Venstre ventrikelsystolisk dysfunktion og risikoen for iskæmisk slagtilfælde i en multietnisk population

Iskæmisk slagtilfælde er en væsentlig årsag til sygelighed og dødelighed i USA med en årlig forekomst på 700.000 slagtilfælde om året.1 Kongestiv hjertesvigt (CHF) berøres angiveligt af ca. 4,5 millioner amerikanere og er forbundet med en 2- til 3-dobbelt stigning i den relative risiko for slagtilfælde2 .-5 Flere undersøgelser har vist, at asymptomatisk venstre ventrikel (LV) systolisk dysfunktion er mindst dobbelt så almindelig som åbenlys hjerteinsufficiens, kan være en forløber for symptomatisk hjertesvigt og er forbundet med øget dødelighed.6-9 En sammenhæng mellem nedsat LV ejektionsfraktion (EF) og iskæmisk slagtilfælde er hovedsageligt blevet påvist hos patienter, der har overlevet et myokardieinfarkt, og slagtilfælde var ikke et af de primære endepunkter.10 Der har ikke været nogen større undersøgelser, der har undersøgt en sammenhæng mellem LV systolisk dysfunktion og slagtilfælde i den almindelige befolkning. Det vides derfor ikke, om asymptomatisk LV systolisk dysfunktion kan udgøre en uafhængig risikofaktor for slagtilfælde før udvikling til klinisk åbenlys hjerteinsufficiens. Desuden vides der kun lidt om karakteriseringen af LV-dysfunktion blandt forskellige race-etniske grupper.

Målet med den foreliggende case-kontrolundersøgelse var at vurdere den rolle, som venstre ventrikulær dysfunktion spiller som en uafhængig risikofaktor for iskæmisk slagtilfælde i den multietniske befolkning i Northern Manhattan Study (NOMAS).

Materiale og metoder

Patientpopulationen i den foreliggende undersøgelse var en del af NOMAS, en epidemiologisk undersøgelse, der vurderede forekomsten, risikofaktorerne og det kliniske resultat af slagtilfælde i den multietniske befolkning på det nordlige Manhattan. Slagtilfælde blev konstateret gennem prospektiv overvågning, som bestod af daglig screening af alle indlæggelser, udskrivninger og hoved CT-scanningsprotokoller på New York Presbyterian Hospital, det eneste hospital i samfundet, hvor ≈80% af alle patienter i det nordlige Manhattan med slagtilfælde er indlagt på hospitalet.

Kontrolpersoner fra lokalsamfundet var støtteberettigede, hvis de (1) aldrig var blevet diagnosticeret med et slagtilfælde, (2) var over 39 år, og (3) boede i det nordlige Manhattan i mindst 3 måneder i en husstand med en telefon (95% af alle husstande i 1995). Personer uden slagtilfælde blev identificeret ved hjælp af tilfældig nummeropringning ved hjælp af dobbelt rammeudtagning for at identificere både offentliggjorte og ikke-offentliggjorte telefonnumre. 90 % af de kontaktede forsøgspersoner indvilligede i at blive evalueret personligt; 75 % af dem accepterede at blive indskrevet i undersøgelsen.

Fra 1. januar 1994 til 31. december 1997 gennemgik 1170 forsøgspersoner (505 apopleksipatienter, 665 kontrolpersoner) transthorakal ekkokardiografi som en del af NOMAS. Nærværende rapport er baseret på en undergruppe på 558 personer (270 patienter med iskæmisk slagtilfælde første gang og 288 kontrolpersoner matchet efter alder, køn og race/etnicitet), hos hvem LVEF blev bestemt semikvantitativt. Undersøgelsen blev godkendt af Institutional Review Board of Columbia University Medical Center.

Diagnostisk evaluering

Data blev indsamlet gennem interview af tilfælde og kontroller, gennemgang af journaler, fysisk og neurologisk undersøgelse af undersøgelseslæger, personlige målinger og udtagning af fastende blodprøver. Tilfældene blev interviewet så hurtigt som muligt efter deres slagtilfælde med en mediantid på 4 dage fra udbruddet. Hvis en patient ikke var i stand til at besvare spørgsmål på grund af død, afasi, koma, demens eller andre forhold, blev en stedfortræder med viden om patientens historie interviewet. Kontrolpersoner blev interviewet personligt og evalueret på samme måde som apopleksipatienterne.

Rutinemæssige laboratorieundersøgelser omfattede komplet blodtælling, koagulationsundersøgelser, serumelektrolytter, leverfunktionstest, glukose- og kolesterolbestemmelse. Arteriel hypertension blev defineret som tilstedeværelse af en positiv historie eller antihypertensiv behandling, eller blodtryksværdier >140/90 mm Hg under interviewet. Hyperkolesterolæmi blev defineret som et samlet serumkolesterol >240 mg/dL eller tilstedeværelse af passende lægemiddelbehandling. Diabetes mellitus blev defineret på grundlag af abnormt fasteglukose >125 mg/dL, positiv anamnese eller tilstedeværelse af oral eller insulinbehandling. Koronararteriesygdom omfattede historie med myokardieinfarkt eller typisk angina pectoris eller patientens indberetning af en positiv diagnostisk test (stresstest, koronarangiografi) eller lægemiddelbehandling. Klinisk CHF blev diagnosticeret ved anamnese, klinisk undersøgelse eller medicinsk behandling. Atriefibrillering blev klassificeret ud fra anamnese (nuværende eller tidligere EKG eller Holter-overvågning) og resultaterne af et EKG udført på indskrivningstidspunktet. Den neurologiske undersøgelse af apopleksipatienter omfattede CT eller MRT af hovedet, duplex-dopplerultralydundersøgelse af carotis- og vertebralarterier og transkraniel Doppler-undersøgelse af de midterste og forreste hjernearterier eller arteria basilaris. Cerebral angiografi blev udført, når det var klinisk indiceret.

En infarktsubtypediagnose blev fastlagt af en neurolog. De kriterier, der blev vedtaget ved klassificering af slagtilfælde efter årsagsmekanisme, er tidligere beskrevet i detaljer.11 Kriterierne for kardioembolisk infarkt omfattede atrieflimren, bakteriel endokarditis, myokardieinfarkt inden for de foregående 6 uger, intrakardiel trombe, betydelig aortaklap- eller mitralklappesygdom, atrialt myxom eller pulmonalvenøs trombose.

Ekokardiografisk evaluering

Transthorakal todimensionel ekkokardiografi blev udført hos alle forsøgspersoner, inden for 3 dage efter apopleksiudbrud hos apopleksipatienter og ved indskrivningen hos kontrolpersoner. LVEF blev målt ved hjælp af en forenklet cylinder-hemiellipsoid formel foreslået af Weyman12:

hvor EDD angiver enddiastolisk diameter; ESD, end-systolisk diameter; og K er en given værdi på +10% for en normal apex, +5% for hypokinese, 0 for akinese og -5% for dyskinese.

LVEF blev derefter kategoriseret som normal (>50 %), let (41 % til 50 %), moderat (31 % til 40 %) eller alvorligt (≤30 %) nedsat. Værdier beregnet med denne formel korrelerede godt med estimeringen af LVEF ved hjælp af Simpson disk-summationsmetoden hos 25 tilfældigt udvalgte patienter med et bredt spektrum af ejektionsfraktionsværdier (r=0,88; regressionsligning y=1,06×-1,3, sy-x=2,9, P<0.0001, og afveg ikke signifikant fra identitetslinjen).

LV-massen blev beregnet ud fra den korrigerede American Society of Echocardiography-metode13:

hvor LVDD angiver LV-diastolisk diameter; IVS, interventrikulær septumtykkelse; PWT, bagvægstykkelse. LV-massen blev derefter korrigeret med kropsoverfladearealet for at opnå LV-masseindekset til brug i de multivariate analyser.

Statistisk analyse

Data præsenteres som middelværdier ±1 SD for kontinuerlige variabler og som proportioner for kategoriske variabler. Odds ratio (OR) for venstre ventrikulær dysfunktion (LVD) og slagtilfælde blev beregnet ved logistisk regressionsanalyse efter justering for andre risikofaktorer for slagtilfælde (hypertension, diabetes, hyperkolesterolæmi, cigaretrygning, atrieflimren, koronararteriesygdom, CHF og LV-masseindeks). For at teste effekten af alder (≥ versus <70 år), køn og race-etnicitet på sammenhængen mellem LVD og slagtilfælde blev separate variabler tilpasset i modellen for at kvantificere effekten af LVD uafhængigt for hver undergruppe. Forskelle mellem undergrupperne blev testet ved hjælp af interaktionstermer. Justeret OR og 95 % CI blev beregnet ud fra β-koefficienterne og standardfejlene. En sandsynlighedsværdi <0,05 blev betragtet som signifikant for alle analyser.

Resultater

Patientkarakteristika

Karakteristika for apopleksipatienter og kontroller er vist i tabel 1. Tredive to procent af befolkningen var sorte, 48% var latinamerikanske og 18% hvide. Fordelingen af risikofaktorer for slagtilfælde er angivet i tabel 1. Atrieflimren var signifikant hyppigere hos apopleksipatienter end hos kontroller blandt hvide (17,4 % mod 1,8 %; P=0,006) og latinamerikanere (9,9 % mod 2,9 %; P=0,02), men ikke blandt sorte (8,1 % mod 2,2 %; P=0,08); arteriel hypertension var signifikant hyppigere hos apopleksipatienter end hos kontroller blandt latinamerikanere (84.2% versus 68,4%; P=0,002), men ikke blandt hvide (63,0% versus 60,7%; P=0,8) eller sorte (77,0% versus 68,1%; P=0,2); cigaretrygning var signifikant hyppigere hos apopleksipatienter end hos kontroller blandt sorte (38,8% versus 22,8%; P=0,02), men ikke blandt hvide (9,3% versus 13%; P=0,6) eller blandt latinamerikanere (17,7% versus 14,7%; P=0,5). Diabetes mellitus var signifikant hyppigere hos apopleksipatienter end hos kontroller blandt alle 3 race-etniske grupper (hvide: 39,1 % versus 14,3 %, P=0,004; sorte: 42,5 % versus 23,1 %, P=0,006; latinamerikanere: 50,8 % versus 24,3 %, P<0,0001).

16% af slagtilfældene blev anset for at være aterosklerotiske eller atheroemboliske, 20% kardioemboliske, 21% lacunære slagtilfælde i små kar og 3% af andre årsager. De resterende 40 % af slagtilfælde blev betragtet som kryptogene.

LVD og risiko for iskæmisk slagtilfælde

LVD af enhver grad var hyppigere hos slagtilfældepatienter (24,1 %) end hos kontroller (4,9 %; P<0,0001), ligesom moderat/svær LVD (13,3 % versus 2,4 %; P<0,001) og mild LVD (10,7 % versus 2,4 %; P<0,001; Tabel 2). LVD var forbundet med iskæmisk slagtilfælde både ved univariat analyse og efter justering for andre risikofaktorer for slagtilfælde. Justeret OR for slagtilfælde i den samlede gruppe var 3,92 for LVD af enhver grad (95 % CI, 1,93 til 7,97) og 3,88 for moderat/sværeste LVD (95 % CI, 1,45 til 10,39). Mild LVD var også uafhængigt forbundet med iskæmisk slagtilfælde med en OR på 3,96 (95 % CI, 1,56 til 10,01). Blandt apopleksipatienterne var LVD stærkt forbundet med den emboliske subtype sammenlignet med andre apopleksi-subtyper tilsammen (OR=7,98, 95 % CI, 4,13 til 15,40).

Effekt af alder, køn og race-etnicitet

Der blev observeret en signifikant sammenhæng mellem LVD og slagtilfælde hos både mænd og kvinder. Justeret OR for LVD af enhver grad og slagtilfælde var 3,53 (95 % CI, 1,51 til 8,25) hos mænd og 4,90 (95 % CI, 1,37 til 17,49) hos kvinder (tabel 3). Virkningen af LVD på risikoen for slagtilfælde var ikke signifikant forskellig mellem kønnene (P=0,65).

LVD af enhver grad var signifikant forbundet med iskæmisk slagtilfælde hos både personer yngre og ældre end 70 år (tabel 3). Hos patienter under 70 år var justeret OR for LVD og slagtilfælde 3,17 (95 % CI, 1,21 til 8,29), mens OR hos ældre patienter var 4,83 (95 % CI, 1,81 til 12,92; Tabel 3). Der var ingen signifikant forskel mellem de 2 aldersundergrupper (P=0,57).

En sammenhæng mellem enhver grad af LVD og slagtilfælde blev observeret i alle 3 race-etniske undergrupper (Tabel 3).

I de multivariate undergruppeanalyser var moderat/værre LVD uafhængigt forbundet med iskæmisk slagtilfælde hos mænd og hos personer ældre end 70 år. Der blev ikke opnået uafhængig signifikans for nogen race-etnisk undergruppe, sandsynligvis på grund af den mindre stikprøvestørrelse.

Slagtilfælde-subtype, LV-funktion og slagtilfælde-sværhedsgrad

National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score 0 til 5 var til stede hos 53,7 % af patienterne, 6 til 13 hos 32,5 % og ≥14 hos 13,8 %. Scorer ≥6 var signifikant hyppigere hos patienter med embolisk slagtilfælde end hos andre undertyper tilsammen (66,0 % mod 41,6 %; P=0,001) og hos patienter med enhver grad af LVD end hos patienter med normal LV-funktion (63,1 % mod 40,9 %; P=0.001).

Diskussion

LVD og iskæmisk slagtilfælde

Den foreliggende undersøgelse tyder på, at nedsat LV-funktion er forbundet med en øget risiko for slagtilfælde i samfundet efter justering for etablerede risikofaktorer for slagtilfælde. Endnu vigtigere er det, at sammenhængen med øget risiko for slagtilfælde blev observeret på tværs af et bredt spektrum af LVD-sværhedsgrad og var lige så stærk for dysfunktion af let grad som for dysfunktion af moderat eller svær grad. Denne observation synes at modsige den almindelige opfattelse, at risikoen for slagtilfælde er parallelt med LVD’s sværhedsgrad, og indikerer, at en signifikant øget risiko for slagtilfælde bør anses for at være til stede selv i den meget større fraktion af patienter med let nedsat LVEF.

Sammenhængen mellem nedsat LVEF og risikoen for iskæmisk slagtilfælde er hovedsageligt blevet undersøgt som et sekundært resultat i undersøgelser udført hos patienter, der har overlevet et myokardieinfarkt. En retrospektiv analyse fra Study of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) fandt en øget risiko for tromboemboliske hændelser i forbindelse med lav LVEF, især med alvorligt nedsat LVEF, men kun hos kvinder.14 Slagtilfælde og forbigående iskæmisk anfald var ikke primære endepunkter i undersøgelsen. I Survival And Ventricular Enlargement-forsøget var hvert fald på 5 procentpoint i LVEF forbundet med en stigning på 18 % i risikoen for slagtilfælde i de første 5 år efter myokardieinfarkt. Patienter med en LVEF på 28 % eller mindre havde en relativ risiko for slagtilfælde på 1,86 sammenlignet med patienter med en LVEF på >35 % (P=0,01)15. Undersøgelser i den almindelige befolkning har været sparsomme. Kelly et al. offentliggjorde en case-kontrolundersøgelse, der undersøgte 522 patienter, der præsenterede sig for første gang med ikke-kardiale vaskulære hændelser defineret som slagtilfælde, forbigående iskæmisk anfald eller perifer vaskulær sygdom.16 LVD (defineret som LVEF <40 %) var 5 gange mere udbredt blandt patienter med ikke-kardiale vaskulære hændelser end hos alders- og kønsmatchede kontroller. Der var dog kun få apopleksipatienter inkluderet, og undersøgelsespopulationen var overvejende hvid og mandlig.

Symptomatisk LVD, som oftest af mild grad, er til stede i en betydelig del af den generelle befolkning (3 % til 6 %),5-7,8,17,18 og medfører en >4-dobbelt stigning i risikoen for at udvikle åbenlys hjerteinsufficiens19 og en 60 % stigning i risikoen for død.19 Vores fund af en øget risiko for slagtilfælde selv ved let nedsat LV systolisk funktion tyder på, at denne underdiagnosticerede tilstand bør tages i betragtning ved vurdering af den individuelle risiko for slagtilfælde.

Mekanismen, der ligger til grund for sammenhængen mellem LVD og slagtilfælde, er ikke umiddelbart klar. En mulighed er, at LVD fremmer øget blodstase i både LV og venstre atrium, hvilket øger risikoen for trombusdannelse og risikoen for embolisk slagtilfælde. I vores undersøgelse var en nedsat LVEF faktisk stærkere forbundet med en embolisk slagtilfælde-subtype end med andre subtyper, hvilket tyder på en embolisk mekanisme som en mulig forbindelse mellem LVD og risikoen for slagtilfælde. Emboliske slagtilfælde og LVD havde også en større sværhedsgrad af slagtilfælde som vurderet ved NIHSS. Forbigående arytmier, især atrieflimmer, kunne dog også være involveret i slagtilfælde-mekanismen. Alternativt kan LVD være en markør for alvorlige og diffuse vaskulære abnormiteter, der muligvis involverer hjernekarrene. Endelig kan et akut slagtilfælde i sig selv være forbundet med forbigående LVD, som derfor ville følge slagtilfældet snarere end at gå forud for det. En negativ effekt på LVEF synes imidlertid at være langt mindre hyppig ved iskæmisk slagtilfælde end ved intrakraniel blødning.20

LVD og slagtilfælde i alders-, køns- og race-etniske undergrupper

Der blev påvist en sammenhæng mellem LVD af enhver grad og iskæmisk slagtilfælde i alle undergrupper af køn, alder og race-etnicitet. Der blev set en sammenhæng blandt hvide, sorte og latinamerikanere på trods af de betydelige forskelle mellem racerne, der blev observeret i hyppigheden af traditionelle risikofaktorer for slagtilfælde. Denne konsistens i virkningen af LVD på risikoen for slagtilfælde styrker yderligere konceptet om en uafhængig rolle for LVD i risikoen for iskæmisk slagtilfælde.

Stærke sider og begrænsninger

Denne undersøgelse påviser en sammenhæng mellem LVD og slagtilfælde i en multietnisk population. Den overordnede undersøgelse (NOMAS) var specifikt designet til at vurdere risikofaktorer for iskæmisk slagtilfælde snarere end at betragte slagtilfælde som en kollateral begivenhed i en undersøgelse til vurdering af hjerterisiko, og antallet af inkluderede slagtilfældepatienter er derfor blandt de største af alle undersøgelser af denne type.

En begrænsning er case-kontrol-designet. Der kan være forskelle mellem tilfælde og kontroller, som der ikke blev taget højde for i analysen. For at minimere udvælgelsesbias blev tilfælde og kontroller matchet med hensyn til alder, race og køn, og alle var fra samme geografiske placering og socioøkonomiske baggrund. Vores undersøgelse omfattede personer over 39 år; derfor er sammenhængen mellem LVD og slagtilfælde hos yngre personer ikke behandlet. Slagtilfælde er imidlertid overordentlig sjældent hos unge mennesker. Selv om der ikke blev anvendt nogen øvre aldersgrænse for tilmelding, kan vores population af apopleksipatienter være lidt yngre end forventet, hvilket muligvis afspejler en underrepræsentation af meget gamle patienter eller en yngre alder ved apopleksi hos sorte og latinamerikanske personer, som udgjorde størstedelen af vores kohorte. Der var et utilstrækkeligt antal forsøgspersoner til at påvise forskelle mellem racerne i risikoen for slagtilfælde hos patienter med moderat til alvorligt nedsat LVEF.

Sidst kan en begrænsning vedrøre den metode, der er anvendt til bestemmelse af LVEF. Den anvendte forenklede cylinderhemiellipsoide metode er vanskelig at anvende, når den tekniske kvalitet af ekkokardiogrammet er dårlig, eller når LV’et er geometrisk forvrænget, og der er regionale vægbevægelsesanomalier. Disse begrænsninger gælder dog for stort set alle ekkokardiografiske metoder til bestemmelse af LVEF. Den anvendte metode korrelerede godt med den almindeligt anvendte Simpson-metode. Desuden tyder vores resultater på en stærk sammenhæng mellem slagtilfælde og LVD af enhver grad snarere end at definere specifikke grænsepunkter for øget risiko, som kunne være mere følsomme over for tekniske forskelle. Den kategorisering af LVEF, som vi anvendte, kunne være værdifuld som et screeningsværktøj til en hurtig vurdering af risikoen for slagtilfælde hos personer, der gennemgår et ekkokardiogram.

Implikationer

Sammenhængen mellem LVD af enhver grad og risikoen for slagtilfælde har kliniske implikationer. LVD efter et myokardieinfarkt korrelerer med en dårlig langtidsprognose.15 Farmakologiske midler såsom angiotensin-konverterende enzymhæmmere eller β-blokkere har vist sig at resultere i en forbedret LVEF efter myokardieinfarkt over tid.21-24 Der er behov for yderligere undersøgelser for at vurdere muligheden for, at lægemiddelbehandling kan mindske risikoen for slagtilfælde i forbindelse med LV systolisk dysfunktion.

Kilder til finansiering

Undersøget blev delvist støttet af NINDS R01 NS29993 og NS33248. Dr. Di Tullio er modtager af en NINDS Mid-Career Award in Patient-Oriented Research (K24 NS02241).

Informationer

Ingen.

Fodnoter

• 1 American Heart Association. Statistikker over hjertesygdomme og slagtilfælde-2004 opdatering. Dallas, Tex. Am Heart Association; 2003. Google Scholar
• 2 Pullicino PM, Halperin J, Thompson J. Stroke in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction (slagtilfælde hos patienter med hjertesvigt og nedsat venstre ventrikulær ejektionsfraktion). Neurology. 2000; 54: 288-298.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 3 Hobbie RK, McKee PA. Overlevelse hos patienter med kongestiv hjertesvigt. N Eng J Med. 1972; 286: 606-607.Google Scholar
• 4 Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrieflimren, en vigtig bidragyder til slagtilfælde hos ældre; Framingham-undersøgelsen. Arch Int Med. 1987; 147; 147: 1561-1564.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 5 Mosterd A, Hoes AW, de Bruyne MC, Deckers JW, Linker DT, Hofman A, Grobbee DE. Prævalens af hjertesvigt og venstre ventrikulær dysfunktion i den almindelige befolkning: Rotterdam-undersøgelsen. Eur Heart J. 1999; 20: 447-455.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 6 McDonagh TA, Morrison CE, Lawrence A, Ford I, Tunstall-Pedoe H, McMurray JJ, Dargia HJ. Symptomatisk og asymptomatisk venstreventrikulær dysfunktion i en bybefolkning. Lancet. 1997; 350; 350: 829-833.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 7 Brockell. Prævalens af venstre ventrikulær dysfunktion i den almindelige befolkning. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 25-30.Google Scholar
• 8 Morgan S, Smith H, Simpson I, Liddiard GS, Raphael H, Pickering RM, Mant D. Prevalence and clinical characteristics of left ventricular dysfunction among elderly patients in general practice setting: cross sectional survey. BMJ. 1999; 318: 368-372.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 9 Kober L, Torp-Pedersen C, Otteses M, Burchardt H, Korup E, Lyngborg K. Indflydelse af alder på den prognostiske betydning af venstre ventrikulær dysfunktion og kongestiv hjertesvigt for langtidsoverlevelsen efter akut MI. TRACE-undersøgelsesgruppen. Am J Cardiol. 1996; 78: 158-162.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 10 Loh E, Sutton MS, Wun CC, Rouleau JL, Flaker JC, Gottlieb SS, Lamas GA, Moye LA, Goldhaber SZ, Pfeffer MA. Ventrikeldysfunktion og risiko for slagtilfælde efter myokardieinfarkt. N Engl J Med. 1997; 336: 251-257.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 11 Sacco RL, Ellenberg JA, Mohr JP, Tatemichi TK, Wolf PA, Hier DB, Price TR. Infarkt af ubestemt årsag: NINCDS Stroke Data Bank. Ann Neurol. 1989; 25: 382-390.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 12 Weyman AE. Principper og praksis for ekkokardiografi. Lea & Febiger Publ. 1994; 606.Google Scholar
• 13 Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM, Gottlieb GJ, Campo E, Sachs I, Reichek N. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. Am J Cardiol. 1986; 57: 450-458.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 14 Dries DL, Rosenberg YD, Rosenberg YD, Waclawiw MA, Domanski MJ. Ejektionsfraktion og risiko for tromboemboliske hændelser hos patienter med systolisk dysfunktion og sinusrytme: beviser for kønsforskelle i undersøgelser af forsøg med venstre ventrikeldysfunktion. J Am Coll Cardiol. 1997; 29: 1074-1080.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 15 Multicenter Postinfarction Research Group. Risikostratificering og overlevelse efter myokardieinfarkt. N Engl J Med. 1983; 309: 331-336.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 16 Kelly R, Stained A, MacWalter R, Stonebridge P, Tunstall-Pedoe H, Struthers AD. Prævalensen af systolisk dysfunktion, der kan behandles, hos patienter, der præsenterer sig med ikke-hjertelige vaskulære episoder: en case-kontrolundersøgelse. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 219-224.MedlineGoogle Scholar
• 17 Wang TJ, Levy D, Benjamin EJ, Vasan RS. Epidemiologien af “asymptomatisk” venstre ventrikulær systolisk dysfunktion: implikationer for screening. Ann Intern Med. 2003; 138; 138: 907-916.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 18 Davies M, Hobbs F, Davis R, Kenkre J, Roalfe AK, Hare R, Wosornu D, Lancashire RJ. Prævalens af venstre ventrikulær systolisk dysfunktion og hjertesvigt i den ekkokardiografiske Heart of England Screening-undersøgelse: en befolkningsbaseret undersøgelse. Lancet. 2001; 358: 439-444.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 19 Wang TJ, Evans JC, Benjamin EJ, Levy D, LeRoy EC, Vasan RS. Naturlig historie af asymptomatisk venstre ventrikulær systolisk dysfunktion i samfundet. Circulation. 2003; 108: 977-982.LinkGoogle Scholar
• 20 Sharkey SW, Shear W, Hodges M, Herzog CA. Reversible myokardiske kontraktionsafvigelser hos patienter med en akut ikke-kardiel sygdom. Chest. 1998; 114: 98-105.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 21 Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, Basta L, Brown EJ Jr, Cuddy TE, Davis BR, Geltman EM, Goldman S, Flaker GC. Effekten af captopril på mortalitet og morbiditet hos patienter med venstre ventrikulær dysfunktion efter myokardieinfarkt. Resultater af forsøget med overlevelse og ventrikulær udvidelse. SAVE Investigators. N Engl J Med. 1992; 327; 327: 669-677.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 22 Doughty RN, Whalley GA, Walsh HA, Gamble GD, Lopez-Sendon J, Sharpe N; CAPRICORN Echo Substudy Investigators. Effekter af carvedilol på venstre ventrikulær remodellering efter akut myokardieinfarkt: CAPRICORN Echo Substudy. Circulation. 2004; 109: 201-206. LinkGoogle Scholar
• 23 β-Blocker Heart Attack Trial Research Group. Et randomiseret forsøg med propranolol hos patienter med akut myokardieinfarkt. JAMA. 1982; 247; 247: 1707-1714.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 24 Norwegian Multicenter Study Group. Timolol-induceret reduktion i dødelighed og reinfarkt hos patienter, der overlever akut myokardieinfarkt. N Engl J Med. 1981; 304: 801-807.CrossrefMedlineGoogle Scholar