Vurdering af hjerte-kar-sygdomme

Del II: Vurderingsteknikker, Om ikke.

Veins: Centralt venetryk (CVP):

For at vurdere patientens CVP skal man starte med at få patienten til at sidde i sengen og derefter læne sig bagover i en vinkel på ca. 45 grader. Lad patienten slappe af i et par sekunder, mens du leder efter den indre halsvenen. Hos de fleste personer, hvor vens pulsering er synlig, vil man se venen pulsere i niveau med sterna notch (Louis’ engel). Hvis pulsationsniveauet er mere end 3 cm over niveauet af sterna notch, er det et tegn på, at CVP er forhøjet. Et forhøjet CVP kan være tegn på højresidig hjertesvigt, obstruktion af den overlegne vena cava superior eller konstriktiv perikarditis. Det normale tryk i det venøse kredsløb ligger mellem 5 og 12 centimeter vandtryk. CVP vil normalt blive målt ved at placere et kateter i en stor vene og fastgøre det til et manometer eller en belastningsmåler. Se nedenstående figurer:

Hvis du finder tegn på forhøjet CVP, kan det yderligere bekræfte de fund, som du lige har set. Den hepato-jugulære refluxtest kan anvendes. Denne test udføres ved at placere hånden i ariaen i højre øvre kvadrant af abdomen. Når du har placeret hånden på maven, udøver du et fast tryk direkte ind i maven i et helt minut, og samtidig observerer du jugularvenen. Hvis den pulsation, du observerede, begynder at stige definitivt over det højeste niveau af pulsation, der er set, bekræfter dette, at CVP er forhøjet.

Clubbing of the Fingers and Toes

Clubbing is caused y prolonged hypoxemia of the extremities. Hypoxæmi forårsager strukturelle ændringer i de distale phalanges over tid. Negle clubbing er karakteriseret ved diffus, pæreformet forstørrelse af fingerspidserne og/eller tåspidserne. Neglene ser blanke ud og bøjer nedad med tab af de normale vinkler mellem neglebækken og det distale interphalangeale led.

Clubbing af fingre og tæer er let genkendelig ved inspektion. Man skal dog ikke blive alarmeret, når clubbing er til stede. Det kan være tegn på, at en af flere andre kroniske sygdomme kan være til stede. Clubbing indikerer kun, at der muligvis er en kronisk iltmangel til ekstremiteterne, og kan skyldes mange forskellige faktorer.

Jugularvener:

Pulsationerne fra venerne er forskellige fra de arterielle pulsationer, der kan palperes i halsområdet:

• Venpulsen komprimeres let ved et let tryk i modsætning til carotispulsen, som kræver et fast tryk for at udviskes.
• Den normale venepuls falder ved inspiration og stiger ved udånding, mens carotispulsen forbliver upåvirket af respirationer.
• En venepuls falder normalt sammen i siddende stilling, mens carotisarteriepulsen ikke påvirkes af stillingsændringer.
• En venepuls har normalt flere komponenter end arteriepulsen. Den består af tre positive afbøjninger, A-, C- og V-bølgerne, og to negative afbøjninger, x- og y-afbøjningerne. Normalt er dette når de venøse pulsbølger er de mest fremtrædende. Hvis det venøse tryk er højt, kan pulsationerne bedre observeres, hvis klienten sidder ned.

A-bølge – Den fremherskende bølge i nakken afspejler trykoverførslen forårsaget af atriekontraktion begynder lige før den første hjertelyd; den kan palperes ved at føle på jugularpulsen, mens man auskulterer hjertets apex. Bølgen opstår også lige før carotispulsationen.

C-bølge – Denne bølge afspejler indtræden af højre ventrikelkontraktion. Begynder i slutningen af den første hjertelyd og er normalt ikke synlig i halsvenerne.

V-bølge – Repræsenterer atriel fyldning med den antrioventrikulære klap lukket. Den er meget lille og betragtes som en passiv fyldningsbølge.

X Descent – Er en bølge, der følger efter c-bølgen. Repræsenterer atriel diastole.

V-bølge – efterfølges af en y-descent, en negativ bølge, der produceres, når trikuspidalklappen åbner, så blodet kan strømme ind i højre ventrikel.

Hår

Opmærksom på og mærk personens hårs konsistens og tekstur. Meget fine hårstrå kan indikere hyperthyroidisme. Meget tykke hårstrå kan indikere hypothyroidisme. Begge tilstande i skjoldbruskkirtlen kan have negative virkninger på hjerte- og kardiovaskulære systemer.

Percussion

Denne teknik har en meget begrænset plads for sygeplejersker i vurderingen af patienter. Percussion henviser til at “banke” på brystvæggen med fingrene for at fremkalde lyde, der indikerer abnormiteter. Vi vil diskutere og demonstrere teknikken, men husk, at det er et meget begrænset redskab. Mange oplysninger, der opnås ved percussion, kan lettere bestemmes ved auskultation.

Teknikken til percussion indebærer hyperudstrækning af fingrene på den ene hånd og placering af det midterste distale phalanx fast på brystvæggen. Hold den modsatte hånd tæt på hånden på patienten. Træk den anden hånds midterste finger tilbage; slå fingeren fast på toppen af den distale phalanx. Når du har slået fingeren, skal du hurtigt fjerne den og derefter bevæge dig til et andet område og gentage de samme bevægelser.

Percussér brystkassens precordiale område og lyt efter en resonanslyd, der indikerer normalt væv under finderne. Ved perkussion over lungevævet vil lyden være resonant, en halvhul, middelhøj lyd vil være flad eller “kedelig” i tonehøjden. Dette er normale lyde. Hvis patienten er følsom eller angiver smerte eller vejrtrækningsbesvær, skal du stoppe percussionen og fortsætte med de andre dele af din vurdering.

Auskultation

Auskultation defineres som at lytte til de lyde, der produceres af kroppen med eller uden brug af et stetoskop. Nogle lyde kan være høje nok til at kunne høres uden brug af stetoskop. Selv om de fleste sygeplejersker, når vi tænker på auskultation og det kardiovaskulære system, tænker på at lytte til brystet og hjertet gennem stetoskopet. De hjertelyde, der høres, skyldes lukningen af hjerteklapperne under tryk fra blodstrømmen. Stetoskopet kan også bruges til at lytte til andre lyde, der kan være af væsentlig betydning for det kardiovaskulære system.

Brug af stetoskopet:

Bryststykket kan have en klokke, et membran eller en kombination af de to. Klokken og membranen i kombinationstypen er forbundet med en ventil, der gør det muligt kun at bruge ét bryststykke ad gangen.

Klokken er en hul kegle, som overfører alle lyde inden for bryststykket. Den er af særlig værdi, når der lyttes mod brystvæggen. Hvis den trykkes for fast, vil den filtrere lavfrekvente lyde fra. Klokken er nyttig til at identificere en S3 og S4 og lavfrekvente lyde, så højere frekvenslyde kan høres tydeligere. Membranbryststykket skal trykkes fast mod brystvæggen, så eksterne lyde ikke opfanges. Et for stort tryk kan dog medføre, at nogle lyde dæmpes. Membranen er mest nyttig til at identificere S1, S2 og højfrekvente mislyde.

I

Hjerterytmer

Akuskultation af hjertelyd bør normalt følge den generelle medicinske vurdering og den generelle vurdering af det kardiovaskulære system. Sygeplejersken bør først tænke over resultaterne af den generelle vurdering og derefter fortsætte med at lytte til hjertelyd. I mange tilfælde vil den første del af vurderingen give et fingerpeg om, hvad man skal lytte efter ved auskultation. Hvis patienten f.eks. i sin anamnese angiver, at han er hjertekirurgisk opereret, har fået udskiftet en klap osv., vil det gøre sygeplejersken opmærksom på at lytte efter bestemte lyde eller mislyde.

I de fleste personer er der to hovedlyde, der kan høres. “Lub” og “dub” kaldes henholdsvis S1 og S2 og er de to mest fremtrædende og let hørbare lyde. S1 og S2 følger hinanden tæt. Tiden mellem et 1 og 2 er kortere end tiden fra slutningen af S2 til begyndelsen af den næste cyklus og S1 af det næste slag. Tidsintervallet mellem S1 og S2 svarer også til det systoliske tryk i hjertecyklussen.

Der kan høres yderligere hjertelyd i hjertecyklussen; disse er S3 og S4. S3 er lyden af tidlig, hurtig diastolisk fyldning af ventriklerne. Det høres ikke ofte hos voksne, men er meget almindeligt hos børn. S4 er den sidste hjertelyd, og ligesom S3 høres den sjældent hos voksne, undtagen ved sygdomstilstande som f.eks. kongestiv hjertesvigt ved multipel sklerose.

Hjertelydenes oprindelse:

Hver af de to store hørte lyde består af blodets susen og af de to klapper, der lukker på samme tid. Normalt åbner og lukker klappparrene samtidig, hvilket giver én klar og tydelig lyd. På visse tidspunkter kan klapperne lukke på lidt forskellige tidspunkter, eller den ene klap kan lukke meget lidt langsommere end den tilsvarende klap.

Dette medfører, at en af hjertelydene er tydeligt “delt” eller har en “ekkolyd”. Dette kan være et naturligt forekommende fænomen, der kaldes “fysiologisk opsplitning”, eller det kan skyldes en sygdom, der kaldes patologisk opsplitning. Når S1 klaplukninger kan høres separat, kan der være tale om en ledningsfejl eller endog en mekanisk defekt. Selv unge og raske børn og nogle voksne kan naturligvis stadig have normal opsplitning af S1 og S2.

I oversigt er de to almindelige hjertelyd S1 og S2. De består hver især af to tydeligt adskilte lyde af to klapper, der lukker enslydende. Ved vurdering af patienten for hjertelyde skal sygeplejersken først indhente en patienthistorie; inspektion, palpering og eventuelt percussion udføres normalt også, før man begynder at auskultere.

Idealt skal sygeplejersken kende denne patients hjertefrekvens og regelmæssigheden af rytmen, før auskultation udføres. S1 og S2 er to “normale” hjertelyde, som undertiden kan høres i hjertecyklusen. Splittelse er normalt en normal situation, der opstår som følge af asynkron lukning af to klapper, der er ansvarlige for hver af S1 og S2.

Stederne på brystkassen er markeret.

De tilsvarende områder af hjertet.

I begyndelsen af auskultationen af lydene skal patienten ligge behageligt på ryggen i en vinkel på ca. 45 grader. Få dem til at lægge hænderne i siden, og forklar dem derefter, hvad du vil gøre. Det kan være nødvendigt at bede nogle patienter om at slappe af og trække vejret normalt, da angst nogle gange kan få dem til at trække vejret hurtigt og støjende og forstyrre din procedure.

Først skal du starte ved punkt nummer et over aortaområdet. Fortsæt derefter til det pulmonale, det 2. pulmonale, det højre ventrikulære, det apikale og derefter det epigastriske område. Hvert af disse områder giver mulighed for den klareste hjertelyd for den klap, som det er opkaldt efter. Det aortiske område er f.eks. det bedste sted at lytte til aortaklappen osv. Selv gennem at klappen faktisk ikke er placeret i det præcise område.

Hjertelyd er generelt let at høre; men nogle gange kan det på grund af patienten og andre forhold være svært at høre tydeligt. Brug stetoskopets membran, og læg det forsigtigt på brystkassen i de angivne områder. Membranen vil være bedst til at lytte til de høje lyde fra S1, så auskulter med membranen på alle punkter. Du må ikke “trække” i stetoskopet, da dette vil medføre for meget støj. Få patienten til at trække vejret normalt og læg ham i en liggende stilling. Nogle gange kan lydene høres bedre i en siddende stilling. Prøv begge måder, hvis du har svært ved at høre lydene.

Næste: Del II: Vurderingsteknikker, Fortsættes.