Værktøjer til undersøgelse af slagtilfælde

Frtidlig erkendelse og hurtig medicinsk evaluering er afgørende for brugen af trombolysebehandling til patienter med akut iskæmisk slagtilfælde9. Tidlig påvisning af slagtilfælde er afgørende for at forbedre resultaterne og mindske langtidsinvaliditet. Klinikere i både ambulante og hospitalsmæssige omgivelser bruger forskellige værktøjer til at bestemme sandsynligheden for slagtilfælde hos patienter med symptomer, der tyder på slagtilfælde.

Snav genkendelse i præhospital omgivelser gør det muligt for den modtagende institution at mobilisere slagtilfældeholdet, mens patienten transporteres til institutionen. For at opnå dette har kliniske centre lagt vægt på “præhospital uddannelse” og “underretning undervejs af ambulancepersonalet”.1 At underrette skadestueafdelingen om, at patienten sandsynligvis lider af et slagtilfælde, kan føre til hurtigere billeddannelse, hvilket igen betyder hurtigere levering af fibrinolytisk behandling eller PCI (perkutan koronar intervention).

Akut behandling af slagtilfælde er tidsafhængig, og jo hurtigere et slagtilfælde kan identificeres, jo bedre er resultatet for de fleste patienter. Udtrykket “tid er hjernen” er blevet mantraet for akut apopleksibehandling, da det anslås, at der går 1,9 millioner neuroner tabt hvert minut, hvor et slagtilfælde ikke behandles, og patientresultaterne forbedres væsentligt med kortere behandlingstider.4 Som svar på behovet for standardiseret apopleksivurdering er der blevet udviklet forskellige apopleksi-screeningværktøjer eller skalaer. Selv om skalaerne ikke forudsiger udfaldet efter et slagtilfælde, kan de være meget nyttige som et triageværktøj. En standardiseret skala er også med til at forhindre variationer blandt beredskabspersonale og førstehjælpere, der vurderer en patient for slagtilfælde.

Skalaer i brug

Der er flere skalaer, der almindeligvis anvendes på verdensplan til vurdering af apopleksipatienter, herunder de fem nedenfor anførte:

• National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
• Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)
• Face Arm Speech Test (FAST)
• Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS), og
• Recognition of Stroke in The Emergency Room (ROSIER)

The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)

The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) blev designet som et forskningsredskab til at måle slagtilfældets sværhedsgrad.2 NIHSS har udviklet sig ud over akademisk forskning og er blevet guldstandard for klinisk vurdering og måling af slagtilfælde.6 NIHSS er et værdifuldt redskab til både indledende vurderinger af slagtilfældets sværhedsgrad og løbende vurdering for at overvåge for ændringer i patientens tilstand, der kan gøres noget ved.3

Denne slagtilfældighedsskala kan bruges til at identificere sandsynligheden for et slagtilfælde og kan også vurdere sværhedsgraden. Den måler 15 kliniske funktioner eller mangler som f.eks. blikket, synet, bevidsthedsniveau og ansigtslammelse. Der måles også ataksi i lemmerne, sansetab, dysartri og sprog. Arm- og benstyrke samt uopmærksomhed vurderes også. Spørgsmålene skal administreres i rækkefølge og uden coaching af patienten. Selv om den kan gennemføres på seks til ti minutter, er vurderingen langt længere end nogle andre slagtilfælde-skalaer.

The Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)

The Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) blev afledt af en forenkling af den 15-punkts National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) og vurderer tilstedeværelsen eller fraværet af ansigtslammelse, asymmetrisk armsvaghed og taleafvigelser hos potentielle slagtilfældepatienter5. Denne skala tester tre mulige tegn på slagtilfælde, herunder ansigtshældning, armdrift og taleforstyrrelser. Et unormalt fund ud af tre betyder, at der er en større end 70 % chance for, at patienten oplever et slagtilfælde, mens tre unormale fund indikerer en >85 % sandsynlighed for slagtilfælde.

En indlysende fordel ved at bruge Cincinnati Prehospital Stroke Scale er, at den er hurtig. Evalueringen kan normalt gennemføres på mindre end et minut. I nogle situationer kan det være mest fordelagtigt at bruge den hurtigste slagtilfælde-skala. En mulig ulempe ved at bruge denne slagtilfælde-skala er, at den kun er baseret på nogle få parametre og derfor måske ikke er en effektiv måde at vurdere et slagtilfælde med posteriort cirkulation, som kan forårsage symptomer som svimmelhed og opkastning og er ansvarlig for 5 til 10 % af alle iskæmiske slagtilfælde.

Face Arm Speech Test (FAST)

FAST blev udviklet i 1998 som et instrument til identifikation af slagtilfælde af en gruppe af slagtilfælde-læger, ambulancepersonale og en læge fra skadestuen, og blev designet til at være en integreret del af en uddannelsespakke for britisk ambulancepersonale.5

FAST indeholder tre nøgleelementer (svaghed i ansigtet, svaghed i armene og taleforstyrrelser), men undgår behovet for at gentage en sætning som et mål for tale, idet man i stedet anvender paramedicinerens vurdering af sprogfærdigheder under normal samtale med patienten.5

The Los Angeles Prehospital Stroke Screen

LAPSS er et længere instrument, der består af fire anamneseelementer, en blodsukkermåling og tre undersøgelseselementer, der er designet til at påvise unilateral motorisk svaghed (ansigtshældning, håndgreb og armstyrke).5 Skalaen tager hensyn til patientens alder, om patienten nogensinde har haft et anfald, hvor længe symptomerne har været til stede, og om patienten ved baseline er sengeliggende eller kørestolsbundet.

Den største ulempe ved at bruge Los Angeles Prehospital Stroke Screen er, at det kan tage lidt længere tid at udfylde den end den mere kortfattede Cincinnati Prehospital Stroke Scale.

Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER)

Den ROSIER vurderer elementer af anamnese og fysisk undersøgelse for at give en score mellem 2 og 5. Patienter med en samlet score på >0 anses for at være i overensstemmelse med slagtilfælde, mens score på 0 betyder en lav sandsynlighed for slagtilfælde.10

En fordel ved at bruge en slagtilfælde-skala er, at den giver et standardiseret værktøj til den indledende neurologiske vurdering. Den type skala, der vælges, kan variere afhængigt af arbejdsgiverens eller institutionens politik. For eksempel kan visse beredskabsorganisationer anvende en specifik slagtilfælde-skala. Hvis personalet har mulighed for at bruge forskellige slagtilfælde-skalaer, bør de vælge en skala, der synes at være hensigtsmæssig i forhold til situationen og patientens tilstand. De bør også bruge en skala, som de er meget fortrolige med.

Det er vanskeligt at sige, hvilken skala der er bedre end en anden. Forskellige situationer kan kræve brug af forskellige skalaer. Hvis der f.eks. skal foretages en hurtig vurdering, kan Cincinnati Prehospital Stroke Scale være den mest fordelagtige. I andre situationer kan det være berettiget at foretage en mere grundig vurdering. Det er også vigtigt at huske på, at selv om en slagtilfælde-skala er et nyttigt redskab, er den kun én brik i puslespillet.

1. Barsan WG, Brott TG, Broderick JP, et al: Time of hospital presentation in patients with acute stroke. Archives of Internal Medicine. 1993;153;153:2558-2561.

Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, et al. Målinger af akut cerebralt infarkt: En skala til klinisk undersøgelse. Stroke. 1989;20(7):864-870.

2. Dancer S, Brown AJ, Yanase LR. National Institutes of Health stroke scale in plain English er pålidelig for nybegyndere blandt sygeplejersker med minimal uddannelse. Journal of Emergency Nursing. 2017;43;43:221-227.

Fonarow GC, Zhao X, Smith EE, et al. Door-to-needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative. JAMA. 2014;311;311:1632-1640.

4. Harbison K, Hossain O, Jenkinson D, Davis J, Louw SJ, Ford GA. Diagnostisk nøjagtighed af henvisninger til slagtilfælde fra primærpleje, akutlæger og ambulancepersonale ved hjælp af face arm speech test. Stroke. 2003;34:71-76.
5. Hinkle JL. Pålidelighed og validitet af National Institutes of Health stroke scale for neuroscience-sygeplejersker. Stroke. 2014;45(3):e32-e34.
6. Juach E, Cucchiara B. 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care (retningslinjer fra 2010 fra American Heart Association for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care). Circulation. 2010. http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S818.full. Tilgået august 2014.
7. Kidwell CS, Startman S. Identificering af slagtilfælde i marken; Prospektiv validering af Los Angeles præhospital stroke screen. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10625718. August 2014.
8. Kothari RU, Panciolo A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati prehospital stroke scale: Reproducerbarhed og validitet. Annals of Emergency Medicine. 1999;33:373-378.
9. Mingfeng H, Zhixin W, Qihong G, Lianda L, Yanbin Y, Jinfang F. Validering af brugen af ROSIER-skalaen i forbindelse med præhospital vurdering af slagtilfælde. Annals of the Indian Academy of Neurology. 2012;15:191-5.