Vigtig meddelelse

Enkle afbrudte suturer

Wayne W. LaMorte, M.D., Ph.D., M.P.H.

Fotografi af Michael J. LaMorte

Små tandede pincetter, som f.eks. den her viste Addison-pincet, bør anvendes til at gribe fat i hudkanterne under suturering. Pincetter med tænder giver et sikkert greb med minimalt tryk, hvorved man undgår at knuse hudkanten. Pincetten skal holdes i de tre første fingre, som man ville holde en kuglepen med de tre første fingre.

Nåleholderen skal holdes på en måde, der er behagelig og giver maksimal kontrol. De fleste kirurger griber fat i kanyleholderen ved at føre tommelfingeren og ringfingeren delvist ind i løkkerne på håndtaget. Bemærk, at pegefingeren giver yderligere kontrol og stabilitet.

Dette illustrerer det samme greb, men med hånden proneret. Supination og pronation er nødvendig for at manipulere de buede nåle, der anvendes i kirurgi.

Som regel bør nålen gribes i midten eller måske 50-60 % tilbage fra den spidse ende. Nålen skal gribes 1-2 mm fra spidsen af nåleholderen.

(Tegning fra Ethicons websted: http://www.ethiconinc.com/wound_management/procedure/wound/ )

Man bør undgå at gribe fat i suturmaterialet eller den distale ende af nålen med nåleholderen, da dette vil beskadige suturmaterialet.

Placering af den 1. sutur påbegyndes ved at gribe fat i hudkanten og evertere den lidt. Højre hånd roteres i pronation, så nålen vil gennembore huden i en vinkel på 90o.
Bemærk, at den bageste sutur placeres væk fra kirurgen for at undgå sammenfiltring.

Nålen føres gennem hele hudens tykkelse ved at rotere nåleholderen (supinere). Ved hele tiden at holde nålens skaft vinkelret på hudoverfladen udnytter man nålens krumning til at gennemløbe huden så atraumatisk som muligt.

Nålen er blevet frigivet og er ved at blive omspændt. Bemærk, at pincetten fastholder sit greb og dermed forhindrer, at nålen trækkes tilbage. Højre hånd er blevet proneret fuldt ud som forberedelse til genindgreb af nålen.

Pronation i det foregående trin gør det muligt at fuldføre passagen af nålen med en jævn, naturlig supination, der roterer nålen opad og væk fra kirurgen. Igen minimerer dette traumer på vævene.

Her bliver nålen omspidset som forberedelse til passage gennem den modsatte hudkant. Dette blev traditionelt gjort ved at gribe fat i nålen med den ikke-dominante hånd. I betragtning af risikoen for HIV og hepatitis er det dog nok tilrådeligt at træne sig i at bruge pincetten til dette i stedet for fingrene.

Hudkanten tættest på kirurgen er blevet grebet og vendt en smule, mens højre hånd proneres for at “spænde” nålen og positionere den til passage gennem huden.

Også her supineres højre hånd for at rotere nålen gennem hele hudens tykkelse, idet skaftet holdes i en ret vinkel på hudoverfladen.

Efter frigørelse af nålen proneres højre hånd, inden nålen omspændes …

… og højre hånd supineres derefter for at rotere nålen atraumatisk gennem huden.

Suturmaterialet trækkes gennem huden, så 2-3 cm. rager ud fra den fjerneste hudoverflade. Pincetten slippes eller “palmes” derefter, så venstre hånd kan gribe fat i den lange ende som forberedelse til en instrumentbinding. Bemærk, at nåleholderen er placeret mellem trådene over såret.

Den lange tråd bliver viklet rundt om nåleholderen for at danne løkken til det første kast af en firkantet knude.

Nåleholderen drejes derefter væk fra kirurgen for at få fat i den korte ende af suturmaterialet.

Den korte ende gribes og trækkes tilbage gennem løkken mod kirurgen.

Det korte kast strammes…

… hvilket skaber et fladt kast, der strammes lige nok til at tilnærme sig hudkanterne. Husk: tilnærmelsesvis; kvæl ikke.

Det andet kast af den firkantede knude indledes med nåleholderen pegende mod venstre, mens den lange streng vikles rundt om den ved at føre den lange streng mod kirurgen.

Nålholderen drejes derefter mod kirurgen for at hente den korte ende, …

…og den korte ende trækkes gennem den løkke, der er blevet skabt, idet den trækkes væk fra kirurgen.

Det andet kast føres derefter ned og strammes sikkert mod det første kast.

Med et flettet materiale, som f.eks. silke, ville et tredje kast (som replikerer det første) blive placeret for at sikre knuden. Hvis der anvendes et glat monofilamentmateriale, f.eks. nylon, vil man anbringe 5 eller 6 kast af vekslende konstruktion for at minimere sandsynligheden for, at knuden glider.

Suturen skæres derefter af og efterlader 3-4 mm lange haler. Den næste sutur placeres derefter ca. 4 mm væk fra den første. Afstanden mellem stingene vil afhænge af, hvor let sårkanterne kan tilnærmes, og hvor meget spænding eller bevægelse der sandsynligvis vil blive udøvet på tværs af såret under helingen. F.eks. kan et sår på en bøjningsflade, f.eks. en kno, kræve tættere suturer end et sår i hovedbunden.