Ualmindelig komplikation ved embolisering af livmoderarterier: Uterusemboli: Ekspulsion af infarkt myom og uterin sepsis
On december 5, 2021 by adminAbstract
Uterin leiomyomer er de mest almindelige godartede tumorer hos unge kvinder og den hyppigste årsag til hysterektomi. Uterusarterieembolisering er en sikker mulighed for kvinder, der ønsker at beholde deres livmoder. Der er rapporteret om flere komplikationer, herunder udstødning og sepsis. MRI er et nyttigt værktøj forud for behandlingen til at forudsige resultater og udfald. Vi rapporterer et tilfælde af en 44-årig kvinde med en historie af uterine fibromer med det største af dem intrakavitært. Patienten gennemgik en livmoderarterieembolisering, der blev kompliceret af endomyometritis, der ikke kunne behandles med antibiotika, hvilket førte til sepsis og hysterektomi.
1. Introduktion
Uterin leiomyomer er de mest almindelige benigne bækkentumorer hos kvinder over 35 år, og de er den førende indikation for hysterektomi i USA, med mere end 200.000 procedurer udført årligt . De fleste kvinder er asymptomatiske; 20% kan dog præsentere symptomer, som enten er unormal uterin blødning eller bulk-relaterede symptomer .
Hysterektomi har været den traditionelle behandling af symptomatiske fibromer; den er dog forbundet med 1-3% forekomst af større komplikationer. Uterusarterieembolisering (UAE) er en behandlingsmulighed for uterusfibromer for at forbedre unormal blødning og smerte/tryksymptomer, indiceret til præmenopausale kvinder, der ikke har haft held med hormonel behandling og ønsker at undgå kirurgi . American College of Obstetricians har anbefalet UAE som en mulighed for kvinder, der ønsker at beholde deres livmoder .
Der er beskrevet flere komplikationer efter UAE i litteraturen; de fleste af dem er ikke livstruende; der er dog rapporteret om større komplikationer, herunder tilfælde med dødelig udgang . Endometritis og sepsis er sjældne komplikationer efter UAE, med en infektionsrate på 2 %. Tidlig erkendelse af infektion og hurtig behandling er afgørende .
Primær behandling af endometritis omfatter intravenøs væske og antibiotika. Desuden bør det nekrotiske prolapsede fibroid fjernes, og livmoderhulen bør tømmes for nekrotisk restvæv. Når behandlingen mislykkes, bør hysterektomi overvejes uden forsinkelse for at undgå dødelig komplikation af septikæmi og multiorgansvigt på grund af uterin nekrose og sepsis .
Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) er en præcis og ikke-invasiv præprocedurel modalitet hos kvinder, der skal gennemgå UAE, da det vil muliggøre en passende udvælgelse af patienterne og forbedre effektiviteten af denne modalitet .
I henhold til den tilgængelige litteratur er der få absolutte kontraindikationer for proceduren, herunder primært graviditet, aktiv genitourinær infektion, malignitet og immunosuppression. Relative kontraindikationer er subjektive og baseret på klinikerens bedømmelse og erfaring. Store og submucosale fibromer synes ikke at være en kontraindikation for denne procedure.
Vi præsenterer et tilfælde, der viser konsekvenserne af et fejlbehandlet tilfælde, som unødvendigt øgede patientens morbiditet og mortalitet betydeligt.
2. Case Presentation
En 44-årig kvinde med en historie med unormal uterin blødning og fibrom uterus fik en transvaginal ultralydsundersøgelse, der afslørede et cm intrakavitært myom. Patienten havde en episode med kraftig uterinblødning, for hvilken hun blev indlagt på en ekstern institution. Der blev der foretaget en MRT, som bekræftede diagnosen (figur 1). Uterusarterieembolisering (UAE) blev udført for at kontrollere den akutte blødning.
Fire dage efter UAE kom patienten til vores afdeling og klagede over bækkensmerter, ildelugtende vaginalt udflåd, feber og en masse, der stak ud fra vagina. Ved undersøgelsen blev der set en ildelugtende 15 cm nekrotisk masse uden for vagina (Figur 2). Hun blev indlagt på hospitalet og fik intravenøs antibiotika og blev ført til operationsstuen, hvor der blev foretaget vaginal myomektomi. Uterinhulen blev evakueret manuelt med en ringpincet efterfulgt af sugekurettage. Postoperativt forblev hun afebril, fik IV-antibiotika i 5 dage og blev udskrevet hjem med oral antibiotika.
En uge senere henvendte hun sig på skadestuen med purulent vaginalt udflåd, blødning, feber og forhøjet antal hvide blodlegemer. Ultralyd afslørede gas i uterinhulen og myometrium (figur 3). Der var mistanke om endomyometritis, og patienten blev sat i intravenøs antibiotikabehandling. Patienten havde fortsat feber, og der blev foretaget abdominal hysterektomi. Kirurgiske fund og patologi bekræftede diagnosen uterin nekrose og endomyometritis (Figur 4). Hendes postoperative forløb var begivenhedsløst.
3. Diskussion
Uterusarterieembolisering er et effektivt alternativ til kirurgisk behandling af leiomyomer ; den har dog begrænsninger. Alvorlige komplikationer er sjældne efter embolisering, men er blevet rapporteret i tilfælde af submucosale myomer og især med fibromer med store dimensioner . Der er i litteraturen tilfælderapporter om sepsis efter UAE .
Vores tilfælde rapporterer et solitært stort submucosalt myom, der måler 13 cm. Tidlige rapporter har antydet en øget komplikationsrate, når UAE blev anvendt til behandling af fibromer større end 10 cm . Bérczi et al. har imidlertid for nylig vist, at store fibromer ikke synes at være en kontraindikation for UAE.
Efter en gennemgang af litteraturen ser det ud til, at fibromernes placering er den relevante faktor i forbindelse med komplikationer snarere end størrelsen. Ekspulsion af fibromet sker normalt med submucosale og intrakavitære fibromer. Verma et al. rapporterede, at fibromer med et grænseflade-dimensionskvotient på 0,55-0,83 og en maksimal dimension på 3-17 cm på MRI er mere tilbøjelige til at blive intrakavitære og følgelig vaginalt udstødt . I vores tilfælde, hvor patienten havde et intrakavitært fibrom, kunne det ugunstige interface-dimension-forhold have været brugt til at forudsige det dårlige resultat.
MRI før proceduren har været nyttig til at forudsige resultaterne af UAE. Det gør det muligt at differentiere fibromer med hensyn til størrelse og placering, hvilket giver oplysninger, der kan påvirke den kliniske beslutning. Ifølge Cura et al. har MRI ændret den oprindelige diagnose og behandlingsplan i 20 % af de tilfælde, der er blevet evalueret med henblik på UAE. Desuden er MRI også nyttig til at forudsige, hvem der vil have mest gavn af proceduren.
4. Konklusion
Uterusarterieembolisering er en relativt sikker procedure til behandling af fibromer; der findes dog ingen retningslinjer til at afgøre, hvilke fibromer der kan emboliseres med hensyn til deres størrelse eller placering. Submucosal og intrakavitær placering synes hyppigere at være forbundet med udstødning, der fører til større komplikationer som f.eks. sepsis.
Forud for proceduren bør der udføres MRI for at forbedre resultaterne og responset på behandlingen. Måling af den største endometriale grænseflade synes at have en god reproducerbarhed ved bestemmelse af, hvilke fibromer der kan migrere til endometrialhulen. Derfor er udvælgelse af kandidater baseret på dette fund vigtig, og patienterne bør rådgives om denne komplikation.
Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Skriv et svar