Undergå metformin ved nyreinsufficiens

Metformin er det mest almindeligt anvendte orale middel til behandling af type 2-diabetes i USA, men i den FDA-godkendte lægemiddelmærkning står der, at det er kontraindiceret hos patienter med en unormal kreatininclearance eller et serumkreatinin på 1.4 hos kvinder og 1,5 hos mænd.<sup/>Bekymringen er for udvikling af mælkesyregigt hos patienterne, fordi det renalt udskilte metformin kan ophobes som følge af nedsat nyrefunktion.

Metformin blev godkendt til brug i USA i 1995, mange år efter at lægemidlet blev introduceret i Europa. Det første lægemiddel i denne klasse, phenformin, blev fjernet fra USA og de fleste europæiske markeder i 1977 på grund af en høj forekomst af mælkesyregigt, der opstod ved terapeutiske doser. En ud af 4.000 patienter, der tager phenformin, udvikler mælkesyreacidose (J. Emerg. Med. 1998;16:881-6). Phenformin har vist sig at forårsage type B-laktacidose uden tegn på hypoxi eller hypoperfusion, og laktacidose på grund af phenformin har en dødelighed på 50 %.

Den store bekymring for muligheden for et lignende problem med metformin spillede en vigtig rolle i forsinkelsen af dets tilgængelighed i USA. Det er imidlertid ikke klart, at diabetespatienter på metformin har en højere risiko for at udvikle mælkesyrebakterieacidose end diabetespatienter, der ikke er på metformin.

En Cochrane-gennemgang af 347 undersøgelser, herunder 70.490 personår med brug af metformin sammenlignet med 55.451 personår i gruppen uden metformin, viste ingen tilfælde af dødelig eller ikke-dødelig mælkesyreacidose i nogen af grupperne (Cochrane Database Syst. Rev. 2010 Apr 14:CD002967). Mere end halvdelen af de inkluderede undersøgelser (53 %) gav mulighed for at inkludere patienter med et kreatininniveau på over 1,5. Der var ingen forskelle i laktatniveauet mellem metforminbehandlede patienter og patienter, der ikke fik metformin.

I en undersøgelse, der anvendte Saskatchewan Health administrative database, som omfattede 11.797 patienter med 22.296 års eksponering for metformin, var der to tilfælde af mælkesyregigt (Diabetes Care 1999;22:925-7). Dette svarer til en rate på 9 tilfælde pr. 100.000 personår, hvilket er den samme rate som hos patienter med diabetes, der ikke tager metformin (9,7 tilfælde pr. 100.000) (Diabetes Care 1998;21:1659-63).

I en nylig undersøgelse blev der set på forekomsten af mælkesyregigt hos patienter, der tager metformin med og uden abnormiteter i nyrefunktionen (Diabetes Care 2014;37:2291-5). Der var ingen statistisk signifikant forskel i hyppigheden af mælkesyregigt hos patienter, der var på metformin med normal nyrefunktion, sammenlignet med patienter med varierende grader af nyreinsufficiens. Den samlede rate af mælkesyregigt var 10,3 pr. 100.000 patientår, hvilket er næsten identisk med raterne i de andre nævnte undersøgelser, og der var ingen dødsfald.

Der er blevet offentliggjort flere anbefalinger for anvendelse af metformin hos patienter med nyreinsufficiens (se tabel) (JAMA 2014;312:2668-75; Diabetes Care 2011;34:1431-7). Metformin har vist fordele med hensyn til kardiovaskulær mortalitet sammenlignet med sulfonylurinstoffer i behandlingen af diabetes (Diabetes Care 2013;36:1304-11). Hvis man undgår at bruge det til patienter med let til moderat nyreinsufficiens til fordel for andre behandlinger, som måske ikke er lige så gavnlige og meget vel kan føre til dårligere resultater.

Der er ingen beviser for, at metformin øger risikoen for mælkesyregigt hos patienter med diabetes, men indtil der sker en ændring af FDA’s mærkning, vil læger sandsynligvis fortsat være tilbageholdende med at bruge det hos patienter med nyreinsufficiens.

Dr. Paauw er professor i medicin i afdelingen for almen intern medicin ved University of Washington, Seattle, og han er leder af tredje års praktikophold for medicinstuderende ved University of Washington. Han er Rathmann Family Foundation Chair in Patient-Centered Clinical Education. Kontakt Dr. Paauw på .