Stump blindtarmsbetændelse

Indledning
Sagsberetning
Diskussion
Konklusion

INTRODUKTION

Bavesmerter er en almindelig klage i pædiatriske akutbesøg og tegner sig for ca. 460.000 årlige besøg for kvinder under 15 år og 314.000 for mænd under 15 år. Almindelige enheder som f.eks. blindtarmsbetændelse er diagnoser, som akutlæger foretager tidligt i evalueringen; denne diagnose udelukkes dog ofte hurtigt hos patienter med en tidligere historie om blindtarmsoperation. Lægen skal være bekendt med komplikationer ved blindtarmsoperation som f.eks. tilbageholdte sten og, som illustreret, blindtarmsbetændelse med blindtarmsstump. Selv om det er sjældent, med en rapporteret forekomst på 1 ud af 50.000 blindtarmsoperationer1 , kan underkendelsen medføre en betydelig forsinkelse i diagnosticering og behandling, hvilket kan føre til alvorlige komplikationer. Vi gennemgår to tilfælde af børn, der præsenterede sig med abdominale smerter efter tidligere laparoskopiske appendektomier. Disse tilfælde fremhæver vigtigheden af at være bekendt med denne usædvanlige enhed samt værdien af serielle abdominale undersøgelser og anvendelse af billeddannelse, herunder ultralyd.

CASE REPORT

Case One

En 11-årig dreng præsenterede sig på skadestuen (ED) med abdominale smerter af en nats varighed, der forårsagede søvn- og gangbesvær. Det skal bemærkes, at patienten nægtede at have appetitløshed, opkastning og feber. Tidligere kirurgisk historie var signifikant for blindtarmsoperation 19 måneder tidligere efter at have præsenteret sig med lignende symptomer og fået stillet diagnosen blindtarmsbetændelse sonografisk. Der var ingen rapporterede operative eller postoperative komplikationer.

Patienten havde ved præsentationen ikke haft afføring i flere dage, og den første ledende differentialdiagnose var forstoppelse. Fysisk undersøgelse var signifikant for feber og lokaliseret peritonitis. Relevante laboratorieundersøgelser ved den aktuelle præsentation omfattede leukocytose på 13 300 pr. kubikmillimeter (referenceinterval 4 500-13 000), neutrofili på 9 870 pr. kubikmillimeter (referenceinterval 1 700-7 500) og et forhøjet C-reaktivt peptid til 1,4 milligram pr. deciliter (referenceinterval <0,5). Efter febernedsættende medicin viste en gentagelse af vurderingen, at feberen var faldet; patienten havde dog stadig svære mavesmerter. En point-of-care ultralyd viste en normal udseende galdeblære og ingen dilatation af den almindelige galdegang, men påviste en aperistaltisk masse i højre nedre kvadrant (RLQ).

Efter samråd med det børnekirurgiske team blev der udført kontrastforstærket computertomografi af abdomen og bækkenet, og den viste kirurgiske ændringer af blindtarmsoperation med hæftelinjer i den blinde ende af blindtarmsstumpen. En appendicolit med høj tæthed obstruerede basen af blindtarmsstumpen, som var omgivet af mesenteriale fedtstrenge (billede 1). Fortykkelse af blindtarmsvæggen og den peritoneale refleksion af RLQ var yderligere fund, der var i overensstemmelse med akut blindtarmsbetændelse. Der var ingen pneumoperitoneum. Patienten blev indlagt og indbragt til laparoskopisk operation den næste dag. Den kirurgiske undersøgelse afslørede en betændt blindtarmsstump med pus i den højre parakoliske rille. Blindtarmsvæggen var meget skrøbelig, og det var nødvendigt at fjerne stumpen stykkevis, hvor der blev fundet to appendicolitter i lumenet. Bunden blev hæftet i forlængelse af cækum for at sikre, at der ikke var nogen resterende appendicolitter tilbage. Patienten blev udskrevet på postoperativ dag 3 og rapporterede god bedring ved opfølgningsbesøg.

Patienten var ved overførslen febril og takykardi. Hun blev indlagt til laparoskopisk appendektomi, hvorunder der blev fundet en betændt, ca. 5 cm lang stump med en tydelig appendicolit i bunden ved siden af cecum. Perforationsstedet var ikke umiddelbart synligt, men der var tegn på nyligt peritoneal spild og forurening. Den tidligere hæftelinje var tydelig for enden af stumpen. Appendektomien blev afsluttet ved at føre en hæfteanordning proximalt for blindtarmen og resektere stumpen.

Patologien bekræftede, at der var tale om en betændt, 5 cm lang blindtarm indeholdende to store fecolitter. Efter gradvis klinisk forbedring blev hun udskrevet på den 4. postoperative dag. Resterende postoperative smerter blev godt kontrolleret med acetaminophen.

DISKUSSION

Stump appendicitis er en ualmindelig entitet; derfor bliver det sjældent overvejet som en diagnose hos en patient, der tidligere har gennemgået en appendektomi, hvilket kan føre til en forsinkelse af diagnosen. I en caseserie blev der fundet perforation ved blindtarmsstumpen i 60 % af tilfældene.2 Blindtarmsstump appendicitis kan være betydeligt underrapporteret i litteraturen. Siden 1945 er der kun blevet rapporteret ca. 60 tilfælde i den engelske medicinske litteratur.3-10 Den er blevet rapporteret efter laparoskopisk såvel som åben appendektomi, og den kan forekomme mange år efter den oprindelige operation.11,12 Den menes at være mere almindelig efter laparoskopisk appendektomi,2 men en sammenligning med den åbne teknik vil blive vanskeligere, efterhånden som denne fremgangsmåde bliver mindre hyppig. Det er en udbredt opfattelse, at det er resultatet af en kirurgisk illusion med hensyn til den faktiske placering af blindtarmsbunden. Dette kan vanskeliggøres af inflammatoriske forandringer og er sandsynligvis mere almindeligt efter kompliceret blindtarmsbetændelse. Nogle forfattere foreslår en kritisk blindtarmsvisning13 svarende til den, der er beskrevet for cholecystectomi14 for at undgå dette problem.

CPC-EM Capsule

Hvad ved vi allerede om denne kliniske enhed?

Stump appendicitis har en anslået incidens på 1 ud af 50.000 og kan forekomme efter både åbne og laparoskopiske operationer, måneder til år efter den oprindelige fjernelse.

Hvad gør dette sygdomsbillede indberetningspligtigt?

Stump appendicitis er ikke velbeskrevet i den akutmedicinske litteratur. Disse patienter havde en udviklende abdominal undersøgelse, der var i overensstemmelse med appendicitis på trods af deres kirurgiske historie.

Hvad er det vigtigste læringspunkt?

Disse tilfælde fremhæver vigtigheden af at være bekendt med denne usædvanlige enhed, samt værdien af serielle abdominalundersøgelser og brug af billeddannelse, herunder ultralyd.

Hvordan kan dette forbedre akutmedicinsk praksis?

Et øget kendskab til denne sygdomsproces blandt akutlæger kan forhindre forsinket diagnose og komplikationer.

Det kan være svært at beslutte at bruge medicinsk billeddannelse hos børn. Selv om det er vigtigt at udelukke farlige patologier på passende vis, er det også vigtigt at begrænse ioniserende strålingsdoser hos børn. Ultralyd kan være et screeningsredskab til at vurdere nogle ætiologier af abdominalsmerter,15 men computertomografi med oral og intravenøs kontrast kan være nødvendig for en endelig diagnose i komplicerede og usædvanlige tilfælde som disse.

Pediatriske patienter, der præsenterer sig med abdominalsmerter, har ofte en tilregnelig, ikke-kirurgisk årsag som f.eks. forstoppelse eller gastroenteritis. I det første tilfælde var patienten i begyndelsen afebril, hvilket mindskede bekymringen for en alvorlig bakteriel sygdom. Han udviklede imidlertid feber i løbet af sit ED-forløb, og hans abdominale undersøgelse blev mere bekymrende, hvilket illustrerer vigtigheden af observation og seriel undersøgelse, når diagnosen er usikker. Forankring på en almindelig diagnose, såsom forstoppelse, og udskrivning af patienten før feberens udvikling kunne have ødelæggende konsekvenser.

KONKLUSION

Stump appendicitis er en ualmindelig komplikation efter appendektomi. Det er vigtigt for læger at være opmærksomme på denne entitet for at sikre rettidig diagnose og behandling af denne usædvanlige tilstand. Med den øgede anvendelse af laparoskopi til appendixresektion kan der være en øget forekomst af stump appendicitis efter appendektomi, og det er vigtigt ikke at udelukke appendicitis fra differentialdiagnosen baseret på en tidligere historie af appendektomi.

Dokumenteret informeret samtykke fra patienten og/eller godkendelse fra Institutional Review Board er blevet indhentet og indgivet til offentliggørelse af denne caserapport.

Fodnoter

Section Editor: Rick A. McPheeters, DO

Fuld tekst er tilgængelig via open access på http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Adresse for korrespondance: http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Alex C. Essenmacher, MD, University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Radiology, 200 Hawkins Drive, Iowa City, Iowa City, Iowa 52242-1077. Email:[email protected]. 2:211 – 214

Indgivelseshistorik: Modtaget 26. januar 2018; Indsendt 26. marts 2018; Accepteret 28. marts 2018

Interessekonflikter: I henhold til CPC-EM-aftalen om indsendelse af artikler er alle forfattere forpligtet til at oplyse om alle tilknytninger, finansieringskilder og finansielle eller ledelsesmæssige relationer, der kan opfattes som potentielle kilder til bias. Forfatterne oplyste ingen.

1. Hendahewa R, Shekhar A, Ratnayake S. The dilemma of stump appendicitis – a case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2015;14:101-3.

2. Roberts KE, Starker LF, Duffy AJ, et al. Stump appendicitis: a surgeon’s dilemma. JSLS. 2011;15(3):373-8.

3. Thomas SE, Denning DA, Cummings MH. Forsinket patologi i blindtarmsstubben: en case report af blindtarmsstump-appendicitis og gennemgang. Am Surg. 1994;60(11):842-4.

4. Liang MK, Lo HG, Marks JL. Stump appendicitis: en omfattende gennemgang af litteraturen. Am Surg. 2006;72(2):162-6.

5. Johnston J, Myers DT, Williams TR. Stump appendicitis: kirurgisk baggrund, CT-udseende og billeddannende efterligninger. Emerg Radiol. 2015;22(1):13-8.

6. Rios RE, Villanueva KM, Stirparo JJ, et al. Recurrent (stump) appendicitis: a case series. Am J Emerg Med. 2015;33(3):480.e1-480.e2.

7. Geraci G, Di Carlo G, Cudia B, et al. Stump appendicitis. A case report. Int J Surg Case Rep. 2016;20:21-3.

8. Parthsarathi R, Jankar SV, Chittawadgi B, et al. Laparoskopisk håndtering af symptomatisk residual blindtarmstip: En sjælden caserapport. J Min Access Surg. 2017;13(2):154-6.

9. Shah T, Gupta RK, Karkee RJ, et al. Recurrent pain abdomen following appendectomy: stump appendicitis, a surgeon’s dilemma. Clin Case Rep. 2017;5(3):215-7.

10. Giwa A, Reyes M. Tre gange en charme … et tilfælde af gentagen appendicitis-status efter to tidligere appendektomier. Am J Emerg Med. 2018;36(3):528.e1-528.e2.

11. Maurice AP, Ibrahim H, Franz R, et al. Stump appendicitis 5 år efter laparoskopisk appendektomi. BMJ Case Rep. 2016.

12. Van Paesschen C, Haenen F, Bestman R, et al. Stump appendicitis 10 years after appendectomy, a rare but serious complication of appendectomy, a case report. Acta Chir Belg. 2017;117(1):49-51.

13. Subramanian A, Liang MK. En 60-årig litteraturgennemgang af stump appendicitis: Behovet for et kritisk syn. Am J Surg. 2012;203(4):503-7.

14. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. En analyse af problemet med biliær skade under laparoskopisk cholecystectomi. J Am Coll Surg. 1995;180(1):101-25.

15. Kim C, Kang BS, Choi HJ, et al. Klinisk anvendelse af tele-ultrasonografi i realtid til diagnosticering af pædiatrisk akut blindtarmsbetændelse på skadestuen. Am J Emerg Med. 2015;33(10):1354-9.