Trichinellose/Trichinose

Hyppighed

USA

Dokumenteret forekomst i USA er nu stort set begrænset til sporadiske tilfælde eller små klynger i forbindelse med indtagelse af hjemmebearbejdede kødprodukter fra ikke-kommercielt opdrættede svin og vildtlevende vildt. Trichinellose har været en anmeldelsespligtig sygdom siden 1966. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)’s overvågningssystem har data helt tilbage fra 1947, der viser et betydeligt fald i antallet af tilfælde fra et højdepunkt på næsten 500 i 1948 til i alt 74 i perioden 1997-2001, som er den seneste rapporteringscyklus. Menneskevandringsmønstre risikerer at forstyrre denne forbedring, som det fremgår af en rapport om en laotisk indvandrer i USA, der fik trikinellose efter at have spist let tilberedt kommercielt indkøbt svinekød.

Det amerikanske nationale overvågningssystem har været et passivt system med forbindelser til statslige og lokale niveauer uden aktiv prøveudtagning af svinekroppe, hvilket er en dyr praksis, der anvendes i nogle lande. Det amerikanske landbrugsministerium har dog anvendt periodisk overvågning af opdrættede svin. I en undersøgelse fra 1999 var den største risikofaktor for seropositivitet hos testede svin adgang til levende vildtlevende dyr eller kadavere af vildtlevende dyr. Rotter, vaskebjørne, stinkdyr og opossum har vist sig at være vilde kilder til kontaminering af husflæsk.

Faldet i infektion af husflæsk i USA har været forbundet med føderale love vedrørende fodringspraksis for kommercielt svinekød rettet mod andre patogener, frivillige programmer før høst for at kontrollere andre risikofaktorer såsom udsættelse for rotter i kommercielle besætninger og opmærksomhed på retningslinjer for tilberedning.

USDA og National Pork Board, en brancheorganisation, har udviklet det amerikanske trikincertificeringsprogram (US Trichinae Certification Program). Dette program er baseret på principper, der er foreslået af den internationale trikinkommission, og bygger på inspektioner af svineproduktionssteder med stikprøvevis revision.

Jægere og andre, der spiser kødædende vildt, er fortsat udsat for risiko.

Internationalt

De pålidelige data om forekomsten af trikinellose varierer rundt om i verden af flere årsager. De indledende kliniske træk ved sygdommen overlapper med andre, mere godartede lidelser, såsom simpel gastroenteritis. Karakteristiske tegn på palpebral ødem kan ikke nødvendigvis genkendes som repræsentative for sygdom. Muskelsmerter som følge af larvernes omkrystning kan være forsinkede. I mange dele af verden er trikinose af årsager, der spænder fra vanskelig adgang til sundhedsvæsenet til dårlige rapporteringssystemer for folkesundhed, ikke altid veldokumenteret, medmindre der er tale om klynger af tilfælde.

Siden 1980’erne har der på trods af stor opmærksomhed om både tilstedeværelsen af denne infektion og indsatsen i mange lande for at bekæmpe den været et stigende antal udbrud i både udviklede lande og udviklingslande. Nogle myndigheder mener, at trikinellose bør klassificeres som en ny/genopdukkende sygdom, især på grund af de stigende rapporter om tilfælde fra nogle tidligere upåvirkede områder. Ændringer i udnyttelsen af økosystemerne, international handel med kød og stigende velstand i lande uden veletablerede overvågningssystemer har alle bidraget til den stigende forekomst.

Og selv om det er sjældent i lande med love, der begrænser fodring af råaffald eller animalske biprodukter til kommercielt opdrættede svin, og med velforvaltede overvågningssystemer på slagterier, har mange lande vedtaget love, men ikke gennemført programmerne og sikret kvaliteten af dem. Omkostningerne ved overvågningsprogrammer kan være høje og komplicerede at indføre på grund af uddannelsesmæssige og kulturelle spørgsmål. En international kommission med repræsentanter fra mere end 40 lande har udviklet et sæt retningslinjer og afholder hvert fjerde år videnskabelige og politiske møder.

Hjemmeopdræt af svin med fodring med råaffald i stedet for korn er stadig en almindelig praksis i en stor del af verden på alle udviklingsniveauer. I mange lande går svin frit omkring, hvilket fører til kontakt med sylvatiske smittekilder. Fejring af det thailandske nytår er blevet forbundet med 200-600 tilfælde i et enkelt år og er en kendt årlig kilde til flere tilfælde. Gruppeturistrejser har også været forbundet med klyngeudbrud. I flere sydøstasiatiske lande betragtes rå svinekødspølse og andre retter som delikatesser og er jævnligt forbundet med udbrud.

Trichinellose skal betragtes som en risiko, når man spiser kød fra ethvert dyr, der kan have spist ukogt dyrekød. Mange dyr, der generelt ikke betragtes som kødædende, vil spise kødprodukter, når de præsenteres i en form, de kan tygge, dvs. normalt hakket eller formalet og kombineret med vegetabilsk materiale. Dette sker oftest på små gårde, når dyrene fodres med bordrester eller rester fra slagtning af et andet husdyr. Rotter udgør også et reservoir i omgivelser, hvor der efterlades råt dyreaffald, som husdyrene kan spise.

Forandringer på markedet med international transport af forarbejdede fødevareingredienser enten gennem kommercielle kanaler eller individuel transport af produkter har skabt en ny kilde til vanskeligheder i forbindelse med bekæmpelsen. To klynger af tilfælde fra Tyskland i 1998 vedrørte kommercielt fremstillede pølser fremstillet af kød, der var transporteret fra flere forskellige lande i Europa. Et udbrud i Polen i 2007 med mere end 180 bekræftede tilfælde var forbundet med en enkelt producent af lavprispølser. Dette udbrud spredte sig endog til Tyskland, da grænsekøbere vendte tilbage med lavprispølser fra samme polske region. Andre klynger er opstået i forbindelse med indvandrerfamilier, der bragte delikatesser fra deres hjemland med hjem fra ferie til deres nye bopælslande.

Sammenbruddet af de statsstøttede systemer for opdræt, inspektion og slagtning af kødprodukter i de østeuropæiske lande i det tidligere Sovjetunionen er sammen med kulinariske traditioner blevet sat i forbindelse med den stigende forekomst af trikinellose i disse lande.

Verdenssundhedsorganisationen (WHO) rapporterede, at svinebesætninger i nogle lande havde en prævalens på 50 % af trikinellose, og at der var blevet dokumenteret tusindvis af tilfælde hos mennesker. Rapporten sætter denne stigning i forekomsten i forbindelse med et sammenbrud i den sociale struktur i disse lande (statslige veterinærtjenester, statslandbrug), kombineret med økonomiske problemer og krig.

I Østeuropa blev f.eks. efter Sovjetunionens opløsning de store kollektive svineproduktionsanlæg erstattet af mindre bedrifter med fritgående svin, hvilket førte til øget kontakt med vektorer som f.eks. rotter. På trods af disse socioøkonomisk-politiske kræfter har bevidstgørelse og uddannelse sandsynligvis været grundlaget for et fald i antallet af tilfælde i de efterfølgende år i nogle områder. På det seneste har de økonomiske belastninger for landmænd i lande, der var hårdt ramt af den globale recession i 2008, øget muligheden for, at små landmænd ikke overholder sikkerhedspraksis, der medfører ekstra omkostninger.

Rejsende til regioner med betydelige mængder svineopdræt på små bedrifter rådes kraftigt til at betragte alle svinekødsprodukter som mistænkelige og undgå at spise svinepølser. Hvis der spises svinekød eller uidentificeret kød, bør det personligt kontrolleres, at det er tilstrækkeligt tilberedt. Et udbrud i Tyrkiet, et overvejende muslimsk land, blev tilskrevet en skruppelløs producent af kødboller, som tilsatte svinekød fra ukontrollerede bedrifter til oksekødet og solgte kødbollerne som rent oksekød.

Og selv om det generelt anses for at være en sygdom hos altædende eller kødædende dyr, er der også konstateret infektion hos planteædere, sandsynligvis fra tilberedt foder, der indeholdt rester af inficerede dyr. I Frankrig er hestekød, der i vid udstrækning er importeret, blevet den mest almindelige kilde med mere end et dusin udbrud med mere end 3 000 menneskelige ofre siden 1976. Det er interessant, at de samme lande, der eksporterer kød, leverer til forskellige andre EU-lande, som ikke har trikinellose hos mennesker; i modsætning til franskmændene og italienerne har disse lande ikke den kulinariske vane at spise kød råt eller minimalt tilberedt. Får og ged er blevet en anerkendt vektor i lande, hvor svineforbruget er begrænset af religiøse eller økonomiske årsager.

Kina har nogle af de højeste registrerede tilfældestal på verdensplan. Serologiske befolkningsundersøgelser har afsløret prævalensrater på mellem 0,66 og 12 %, som varierer noget fra region til region afhængigt af spisevaner. Yunan-provinsen blev fundet at være den mest signifikant berørte provins. Svin er den primære vektor med en prævalens på helt op til 50 % ved undersøgelser på slagterier i nogle provinser. Udviklingsstrategien for den vestlige region i 1990’erne førte til, at mange mennesker fra de endemiske regioner i det centrale og østlige Kina migrerede med inficeret husdyr til regioner med tidligere meget lav forekomst. Den øgede efterspørgsel som følge af udviklingen af turistindustrien har ført til en stigning i antallet af småproducenter, der anvender ukogt affald til at fodre svin og ikke holder svinene væk fra vilde vektorer, hvilket har medført en samtidig stigning i svineprævalensen til helt op til 100 %, som rapporteret i en region.

Arktiske og subarktiske pattedyr (isbjørn, hvalros, sæl) er blevet identificeret som værende vektorer for Trichinella nativa. T nativa er modstandsdygtig over for frysning, selv i måneder ved -20o C. Op til 60 % af isbjørnene i Nunavik er smittet. Nogle inuitter har tilpasset deres spisevaner for at undgå gamle hvalrosser af hankøn, da de primært er ådselsædere, mens de unge primært lever af skaldyr.

Konsum af vildsvin, der er tilberedt til pølser i Spanien, har ført til menneskelig smitte med T britovi i Spanien og Sverige. Vildsvin er også blevet identificeret som en kilde til menneskelig smitte i andre områder i Middelhavsområdet, Sydøstasien og på Stillehavsøerne.

I de seneste år er virkningen af forbrugertrends som f.eks. større interesse for “fritgående” og “antibiotikafrit” kød blevet forbundet med en stigning i trikinellose blandt svin bestemt til kommercielle markeder i USA. og Europa. Den Europæiske Union har gennemført et trikinovervågningsprogram, og USA har udviklet et pilotprogram for trikinfri svineproduktion.

Denne ret omfattende liste over international forekomst af infektion hos dyr og mennesker er blevet præsenteret for at give nogle direkte oplysninger om områder, der giver anledning til særlig bekymring, samt for yderligere at gøre opmærksom på betydningen af kost- og rejseanamnese hos patienter med diarré, især med tilknyttede myalgier og eosinofili.

Dødelighed/Morbiditet

Der er ikke fastlagt specifikke oplysninger om dødelighed. Døden er sjælden uden udvikling af neurologisk og kardiel involvering.

Den primære morbiditet er vedvarende myalgi og træthed i tilfælde, der ikke udvikler neurokardisk involvering.

Efter neurokardisk involvering kan der udvikles vedvarende variabel dysfunktion af begge systemer, afhængigt af fordelingen af læsioner.

Race

Trichinella-infektion varierer ikke mellem forskellige racer. Variationer i sygdomsforekomst er mere baseret på kulturelle madtilberednings- og forbrugsvaner.

Køn

Incidensen er lige stor hos mænd og kvinder, medmindre særlige madvaner fører til højere eksponering for den ene gruppe. Serologisk evaluering af en lille serie tilfælde af gravide kvinder tyder på, at transplacental migration af larver er mulig hos mennesker.

Alder

Alle aldersgrupper er angiveligt blevet ramt; trikinellose forekommer dog oftest hos personer i alderen 20-49 år.

Og selv om der ikke findes nogen gode epidemiologiske undersøgelser, er der tegn på potentiel transplacental infektion af fosteret, da det er blevet rapporteret hos forskellige dyr og hos et foster fra en terapeutisk abort af en inficeret mor.