Unithroid

FORSIGTIGELSER

Alment

Levothyroxin har et snævert terapeutisk indeks. Uanset indikationen for brugen er det nødvendigt med en omhyggelig doseringstitrering for at undgå konsekvenserne af over- eller underbehandling. Disse konsekvenser omfatter bl.a. virkninger på vækst og udvikling, kardiovaskulær funktion, knoglemetabolisme, reproduktiv funktion, kognitiv funktion, følelsesmæssig tilstand, gastrointestinal funktion og på glukose- og lipidmetabolisme. Mange lægemidler interagerer med levothyroxinnatrium, hvilket gør det nødvendigt at justere doseringen for at bevare det terapeutiske respons (se INTERAKTIONER MED MIDLER).

Virkninger på knoglemineraltæthed

Hos kvinder har langvarig behandling med levothyroxinnatrium været forbundet med øget knogleresorption, hvorved knoglemineraltætheden er faldet, især hos postmenopausale kvinder på større end erstatningsdoser eller hos kvinder, der får suppressive doser af levothyroxinnatrium. Den øgede knogleresorption kan være forbundet med øgede serumniveauer og urinudskillelse af calcium og fosfor, forhøjelser af alkalisk fosfatase i knoglerne og undertrykte serumparathyroidhormonniveauer. Det anbefales derfor, at patienter, der modtager levotyroxinnatrium, får den minimumsdosis, der er nødvendig for at opnå det ønskede kliniske og biokemiske respons.

Patienter med underliggende kardiovaskulær sygdom

Der skal udvises forsigtighed ved indgivelse af levotyroxin til patienter med kardiovaskulære lidelser og til ældre, hos hvem der er en øget risiko for okkult hjertesygdom. Hos disse patienter bør levothyroxinbehandling påbegyndes med lavere doser end dem, der anbefales til yngre personer eller til patienter uden hjertesygdom (se ADVARSEL; FORSIGELSER, Geriatrisk brug; og DOSERING OG ADMINISTRATION). Hvis der udvikles eller forværres hjertesymptomer, skal levothyroxindosis reduceres eller tilbageholdes i en uge og derefter forsigtigt genstartes med en lavere dosis. Overbehandling med levothyroxinnatrium kan have negative kardiovaskulære virkninger, såsom en stigning i hjertefrekvens, hjertevægstykkelse og hjertets kontraktilitet, og kan fremskynde angina pectoris eller arytmier. Patienter med koronararteriesygdom, der modtagerlevothyroxinbehandling, bør overvåges nøje under kirurgiske indgreb,da muligheden for at fremskynde hjertearytmier kan være større hos dem, der behandles med levothyroxin. Samtidig indgift af levothyroxin og sympathomimetiske midler til patienter med koronararteriesygdom kan fremskynde koronarinsufficiens.

Patienter med ikke-toksisk diffus struma eller nodulær skjoldbruskkirtelsygdom

Der skal udvises forsigtighed ved indgift af levothyroxin til patienter med ikke-toksisk diffus struma eller nodulær skjoldbruskkirtelsygdom for at forebygge udfældning af thyrotoksicose (se ADVARSEL). Hvis serum-TSH’en allerede er undertrykt, bør levothyroxinnatrium ikke administreres (se KONTRAINDIKATIONER).

Associerede endokrine lidelser

Hypothalamisk/hypofysehormonmangel

I patienter med sekundær eller tertiær hypothyreose bør yderligere hypothalamisk/hypofysehormonmangel overvejes og, hvis den er diagnosticeret, behandles (se FORSKRIVELSER, Autoimmunt polyglandularsyndrom ved binyrebarkinsufficiens).

Autoimmunt polyglandulært syndrom

Fordelvis kan kronisk autoimmun thyroiditis forekomme i forbindelse med andre autoimmune sygdomme såsom binyrebarkinsufficiens, perniciøs anæmi og insulinafhængig diabetes mellitus. Patienter med samtidig binyrebarkinsufficiens bør behandles med erstatningsglukokortikoider før påbegyndelse af behandling med levothyroxinnatrium. Hvis dette ikke gøres, kan det fremskynde en akut binyrebarkekrise, når behandling med skjoldbruskkirtelhormon påbegyndes, på grund af øget metabolisk clearance af glukokortikoider ved hjælp af skjoldbruskkirtelhormon. Patienter med diabetes mellitus kan kræve opadgående justeringer af deres antidiabetiske terapeutiske regimer, når de behandles med levothyroxin (se PRÆCAUTIONER: INTERAKTIONER MED MIDLER).

Andre associerede medicinske tilstande

Spædbørn med medfødt hypothyreose synes at have øget risiko for andre medfødte anomalier, med kardiovaskulære anomalier (pulmonal stenose, atrieseptumdefekt og ventrikelseptumdefekt) som den mest almindelige association.

Laboratorieprøver

Almen

Diagnosen hypothyreose bekræftes ved måling afTSH-niveauet ved hjælp af en følsom test (anden generations testfølsomhed ≤0,1 mlU/L eller tredje generations testfølsomhed ≤ 0,01 mlU/L) ogmåling af frit-T4.

Den tilstrækkelige behandling bestemmes ved periodisk vurdering af relevante laboratorieprøver og klinisk evaluering. Valget af laboratorieprøver afhænger af forskellige faktorer, herunder ætiologien af den underliggende skjoldbruskkirtelsygdom, tilstedeværelsen af ledsagende medicinske tilstande, herunder graviditet, og brugen af ledsagende medicin (se PRÆCAUTIONER: INTERAKTIONER MED LÆGEMIDLER og Interaktioner mellem lægemidler og laboratorieprøver). Vedvarende kliniske og laboratoriemæssige tegn på hypothyreose på trods af en tilsyneladende tilstrækkelig erstatningsdosis af UNITHROID kan være tegn på utilstrækkelig absorption, dårlig compliance, lægemiddelinteraktioner eller nedsat T4-potens af lægemidlet.

Voksne

I voksne patienter med primær (thyreoideal)hypothyreose kan serum-TSH-niveauerne (ved hjælp af en følsom analyse) alene anvendes til at overvåge behandlingen. Hyppigheden af TSH-overvågning under levothyroxindosering afhænger af den kliniske situation, men det anbefales generelt med6-8 ugers intervaller indtil normalisering. For patienter, der for nylig har påbegyndt levothyroxinbehandling, og hvis serum-TSH har normaliseret sig, eller hos patienter, der har fået ændret deres levothyroxin-dosering, bør serum-TSH-koncentrationen måles efter 8-12 uger. Når den optimale erstatningsdosis er opnået, kan der foretages klinisk (fysisk undersøgelse) og biokemisk kontrol hver 6-12. måned, afhængigt af den kliniske situation, og når der sker en ændring i patientens status. Det anbefales, at der udføres en fysisk undersøgelse og en serum TSH-måling mindst en gang om året hos patienter, der modtager UNITHROID. (se ADVARSEL, FORSVARSLER og DOSERING OG ADMINISTRATION).

Pædiatri

Hos patienter med medfødt hypothyreose bør tilstrækkeligheden af substitutionsbehandling vurderes ved at måle både serum-TSH (ved hjælp af et følsomt assay) og total eller frit-T4. I løbet af de første tre leveår bør det samlede eller frie T4 i serum hele tiden holdes i den øvre halvdel af normalområdet. Selv om målet med behandlingen er også at normalisere serum-TSH-niveauet, er dette ikke altid muligt hos en lille procentdel af patienterne, især ikke i de første måneder af behandlingen. TSH normaliseres muligvis ikke på grund af en nedsættelse af hypofyse-skjoldbruskkirtelfeedback-tærsklen som følge af in utero hypothyreose.Hvis serum-T4 ikke stiger til den øvre halvdel af normalområdet inden for 2 uger efter påbegyndelse af UNITHROID-behandling og/eller serum-TSH ikke falder til under 20 mU/L inden for 4 uger, skal lægen gøres opmærksom på muligheden for, at barnet ikke modtager tilstrækkelig behandling. Der skal derefter foretages en omhyggelig undersøgelse vedrørende compliance, dosis af den indgivne medicin og administrationsmetode, før dosis af UNlTHROID forhøjes.

Den anbefalede hyppighed af overvågning af TSH og total eller frit T4 hos børn er som følger: 2 og 4 uger efter påbegyndelse af behandlingen; hver 1-2 måned i det første leveår; hver 2-3 måneders mellem 1 og 3 år; og derefter hver 3 til 12 måned indtil væksten er afsluttet. Det kan være nødvendigt med hyppigere overvågningsintervaller, hvis der er mistanke om dårlig compliance, eller hvis der opnås unormale værdier. Det anbefales, atTSH- og T4-niveauerne og en fysisk undersøgelse, hvis det er indiceret, udføres 2 uger efter enhver ændring i UNITHROID-doseringen. Rutinemæssig klinisk undersøgelse, herunder vurdering af mental og fysisk vækst og udvikling samt knoglemætning, bør udføres med regelmæssige intervaller (se PRÆCAUTIONER, Pædiatrisk anvendelse og DOSERING OG ADMINISTRATION).

Sekundær (hypofyse) og tertiær (hypothalamisk) hypothyroidisme

Behandlingens tilstrækkelighed bør vurderes ved måling af serumfrit-T4-niveau, som bør holdes i den øvre halvdel af normalområdet hos disse patienter.

Carcinogenese, mutagenese og forringelse af fertiliteten

Dyreforsøg er ikke blevet udført for at vurdere det carcinogene potentiale, mutagene potentiale eller virkninger på fertiliteten aflevothyroxin. Det syntetiske T4 i UNITHROID er identisk med det, der produceres naturligt af den menneskelige skjoldbruskkirtel. Selv om der er rapporteret en sammenhæng mellem langvarig behandling med skjoldbruskkirtelhormon og brystkræft, er dette ikke blevet bekræftet.Patienter, der modtager UNITHROID på relevante kliniske indikationer, bør titreres til den laveste effektive substitutionsdosis.

Graviditet

Kategori A – Undersøgelser hos kvinder, der tager levothyroxinnatrium under graviditet, har ikke vist en øget risiko for medfødteabnormaliteter. Derfor synes muligheden for fosterskader at være fjern.UNITHROID bør ikke afbrydes under graviditet, og hypothyreose, der diagnosticeres under graviditet, bør behandles omgående.

Hypothyroidisme under graviditet er forbundet med en højere risiko for komplikationer, herunder spontan abort, præeklampsi, dødfødsel og for tidlig fødsel. Hypothyreose hos moderen kan have en negativ indvirkning på fosterets og barndommens vækst og udvikling. Under graviditeten kan serum T4-niveauet falde og serum TSH-niveauet stige til værdier uden for normalområdet. Da forhøjninger i serum-TSH kan forekomme allerede i 4 uger af graviditeten, bør gravide kvinder, der tager UNITHROID, få målt deres TSH i hvert trimester. Et forhøjet serum-TSH-niveau bør korrigeres ved en forøgelse af dosis af UNITHROID. Da TSH-niveauerne efter fødslen svarer til værdierne før graviditeten, bør UNITHROID-doseringen vende tilbage til dosis før graviditeten umiddelbart efter fødslen. Et serum-TSH-niveau bør opnås 6-8 uger postpartum.

Thyreoideahormoner krydser i nogen grad placentabarrieren, hvilket fremgår af, at niveauerne i navlestrengsblodet hos athyroceotiske fostre er ca. en tredjedel af moderens niveauer. Overførsel af skjoldbruskkirtelhormon fra den anden til fosteret er imidlertid muligvis ikke tilstrækkelig til at forebygge hypothyreose in utero.

Sygeplejende mødre

Selv om skjoldbruskkirtelhormoner kun udskilles minimalt i modermælk, skal der udvises forsigtighed, når UNITHROID administreres til en ammende kvinde. Imidlertid er tilstrækkelige erstatningsdoser af levothyroxin generelt nødvendige for at opretholde normal amning.

Pædiatrisk brug

Alment

Målet med behandlingen af pædiatriske patienter med hypotyreose er at opnå og opretholde normal intellektuel og fysiskvækst og udvikling.

Den initiale dosis levothyroxin varierer med alder og kropsvægt (se DOSERING OG ADMINISTRATION, tabel 3). Dosisjusteringer er baseret på en vurdering af den enkelte patients kliniske og laboratorieparametre (se PRÆCAUTIONER, Laboratorieprøver).

Hos børn, hos hvem der ikke er stillet en diagnose af permanent hypothyroidisme, anbefales det, at levothyroxinadministrationen afbrydes i en prøveperiode på 30 dage, men først når barnet er mindst 3 år gammelt. Serum T4- og TSH-niveauerne bør derefter kontrolleres. Hvis T4-værdien er lav og TSH-værdien høj, er diagnosen permanent hypothyroidisme stillet, og levothyroxinbehandlingen bør genoptages. Hvis T4- og TSH-niveauerne er normale, kan man gå ud fra, at der er tale om euthyroidisme, og at hypothyroidismen derfor kan anses for at have været forbigående. I dette tilfælde bør lægen dog nøje overvåge barnet og gentage skjoldbruskkirtelfunktionstestene, hvis der opstår tegn eller symptomer på hypothyreose. I denne situation bør lægen have en høj grad af mistanke om tilbagefald. Hvis resultaterne af testen for ophør af levothyroxin ikke er entydige, vil det være nødvendigt med omhyggelig opfølgning og efterfølgende testning.

Da nogle mere alvorligt ramte børn kan blive klinisk hypothyreoide, når behandlingen afbrydes i 30 dage, er en alternativ fremgangsmåde at reducere erstatningsdosis af levothyroxin med halvdelen i løbet af den 30-dages prøveperiode. Hvis serum-TSH-værdien efter 30 dage er forhøjet til over 20 mU/L, er diagnosen permanent hypothyreose bekræftet, og fuld substitutionsbehandling bør genoptages. Hvis serum-TSH ikke er steget til over 20 mU/L, skal levothyroxinbehandlingen imidlertid afbrydes for endnu en 30-dages prøveperiode efterfulgt af gentagelse af serum-T4 og TSH.

Anstedeværelsen af samtidige medicinske tilstande skal overvejes under visse kliniske omstændigheder og, hvis de er til stede, behandles på passende vis (se PRÆCAUTIONER).

Kongenital hypothyreose (se PRÆCAUTIONER, Laboratorieundersøgelser og DOSERING OG ADMINISTRATION)

Snav genoprettelse af normale serum-T4-koncentrationer er afgørende for at forebygge de negative virkninger af medfødt hypothyreose på den intellektuelle udvikling samt på den generelle fysiske vækst og modning.Derfor bør UNITHROID-behandling iværksættes straks efter diagnosen og fortsættes generelt hele livet.

I de første 2 uger af UNITHROID-behandling skal spædbørn overvåges nøje med henblik på kardiel overbelastning, arytmier og aspiration fra ivrig sutning.

Patienten skal overvåges nøje for at undgå under- eller overbehandling. Underbehandling kan have skadelige virkninger på denintellektuelle udvikling og den lineære vækst. Overbehandling er blevet forbundet med kraniosynostose hos spædbørn og kan påvirke hjernematureringstempoet negativt og fremskynde knoglealderen med deraf følgende for tidlig lukning af epifyserne og nedsat voksenstatur.

Acquired Hypothyroidism In Pediatric Patients

Patienten bør overvåges nøje for at undgå under- og overbehandling. Underbehandling kan resultere i dårlige skolepræstationer på grund af nedsat koncentration og nedsat mentalitet og i nedsat voksenhøjde.Overbehandling kan fremskynde knoglealderen og resultere i for tidlig epifyseafslutning og kompromitteret voksenstatur. Behandlede børn kan udvise en periode med indhentningsvækst, som i nogle tilfælde kan være tilstrækkelig til at normalisere voksenstørrelsen. Hos børn med svær eller langvarig hypothyreose kan en opsamlingsvækst muligvis ikke være tilstrækkelig til at normalisere voksenhøjden.

Geriatrisk brug

På grund af den øgede prævalens af kardiovaskulær sygdom blandt ældre bør levothyroxinbehandling ikke indledes med den fulde erstatningsdosis (se ADVARSEL, FORSIGTIGELSER og DOSERING OG ADMINISTRATION).