Tuberkulose, Kutan

Tabel I.

Primary Tuberculosis

Tuberculous chancre

Miliary tuberculosis

Secondary Tuberculosis

Lupus vulgaris

Scrofuloderma

Tuberculosis verrucosa cutis

Tuberculous gumma

Tuberculosis cutis orificialis

Tuberkulid

Lichen scrofulosorum

Papulonecrotic tuberculid

Lupus vulgaris og scrofuloderma er de to mest almindelige former for kutan tuberkulose.

Lupus vulgaris

Lupus vulgaris er en kronisk og progressiv form for hudtuberkulose, der rammer hoved- og halsområdet, de nedre ekstremiteter og glutealregionen. Typisk er læsionen en solitær, velafgrænset, erytematøs, indureret og langsomt voksende plaque (Figur 1).

Figur 1.

Overfladen viser epidermale forandringer i form af skældannelse og skorpedannelse. Ved diaskopi kan der påvises æble-geleknuder, som repræsenterer de mikroskopiske granulomer. Der sker spontan heling med ardannelse og atrofi i centrum.

Læsionerne genopstår karakteristisk nok inden for området med atrofi. De morfologiske varianter omfatter hypertrofiske eller verrucøse, ulcerative og atrofiske former. Fibrose, kontrakturer og lemlæstelse af de tilstødende strukturer (som f.eks. næsebrusk) er komplikationer ved langvarige læsioner. Sjældent kan der udvikles pladecellekarcinom i kroniske læsioner.

Hudbiopsi afslører tuberkuloide granulomer, der involverer den øvre og midterste dermis, sammen med epidermale forandringer. Granulomerne er ikke-kasede og består af epitheloide celler, Langhans-gigantceller og lymfocytter. Der kan forekomme fibrose i områder med arvævsdannelse. M.tuberculosis kan normalt ikke påvises i udstrygning eller kultur. Den rensede proteinderivat (PPD) hudtest er positiv.

Differentialdiagnosen omfatter sarkoidose, kutan leishmaniasis, borderline tuberkuloid lepra, chromoblastomycosis og discoid lupus erythematosus.

Sarkoidose kan normalt differentieres ved mangel på epidermisforandringer, selv om der findes ulcerative og verrucøse former. Plakkerne er saftige og viser ikke ardannelse eller lemlæstelse.

I leishmaniasis er plakkerne stærkt inflammatoriske med omgivende ødemer. Vævsudstrygning kan vise Leishman-Donovan-legemer (LD-legemer). Disse cytoplasmatiske inklusionskroppe repræsenterer amastigoter. Kronisk lymfoplasmocytært infiltrat ses i histologien, ud over selve organismerne, især ved hjælp af en Giemsa farvning.

Læsionerne ved kromoblastomycose er verrucøse papulonoduler med markante psoriasiforme epidermisforandringer. Læsionerne er normalt lokaliseret på de akrale ekstremiteter. Kaliumhydroxid (KOH)-test ved sengetid vil påvise de typiske sklerotiske celler.

Diskoid lupus erythematosus-læsioner er arvævsdannende plaques med follikulær tilstopning, central depigmentering og perifer hyperpigmentering. Læsionerne er lokaliseret på soleksponerede steder, herunder ørerne.

Scrofuloderma

Læsionen ved scrofuloderma er unilateral og er resultatet af direkte invasion af M tuberkulose i huden fra et underliggende tuberkuløst fokus, som kan være i lymfeknuder, knogler/led og testikler. De almindelige steder er hals, axillae og lysken.

Den kutane læsion ved scrofulodermi er en udflydende (tynd serosanguinøs) sinus/ulcer, der er knyttet til den underliggende struktur. Sårene er underminerede og overfladiske og har blålige kanter (Figur 2). Spontanresolution er mulig, med karakteristiske rynkede ar.

Figur 2.

Tukulinhudtest er stærkt positiv. Hudbiopsi fra den aktive rand viser tuberkuloid granulom med nekrose. Tuberkelbacillen er påviselig i både udstrygning og kultur.

Scrofuloderma skal differentieres fra actinomycosis, hvis det involverer halsen eller inguinalregionen. Aktinomykose kan adskilles fra scrofulodermi ved tilstedeværelsen af store indurerede plakater eller knuder med flere bihuler, der udleder pus eller svovlgranulat. Gramfarvningen af disse granulater vil påvise talrige bakteriefilamenter.

Scrofuloderma kan efterligne hidradenitis suppurativa, som er karakteriseret ved tilbagevendende episoder med flere dybtliggende knuder og abscesdannelse med interkommunikerende bihulekanaler i axillae eller lysken. I det senere stadium vil der være store bånd af ar med overgangsfibrose.

Tuberculosis verrucosa cutis

Tuberculosis verrucosa cutis forekommer på de akrale ekstremiteter som en stor hyperkeratotisk verrucøs indureret plak med hyperkeratose. Undertiden kan de verrucøse plager omfatte hele fodsålen eller foden (figur 3). Overfladen kan vise sprækker med pusudflåd. Der ses ofte perilesionalt erytem.

Figur 3.

Hudbiopsi fra de dybe keratotiske områder vil afsløre udtalt epidermal hyperplasi og noncaseating epitheloidcellegranulomer med lymfocytter og plasmaceller i den øvre og midterste dermis. Der kan ses neutrofile mikroabscesser i epidermis. Tuberkulinhudtest er stærkt positiv. Organismerne er ikke påvist eller dyrket i kulturen.

Differentialdiagnosen omfatter almindelige vorter, der viser sig som hyperkeratotiske verrucøse papler eller knuder på dorsalfladerne af hænder, fingre, albuer eller knæ. Partering af læsionen med et skalpelblad vil påvise fine blødende punkter, hvilket er kendetegnende for vorter.

Tuberkuløs gumma eller metastatisk absces

Tuberkuløs gumma eller metastatisk absces er kolde abscesser, der skyldes hæmatogen spredning af M tuberkulose. De viser sig som multiple bløde dermale eller subkutane hævelser, der bryder ned og giver nekrotiske sår. Klinisk ligner læsionerne scrofuloderma, og derfor anvendes ofte betegnelsen scrofulous gumma (Figur 4, Figur 5). Tuberkulinhudprøven er svagt positiv. Hudbiopsi viser suppurative granulomer med et rigeligt antal organismer.

Figur 4.

Figur 5.

Tuberculosis Cutis Orificialis

Den typiske tuberculosis cutis orificialis-læsion er et smertefuldt overfladisk granulomatøst ulcus, i og omkring slimhindeåbningerne, sædvanligvis perianalt eller perioralt placeret. Det ses hos alvorligt syge patienter med tuberkulose i brystet eller abdomen og er forårsaget af autoinokulation.

Akut miliær tuberkulose

Hudlæsionerne ved akut miliær tuberkulose er uspecifikke og består af erytematøse papler, vesikler eller pustler. De er forårsaget af hæmatogen spredning af organismen. Involveringen af de indre organer er udbredt, og de konstitutionelle symptomer er alvorlige. Patienterne er alvorligt syge. Tuberkulinhudprøven er negativ. Histologien viser tuberkuløst granulom med talrige mikroabscesser og organismer.

Tuberkuløst chancre

Tuberkuløst chancre er meget sjældent og forekommer på det sted, hvor organismerne er blevet inokuleret hos tidligere ikke-sensibiliserede personer. Læsionen starter som en asymptomatisk papel på skadestedet, som senere ulcererer. Såret efterligner scrofuloderma med overfladiske sår og underminerede blålige kanter. Såret kan heles spontant eller udvikle sig til lupus vulgaris. Der udvikles regional lymfadenopati 4 til 8 uger efter infektionen.

Førlig hudbiopsi afslører et neutrofilt infiltrat med mange organismer. Senere ses typisk nekrotiserende tuberkuløst granulom. Tuberkulinhudprøven er normalt negativ i det tidlige stadium og bliver positiv senere.

Tuberkulider

Tuberkulider er hudlæsioner, der opstår som følge af forsinkede overfølsomhedsreaktioner over for M tuberkulose. Kriterierne for diagnosen omfatter stærkt positiv tuberkulinhudtest, fravær af M tuberkulose i udstrygningen og negativ dyrkning, typisk tuberkuloid histopatologi i læsionel hudbiopsi og opløsning af hudlæsioner med antituberkuløs behandling.

Lichen scrofulosorum

Lichen scrofulosorum-læsioner består af asymptomatiske, hudfarvede eller lichenoide, follikulære og parafollikulære papler. Læsionerne er normalt anbragt i klynger på stammen. Læsionerne kommer tilbage med varierende mellemrum. Sygdommen ses hyppigt hos børn og unge voksne.

Et underliggende tuberkuløst fokus ses i 87 % af tilfældene. Hyppigst ses fokus i lymfeknuder, efterfulgt af knogler og lunger. Det kan også forekomme i forbindelse med andre former for kutan tuberkulose. Histologien viser epitheloidcellegranulomer omkring hårsækkene.

Lichen scrofulosorum kan ligne andre follikulære lidelser som keratosis pilaris, lichen nitidus, lichen spinulosus og pityriasis rubra pilaris.

Papulonecrotic tuberculid

Typisk er papulonecrotic tuberculid-læsioner symmetriske papler på strækningsaspektet af ekstremiteterne og glutealregionen. De enkelte læsioner er nekrotiske og dækket af skorper. Ved fjernelse af skorperne kan man se et dybt ulcus. Recidiv er almindeligt, og de ældre læsioner kan heles med ar. Glans penis kan undertiden være det eneste sted, hvor der kun er tale om en læsion. Histologien afslører kileformet nekrose af epidermis sammen med epitheloidcellegranulomer i den øverste dermis.

Hvem er i risiko for at udvikle denne sygdom?

Kutantuberkulose udgør ca. 1,5 % af de ekstrapulmonale tuberkulosetilfælde. Prævalensen af kutan tuberkulose varierer afhængigt af den geografiske region. Overordnet set er den globale forekomst af kutan tuberkulose faldet betydeligt, men det er fortsat et stort sundhedsproblem i udviklingslandene i Asien.

Forekomsten af kutan tuberkulose har ingen signifikant overvægt af mænd eller kvinder; scrofuoderma og lupus vulgaris har dog en tendens til at forekomme hyppigere hos kvinder end hos mænd, mens tuberculosis verrucosa cutis ofte ses hos mænd.

Scrofuloderma og lupus vulgaris er de to mest almindelige former for hudtuberkulose. I nyere rapporter fra Asien er tuberkulose (lichen scrofulosorum) den næsthyppigste form for kutantuberkulose. Scrofuloderma er den hyppigste form for kutantuberkulose hos børn, mens lupus vulgaris er den hyppigste form hos voksne. Generaliseret miliær tuberkulose ses hos spædbørn med immunsuppression.

Risikofaktorer for udvikling af hudtuberkulose er dårlige levevilkår, overbelægning, underernæring, fattigdom, analfabetisme og infektion med humant immundefektvirus (HIV).

Hvad er årsagen til sygdommen?

Etiologi

Kutantuberkulose er forårsaget af Mycobacterium tuberculosis og sjældent af M bovis.

Patofysiologi

De kliniske manifestationer af kutan tuberkulose afhænger primært af infektionsmåden, tidligere sensibilisering og værtens immunstatus. Infektionsmåden kan være eksogen, autoinokulation eller endogen.

Exogen inokulation af M tuberculosis efter mindre sår og skader fører til udvikling af tuberkuløs chancre eller tuberculosis verrucosa cutis. Endogen spredning kan ske på tre måder:

1. Ved sammenhængende udvidelse af den tuberkuløse proces (f.eks. scrofuloderma fra en underliggende lymfeknude eller knogletuberkulose)

2. Via lymfekar, som i lupus vulgaris

3. Ved hæmatogen spredning i tilfælde af akut miliær tuberkulose, tuberkuløs gumma og lupus vulgaris.

Systemiske implikationer og komplikationer

Patienter med enhver form for kutan tuberkulose bør undersøges for associeret systemisk tuberkulose, som oftere ses hos børn.

Tuberkuløs lymfadenitis er den hyppigste association, efterfulgt af lungetuberkulose, knogle- og abdominaltuberkulose. Undersøgelsen omfatter Mantoux tuberkulinhudtest, Quantiferon TB gold test (QFT G), screening af brystkassen (røntgen eller computertomografi), abdominal ultralyd eller CT-scanning og knoglescintigrafi. De øvrige relevante screeningsundersøgelser (herunder urinkultur for syrefaste baciller, analyse af cerebrospinalvæske, CT/magnetisk resonans-billeddannelse af hjernen) bør udføres afhængigt af den kliniske præsentation.

Mantoux-tuberkulinhudtest er et godt screeningsredskab til påvisning af mykobakterieinfektion. Den udføres ved intradermal injektion af fem tuberkulin-enheder, hvilket svarer til 0,0001 mg renset proteinderivat (PPD) af M tuberculosis. Injektionen skal anbringes på underarmens bøjeside, ca. 2-4 tommer under albuen, Patienten skal instrueres om at vende tilbage inden for 48 til 72 timer til aflæsning. Kun den induration, som kan mærkes, bør måles og registreres. Induration på 10 mm eller mere betragtes som signifikant og indikerer infektion, men ikke nødvendigvis sygdom.

QFT G kvantificerer frigivelsen af interferon gamma fra blodmonocytter ved stimulering med højt specifikke M tuberkulose-antigener (det tidlige sekretoriske antigen target 6 (ESAT- 6), kulturfiltratprotein 10 og TB 7.7). Til testen tappes 5 ml fuldblod direkte op i et Vacutainer-rør, som er præcoated med antigenerne. Disse antigenproteiner er fraværende hos de fleste af de ikke-tuberkuløse mykobakterier og bacillus Calmette-Guerin.

Sensitiviteten af QFT G svarer til Mantoux-testen. Centers for Disease Control and Prevention anbefaler, at QFT G anvendes under alle omstændigheder, hvor Mantoux-testen anbefales, hvilket omfatter undersøgelse af patientkontakt, evaluering af nyligt indvandrede og overvågningsprogrammer.

Behandlingsmuligheder

Behandlingsmulighederne er sammenfattet i tabel II.