schizophrenen Manifestationen von Misstrauen, Argwohn und Wut können für Kliniker eine besondere Herausforderung darstellen, da sie die Wahnvorstellungen des Patienten nicht in Frage stellen dürfen.

Kliniker müssen sicherstellen, dass ein sicherer Ort – für sie selbst und für den Patienten – zur Verfügung steht, an dem sie sich mit dem Patienten treffen können. In der Notaufnahme kann dies eine besondere Herausforderung sein, wenn kein spezieller Raum zur Verfügung steht. Ein überfüllter Raum mit vielen anderen somatischen Notfällen kann den richtigen Umgang mit aggressivem und impulsivem Verhalten beeinträchtigen. In solchen Situationen ist die Verabreichung von Beruhigungsmitteln oft die erste Wahl, während in ruhigen Räumen mehr Raum für die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Patienten zur Verfügung steht, was zu weniger invasiven Eingriffen führt.

Die Zusammenarbeit mit dem Patienten ist von entscheidender Bedeutung, ebenso wie ein erfahrenes Personal, das mit schwierigen Situationen umgehen kann. Das Personal sollte sich an Protokolle halten und jede persönliche Reaktion auf Dinge, die der aufgeregte Patient tut oder sagt, vermeiden; außerdem gilt: je weniger Reize, desto besser. Wenn möglich, sollte der Arzt feststellen, ob ein Substanz- und/oder Alkoholmissbrauch vorliegt.

Gewalttätigkeit durch schizophrene Patienten kann verhindert werden, wenn der Patient sorgfältig überwacht wird – vor, während und nach dem Krankenhausaufenthalt. Mehr als 50 % der Patienten, die wegen einer ersten Schizophrenieepisode ins Krankenhaus eingewiesen wurden und andere bedroht hatten, wiesen bereits seit mehr als einem Jahr offene Krankheitszeichen auf.6 Nach der Entlassung steigt das Gewaltrisiko: Aggressionen von Schizophreniepatienten ereignen sich häufig innerhalb der ersten Monate nach der Krankenhausentlassung.7 Sobald ein Patient mit Schizophrenie entlassen wird, kann es sein, dass er nicht mehr medikamentös behandelt wird, was zu einem Wiederauftreten der Symptome und einem erhöhten Risiko von Unruhe, Impulskontrolle und möglicher Aggression führt.

Behandlungsansätze

In einer akuten Situation können pharmakologische Interventionen notwendig sein, und der Kliniker kann vor der Herausforderung stehen, die maximale Dosis zu verabreichen und gleichzeitig den Patienten nicht zu schädigen. Es ist wichtig, die Vitalparameter zu überwachen, den Patienten genau zu beobachten und die Erregung mindestens 24 Stunden lang zu beurteilen. Unerwünschte Wirkungen von ansonsten gut wirksamen Beruhigungsmitteln können auftreten, wenn verschiedene Wirkstoffe gleichzeitig oder zusätzlich zu bereits verabreichten Medikamenten verabreicht werden.

Bei der langfristigen Behandlung von aggressivem Verhalten ist vor der Verabreichung von Medikamenten zu prüfen, ob das Gewaltpotenzial durch eine Psychotherapie beherrscht werden kann. Es ist wichtig, Empathie und Authentizität zu vermitteln: Fühlt sich der unruhige Patient verstanden und entsteht eine gute therapeutische Beziehung, ist er möglicherweise weniger misstrauisch und defensiv.

Obwohl eine pharmakologische Behandlung dazu beitragen kann, aggressives Verhalten bei schizophrenen Patienten in den Griff zu bekommen, kann es schwierig sein, die unmittelbare Wirkung der einzelnen Medikamente festzustellen. Medikamente werden in der Regel eingesetzt, um die Impulskontrolle aufrechtzuerhalten und aggressives Verhalten zu reduzieren. Obwohl sie eine paradoxe Enthemmung hervorrufen können, sind Benzodiazepine, insbesondere Lorazepam, gut verträglich und nicht mit den extrapyramidalen Nebenwirkungen verbunden, die typischerweise mit Antipsychotika einhergehen. Benzodiazepine sind in der Kombinationstherapie mit typischen oder atypischen Antipsychotika sehr nützlich.8

Bei Patienten mit akuter Psychose wird der Einsatz typischer Antipsychotika, insbesondere von Haloperidol, durch ihre starke Evidenzbasis und die lange und sichere Geschichte ihrer intramuskulären Formulierung unterstützt. Atypische Antipsychotika können die Feindseligkeit langfristig verringern. Außerdem sind sie mit einem geringeren Risiko für akute extrapyramidale Nebenwirkungen wie Dystonie und Akathisie sowie mit einem geringeren Risiko für kardiovaskuläre Nebenwirkungen wie QTc-Verlängerung verbunden.

Clozapin, Olanzapin, Risperidon, Aripiprazol, Ziprasidon und Asenapin sind die atypischen Antipsychotika, die am häufigsten für die Langzeitbehandlung von Feindseligkeit, Impulsivität und Aggression bei Patienten mit Schizophrenie eingesetzt werden. Die in oraler Form erhältlichen Antipsychotika sind besonders nützlich, da sie leicht zu verabreichen sind (kein Verschlucken). Intramuskuläre Formulierungen von atypischen Antipsychotika sind ebenfalls von Vorteil für die Behandlung von aggressivem und impulsivem Verhalten bei schizophrenen Patienten. Für die Langzeitbehandlung von Patienten mit Schizophrenie und schizoaffektiver Störung stehen langwirksame injizierbare Formulierungen von Antipsychotika zur Verfügung.9 Diese Formulierungen sind besonders für Patienten von Vorteil, die Probleme mit der Medikamenteneinnahme haben.

Clozapin verringert feindseliges, aggressives und gewalttätiges Verhalten bei der Behandlung von anhaltender Aggression bei Patienten mit Schizophrenie. Es stellt die beste Langzeitmedikation dar. In einer Studie wurde bei 157 Patienten mit behandlungsresistenter Schizophrenie nach der Behandlung mit Clozapin eine Verringerung der Werte für das Item „Feindseligkeit“ auf der Positiv-Negativ-Syndrom-Skala festgestellt.10 Clozapin wird jedoch nicht bei akuten Episoden eingesetzt, da die Dosis in den ersten drei Wochen der Behandlung langsam titriert werden muss und die antiaggressive Wirkung wahrscheinlich nicht mit der antipsychotischen Wirkung zusammenhängt.

Stimmungsstabilisatoren – Antikonvulsiva und Lithium – werden häufig auch in Kombination mit Antipsychotika verschrieben. Die Komorbidität mit Drogenmissbrauch erhöht das Risiko für gewalttätiges Verhalten. Atypische Antipsychotika und Benzodiazepine werden für schizophrene Patienten mit Substanzmissbrauchskomorbidität empfohlen. (Benzodiazepine sind sichere und wirksame Beruhigungsmittel, die in der akuten Phase keine Abhängigkeitsprobleme verursachen, insbesondere wenn der Patient engmaschig überwacht wird.) Erwähnenswert ist Loxapin, ein typisches Antipsychotikum, das jetzt zur Behandlung von Erregungszuständen in Form einer Inhalation erhältlich ist. Vorläufigen Erkenntnissen zufolge wird die Erregung innerhalb von 2 Minuten nach der Verabreichung reduziert, und die Wirkung einer Einzeldosis hält bis zu 24 Stunden an.11

Schlussfolgerung

Aggressive und impulsive Verhaltensweisen bei Schizophrenie stellen viele klinische Herausforderungen dar. Der beste Weg, das Aggressionsrisiko zu verringern, ist eine angemessene Behandlung der Schizophrenie.1 Die Verwendung eines der zahlreichen Instrumente (Tabelle) zur Bewertung der Agitiertheit/Hostilität eines Patienten kann Psychiatern helfen, Behandlungsentscheidungen zu treffen, die das Aggressionsrisiko verringern. Eine angemessene Schulung des Personals und eine strukturierte, beruhigende Umgebung können das Risiko von Gewalttätigkeiten leicht verringern und die Ergebnisse verbessern, so dass die Sicherheit sowohl des Personals als auch der Patienten gewährleistet ist. Das Verständnis von Behandlungsprotokollen vermittelt Klinikern das Wissen für ein angemessenes Management und bietet Patienten bessere Lösungen mit möglicherweise weniger invasiven Eingriffen.

Enthüllungen:

Dr. Pompili ist Professor für Suizidologie in der Abteilung für Neurowissenschaften, psychische Gesundheit und Sinnesorgane an der Universität Sapienza in Rom und Direktor des Zentrums für Suizidprävention am Krankenhaus Sant’Andrea in Rom. Dr. Fiorillo ist außerordentlicher Professor in der Abteilung für Psychiatrie an der Universität Neapel SUN, Neapel, Italien. Die Autoren melden keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit dem Thema dieses Artikels.

1. Torrey EF. Stigma und Gewalt: Ist es nicht an der Zeit, die Punkte zu verbinden? Schizophr Bull. 2011;37:892-896.

2. Hoptman MJ, Antonius D. Neuroimaging correlates of aggression in schizophrenia: an update. Curr Opin Psychiatry. 2011;24:100-106.

3. Soyka M, Graz C, Bottlender R, et al. Clinical correlates of later violence and criminal offences in schizophrenia. Schizophr Res. 2007;94:89-98.

4. Schanda H, Knecht G, Schreinzer D, et al. Homicide and major mental disorders: a 25-year study. Acta Psychiatr Scand. 2004;110:98-107.

5. McNiel DE, Binder RL. Die Beziehung zwischen akuten psychiatrischen Symptomen, Diagnose und kurzfristigem Gewaltrisiko. Hosp Community Psychiatry. 1994;45:133-137.

6. Humphreys MS, Johnstone EC, MacMillan JF, Taylor PJ. Gefährliches Verhalten vor der ersten Einweisung wegen Schizophrenie. Br J Psychiatry. 1992; 161:501-505.

7. Link BG, Andrews H, Cullen FT. Das gewalttätige und illegale Verhalten von Psychiatriepatienten neu betrachtet. Am Sociol Rev. 1992;57:275-292.

8. Hughes DH, Kleespies PM. Die Behandlung von Aggressionen in der psychiatrischen Notaufnahme. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 4):10-15.

9. Girardi P, Serafini G, Pompili M, et al. Prospektive, offene Studie über langwirksames injiziertes Risperidon gegenüber oralen Antipsychotika bei 88 chronisch psychotischen Patienten. Pharmacopsychiatry. 2010;43:66-72.

10. Citrome L, Volavka J, Czobor P, et al. Auswirkungen von Clozapin, Olanzapin, Risperidon und Haloperidol auf die Feindseligkeit bei Patienten mit Schizophrenie. Psychiatr Serv. 2001;52:1510-1514.

11. Kwentus J, Riesenberg RA, Marandi M, et al. Rapid acute treatment of agitation in patients with bipolar I disorder: a multicenter, randomized, placebo-controlled clinical trial with inhaled loxapine. Bipolar Disord. 2012;14:31-40.

12. Cook WW, Medley DM. Proposed hostility and pharisaic-virtue scales for the MMPI. J Appl Psychol. 1954;38:414-418.

13. Buss AH, Durkee A. An inventory for assessing different kinds of hostility. J Consult Psychol. 1957;21:343-349.

14. Caine TM, Foulds GA, Hope K. Manual of the Hostility and Direction of Hostility Questionnaire (HDHQ). 3rd ed. London: University of London Press; 1967.

15. Novaco RW. Wutgewalt und psychische Störungen: die Entwicklung und Validierung eines Bewertungsverfahrens. Presented at: Meeting on Risk Special Studies; September 1975; Pittsburgh.

16. Bunney WE Jr, Hamburg DA. Methoden zur zuverlässigen Längsschnittbeobachtung von Verhalten. Arch Gen Psychiatry. 1963;9:280-294.

17. Hargreaves WA. Systematische pflegerische Beobachtungen der Psychopathologie. Arch Gen Psychiatry. 1968;18:518-531.

18. Green RA, Bigelow L, O’Brien P, et al. The Inpatient Behavioral Rating Scale: a 26-item scale for recording nursing observations of patients‘ mood and behavior. Psychol Rep. 1977;40:543-549.

19. Squier RW. Eine akutpsychiatrische Bewertungsskala für die klinische Beurteilung von funktionell gestörten stationären Patienten. Acta Psychiat Scand. 1995;91:402-409.

20. Kay SR, Wolkenfeld F, Murrill LM. Profile der Aggression bei psychiatrischen Patienten. II. Covariates and predictors. J Nerv Ment Dis. 1988;176:547-557.

21. Plutchik R, van Praag HM. A self-report measure of violence risk, II. Compr Psychiatry. 1990;31:450-456.

22. Korn ML, Botsis AJ, Kotler M, et al. The Suicide and Aggression Survey: a semistructured instrument for the measurement of suicidality and aggression. Compr Psychiatry. 1992;33:359-365.