Articles

Streptokokinfektioner/toksisk chok syndrom

On januar 11, 2022 by admin

Streptokokokalt toksisk chok syndrom

Også kendt som: Toxic Shock Syndrome

Relaterede tilstande: Streptococcus pyogenes, Gruppe A Streptococcus, Nekrotiserende Fasciitis

Beskrivelse af problemet

Sværlige infektioner fra gruppe A Streptococcus (Streptococcus pyogenes) kan forekomme hos børn og voksne og forårsager ofte høj morbiditet og dødelighed. Disse infektioner bør overvejes i differentialdiagnosen af akutte chok-syndromer – der både viser sig med feber og chok, eller feber, udslæt og chok. Tidlig anerkendelse af typen af klinisk syndrom og passende behandling er afgørende for at reducere komplikationer.

Streptokokalt toksisk chok syndrom er en klinisk enhed, der ofte er forbundet med en hurtigt indsættende choklignende tilstand og multiorgansystemsvigt. I nogle tilfælde ledsager eller går fund af nekrotiserende fasciitis en diagnose af streptokokalt toksisk shock og bør overvejes i differentialdiagnosen.

Men selv om visse risikofaktorer kan prædisponere for alvorlige streptokokinfektioner, kan de også forekomme blandt tidligere raske voksne og børn. Toxisk chok-syndrom forårsaget af Streptococcus pyogenes kan i begyndelsen ikke skelnes fra det, der er forårsaget af Staphylococcus aureus, som også bør overvejes i differentialdiagnosen.

Kliniske træk

Den indledende diagnose af streptokok-toksisk chok kan være vanskelig, da patienterne ofte præsenterer sig med uspecifikke symptomer; de kan dog derefter få et pludseligt kollaps med hypotensivt chok, der indtræffer inden for timer til 1-2 dage efter de første symptomer.

Visse kliniske nøglefaktorer kan være vigtige ledetråde til diagnosticering af streptokok-toksisk chok-syndrom og omfatter følgende:

• Smerter ude af proportioner med de fysiske fund, hvis et blødt vævsinfektionsfokus er involveret.

• Aktiv varicella-infektion hos et barn med fokale tegn på hudinfektion, begyndende toksisk udseende eller feber, der varer længere end 4 dage.

• Shock, der præsenterer sig i forbindelse med et erytrodermisk udslæt.

• Traumer, herunder både ikke-penetrerende, penetrerende, fra mindre til alvorlige, også med hæmatomer.

• Brug af nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) samtidig, hvilket fortsat kan diskuteres ud fra den aktuelt tilgængelige litteratur.

De kliniske fund ved streptokok-toksisk chok-syndrom kan inddeles i tre faser:

Fase 1: De vigtigste præsentationssymptomer ligner ofte et viralt syndrom, herunder feber, gastrointestinale forstyrrelser (ofte inklusive diarré) og alvorlige myalgier. Ændringer i den mentale status kan også være til stede på dette tidspunkt, herunder forvirring og hos børn sløvhed og somnolens.

Hvis den inciterende årsag er relateret til en underliggende bløddelsinfektion (det mest almindelige sted for primær infektion), kan smerterne være kraftige og beskrives som et crescendo-mønster, hvor et bemærkelsesværdigt kendetegn er smerter, der er ude af proportioner med de tilstedeværende fysiske fund. Mere specifikke fund til diagnosen omfatter et erythrodermatøst eller scarlatiniformt udslæt, ikke-purulent konjunktival hyperæmi, pharyngeal inflammation og en jordbærtunge.

Fase 2: I denne fase fortsætter de indledende symptomer fra fase 1 med tilføjelse af systemiske forstyrrelser som f.eks. indsættende takykardi og takypnø. Hvis der er smerter til stede på grund af en fokal infektion, kan de fortsætte med at stige i sværhedsgrad. I denne fase søger patienterne lejlighedsvis lægehjælp og kan blive fejldiagnosticeret med andre årsager, medmindre en omhyggelig differentialdiagnose overvejes. I denne fase kan der være laboratorieafvigelser til stede, som kan være uspecifikke ledetråde til diagnosen.

Fase 3: Kendetegnet ved indtræden af chok og organsvigt. Der kan være mere alvorlige mentale statusændringer til stede, som generelt er relateret til chok, såsom svimmelhed, besvimelse eller åbenlys obtundation. Hvis der er tale om et blødt vævsfokus, kan der forekomme hudfundsdannelser med et område med indledende mild betændelse, der bliver violaceøst eller mørkfarvet, undertiden med bullae, og som hurtigt kan udvikle sig over en periode på 24 timer. Det er vigtigt at bemærke, at crepitus i bløddele generelt ikke er til stede ved monomikrobiel streptokokinfektion, og at fraværet heraf ikke bør bruges til at udelukke muligheden for nekrotiserende fasciitis.

Desquamation af det erytrodermiske udslæt (hvis det er til stede) er et sent fund, der kan forekomme 1-2 uger efter sygdomsudbruddet og kan være særligt udtalt på fingre, håndflader og fodsåler.

Nøglepunkter for håndtering

Det vigtigste punkt i håndteringen er den tidlige anerkendelse af muligheden for toksisk chok syndrom, hvilket kræver et højt mistankegrundlag. En overset diagnose kan føre til ineffektiv eller uhensigtsmæssig behandling. Nøglehåndteringspunkter, der bør indgå i plejen af patienten, er følgende:

Dygtlig søgning efter et fokus, hvis der er mistanke om streptokokalt toksisk shock, især for fund af bløddelsinfektion eller nekrotiserende fasciitis. Hvis der er et blødt vævsfokus, kan det være nødvendigt med kirurgisk drænage. Hvis nekrotiserende fasciitis anses for mulig, er kirurgisk udforskning indiceret, da en endelig behandling kræver aggressiv kirurgisk debridering af det involverede væv. Medicinsk behandling alene er generelt utilstrækkelig, hvis der er tale om fasciitis. Nekrotiserende fasciitis bør betragtes som en ægte kirurgisk nødsituation.

Billeddannelse med computertomografi (CT) eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) kan antyde et fokus, men ingen af disse er tilstrækkeligt følsomme til at inkludere eller udelukke fasciitis definitivt sammenlignet med kirurgisk udforskning eller muligheden for biopsi med frosset snit til patologisk undersøgelse.

Hos kvinder bør der foretages en vaginal undersøgelse for at lede efter en tilbageholdt tampon eller et fremmedlegeme (ofte forbundet med stafylokokalt toksisk shock, som har overlappende kliniske fund).

Væskeoplivning er kritisk hos patienter med toksisk shock, og volumenbehovet kan være enormt.

Hos voksne kan der være behov for betydelige mængder IV-væske (10 til 20 L/dag) på grund af diffus kapillær lækage og hypotension.

Hypoalbuminæmi er almindeligvis forbundet med toksisk chok syndrom og kan kræve substitutionsbehandling. Hvis blodtrykket er refraktært over for volumengenoplivning, bør serumhæmoglobin kontrolleres, og blodtransfusion kan være indiceret, da gruppe A-streptokokker kan producere hæmolysiner, der fører til hæmolyse.

Bredspektret antimikrobiel behandling bør gives så hurtigt som muligt.

Regimerne varierer fra institution til institution og fra region til region, men bør generelt dække almindelige årsager til septisk chok i samfundet, herunder dækning af Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (herunder MRSA), meningokokokæmi, flåtbårne sygdomme i endemiske områder (Rocky Mountain spotted fever og ehrlichiose) og muligvis også gramnegative stave, som kan være erhvervet fra et fokus som f.eks. en urinvejsinfektion.

Terapien bør ideelt set omfatte et cellevægsaktivt middel mod gruppe A-streptokokker samt tilføjelse af clindamycin, som har vist sig at være nyttigt med hensyn til at reducere organismernes toksinproduktion samt at have større aktivitet ved fulminante gruppe A-streptokokinfektioner med overvældende bakteriel belastning end beta-lactamer.

Hvis nekrotiserende fasciitis anses for mulig, bør dækning af gramnegativ flora og anaerobe bakterier også overvejes, da disse infektioner også kan være polymikrobielle.

Tæt overvågning og styring af kliniske parametre såsom perfusion, iltning, ventilation og slutorgandysfunktion.

– Adult respiratorisk distress syndrom (ARDS) er en almindelig komplikation af toksisk chok syndrom og forekommer i over halvdelen af de rapporterede tilfælde hos voksne.

– Tidlig mekanisk ventilation kan være nødvendig hos patienter med streptokokchok.

– Hvis hypovolæmi ikke reagerer på væskeresuscitering, er yderligere støtte med vasopressormidler indiceret.

– Nyresvigt, en almindelig komplikation til streptokokalt toksisk chok-syndrom, kan kræve dialyse.

– Yderligere modaliteter såsom hæmofiltration kan have en terapeutisk rolle, men er ikke blevet undersøgt i vid udstrækning i denne specifikke population.

– Overvej brug af immunglobulin intravenøst (IGIV). IGIV-anvendelse er fortsat kontroversiel i behandlingen af streptokok-toksisk chok-syndrom, men kan overvejes som en supplerende modalitet.

Nødbehandling

– Der kræves et højt mistænksomhedsindeks for patienter med tidligere nævnte kliniske symptomer, især dem, der præsenterer sig med feber og chok, feber og udslæt eller bløddelssmerter, der ikke står i forhold til de fysiske fund.

– Den indledende behandling bør omfatte en omhyggelig søgning efter et potentielt infektionsfokus ved fysisk undersøgelse.

– Hypotension kan forekomme hurtigt, og dette bør foregribes under den indledende undersøgelse med passende behandlingsmuligheder klar til brug om nødvendigt, f.eks. væske, pressormidler, intubationsudstyr.

– Metaboliske og elektrolytforstyrrelser kan forekomme og bør evalueres ved at udføre test af nyre- og leverfunktion, koagulation og serumkemier (herunder albumin og calcium).

– Hvis der er mistanke om eller mulighed for nekrotiserende fasciitis, bør kirurgisk konsultation betragtes som obligatorisk og finde sted så hurtigt som muligt.

– Tidlig og passende empirisk antimikrobiel behandling har vist sig at mindske den samlede mortalitet hos patienter med alvorlig sepsis.

– Der bør overvejes tidlig konsultation om infektionssygdomme for at vejlede den diagnostiske og terapeutiske håndtering.

Håndteringspunkter, der ikke må overses

– Et højt mistænkeindeks er afgørende for korrekt diagnose af toksisk chok syndrom, især hvis nekrotiserende fasciitis er sammenfaldende.

– Tidlig kirurgisk konsultation og håndtering er obligatorisk ved nekrotiserende fasciitis.

– Hypokalcæmi, hypoalbuminæmi, trombocytopeni og dissemineret intravaskulær koagulation kan alle optræde prompte ved toxisk chok syndrom og bør tages i betragtning ved vurdering af patienten.

Diagnostik

Diagnostiske kriterier

Kriterier for en klinisk case-definition af streptokok-toksisk shock er blevet udviklet:

I. Isolering af streptokokker af gruppe A:

A. Fra et normalt sterilt sted (blod, cerebrospinalvæske, peritonealvæske eller vævsbiopsiprøve)

B. Fra et ikke-sterilt sted (svælg, sputum, vagina, kirurgisk sår, overfladisk hudlæsion)

II. Kliniske tegn på sværhedsgrad:

A. Hypotension: systolisk blodtryk 90 mm Hg eller lavere hos voksne eller lavere end 5%-percentilen for alder hos børn

B. To eller flere af følgende tegn:

• Renal svækkelse: Kreatinin 2 mg/dL eller derover for voksne eller 2 gange eller mere den øvre grænse for normal for alder hos børn

• Koagulopati: Trombocytantal 100.000/mm3 eller mindre eller dissemineret intravaskulær koagulation

• Hepatisk involvering: Serum aspartataminotransferase, alaninaminotransferase eller total bilirubin to gange eller mere den øvre grænse for normalværdi

• ARDS eller tegn på diffust kapillær lækagesyndrom

• Generaliseret erytematøst makulært udslæt, der kan desquamere

• Nekrose af blødt væv: Generaliseret erytematøst makulært udslæt, der kan desquamere

• herunder nekrotiserende fasciitis eller myositis, eller gangræn

Det er et ubestemt tilfælde: Opfylder kriterierne IA og IIA og IIB

Sandsynligt tilfælde: Opfylder kriterierne IB og IIA og IIB, uden at der kan identificeres nogen anden årsag

Diagnosen streptokok-toksisk chok-syndrom er baseret på anerkendelse af de kompatible kliniske fund, der er nævnt ovenfor i case-definitionen. Andre undersøgelser, der kan være nyttige afhængigt af den kliniske præsentation, omfatter følgende:

• Kulturer af blod og klinisk involverede infektionssteder (blødt væv, sputum, absces, svælg osv.).

• Billeddannelse, hvis der er mistanke om et blødt vævsfokus: MR- eller CT-scanninger kan være nyttige i den tidlige evaluering af potentiel nekrotiserende fasciitis for at lokalisere et angrebet sygdomsområde, men er ikke følsomme eller specifikke nok til at udelukke eller udelukke sygdommen helt. Hurtig kirurgisk konsultation og udforskning bør ikke forsinkes på grund af billeddannelse, hvis nekrotiserende fasciitis anses for sandsynlig.

• Kirurgisk udforskning og/eller biopsi med frosset snit er de endelige prøver til diagnosticering af nekrotiserende fasciitis, som ofte ledsages af toksisk chok syndrom.

Nyttige laboratorieundersøgelser

Selv om de ikke er diagnostiske, er understøttende laboratorieundersøgelser nyttige til at vurdere og følge de metaboliske forstyrrelser, der kan forekomme i forbindelse med toksisk chok syndrom. Disse omfatter:

Blodtællinger: Både leukopeni og leukocytose er blevet rapporteret med relativt lige store hyppigheder. En markant forskydning til venstre af differentialdiagrammet er almindelig. Trombocytopeni kan ses og kan være en indikator for dissemineret intravaskulær koagulopati.

Serumkemier:

– Nyrefunktionen er nedsat hos en stor del af de patienter, der præsenteres med toksisk chok syndrom, og kan være til stede før debut af fulminant shock.

– Hypoalbuminæmi kan forekomme sekundært til kapillær lækagesyndrom.

– Hypokalcæmi kan forekomme pludseligt sekundært til fedtnekrose i forbindelse med nekrotiserende fasciitis.

– Kreatinphosphokinase-niveauet er ofte forhøjet hos patienter med nekrotiserende fasciitis.

– Metabolisk acidose kan udvikle sig sent i sygdomsforløbet.

– Akutfasereaktanter (erytrocytsedimentationshastighed, C-reaktivt protein) er typisk markant forhøjet.

– Det kan være nødvendigt med pulsoximetri og blodgasovervågning for at afgøre behovet for mekanisk ventilation.

Hvordan ved jeg, at det er det, patienten har?

Behandlingen af toksisk chok syndrom er oftest empirisk i første omgang. Mange andre årsager til samfundsmæssigt opståede chok-syndromer kan have overlappende kliniske scenarier.

Den endelige diagnose beror på isolering af gruppe A-streptokokker fra et normalt sterilt kropssted sammen med kompatible kliniske symptomer. I mange tilfælde (op til 60% i nogle serier) er der bakteriæmi til stede i forbindelse med streptokok-toksisk shock, hvilket er nyttigt til at bekræfte diagnosen. I en stor serie af børn, der blev indlagt på pædiatriske intensivafdelinger med streptokok-toksisk chok-syndrom, havde 69 % en associeret bakteriæmi, og 78 % havde en associeret positiv hurtig streptokok-test.

Disse fund står i kontrast til den vigtigste alternative diagnose, stafylokokalt toksisk shock syndrom, hvor bakteriæmi er et usædvanligt fund.

Den definitive diagnose af nekrotiserende fasciitis, som ofte er associeret med streptokokalt toksisk shock, hviler på direkte kirurgisk udforskning og/eller kompatible frosne biopsiprøver.

Differentialdiagnose

Den differentielle diagnose af streptokokalt toksisk chok syndrom omfatter

– Stafylokokalt toksisk chok syndrom

– Meningokokokæmi

– Rocky Mountain Spotted fever

– Ehrlichiose

– Stevens-Johnson syndrom

– Kawasaki sygdom

– Urosepsis

– Streptokok- eller stafylokoksk skarlagensfeber

– Leptospirose

– Legionærsyge

– Akut gastroenteritis

– Hæmoragisk febervirus

– Mæslingevirus

– Mæslingevirus

– Hæmofagocytisk lymfohistiocytose

– Tyfus

– Systemisk lupus erythematosus

Bekræftende undersøgelser

Bekræftelse af diagnosen sker typisk ved en kombination af opfyldelse af de kliniske kriterier og genfund af gruppe A-streptokokker fra et normalt sterilt sted. De vigtigste almindelige alternative differentialdiagnoser bør også vurderes med passende diagnostiske undersøgelser, når det er indiceret.

Specifik behandling

Bredspektret antimikrobiel behandling er indiceret til patienter, der præsenteres med septisk chok. Indtil ætiologien kan bestemmes, er lægemidler, der er aktive mod flere typer patogener, indiceret: dette kan omfatte sandsynlige grampositive agenser, gramnegative agenser samt potentielle atypiske årsager som f.eks. Rocky Mountain spotted fever. Hvis methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) er endemisk i samfundet, kan det også være nødvendigt at fokusere på den i den indledende dækning.

Når der er stærk mistanke om toksisk chok, kan det være meget vanskeligt at skelne mellem Streptococcus pyogenes og S aureus, og dækningen bør omfatte midler, der er aktive mod begge. Ved mistanke om toksisk shock af ukendt ætiologi er et regime, der indeholder antistaphylocokal gram-positiv dækning samt tilføjelse af clindamycin, typisk indiceret. I områder med en høj forekomst af MRSA bør denne indledende dækning omfatte midler, der er aktive mod MRSA, såsom vancomycin, linezolid, daptomycin eller tigecyclin. I områder med meget lave rater af MRSA kan nafcillin, oxacillin eller cefazolin erstattes.

Clindamycin (eller en alternativ proteinsyntesehæmmer) bør også anvendes i starten af behandlingen i formodede tilfælde af toxisk chok syndrom. Dette middel har vist sig in vitro, in vivo og i nogle retrospektive data fra mennesker at forbedre resultatet af behandlingen af toksinproducerende grampositive infektioner og specifikt af toksisk chok-syndrom. Denne aktivitet er relateret til clindamycins evne til direkte at hæmme organismernes toksinproduktion.

Dertil kommer, at ved infektioner, der er forbundet med en høj belastning af bakterieorganismer, kan clindamycin have større aktivitet end beta-lactam-lægemidler på grund af den potentielle undertrykkelse af penicillinbindende proteiner og langsommere vækstfaser hos organismer i den stationære vækstfase. Linezolid har også vist sig in vitro at hæmme toksinproduktionen og kan betragtes som et alternativ til dette formål.

Når der er stillet en endelig diagnose af streptokokinfektion, kan penicillin G erstattes af det indledende mere bredspektret middel, der anvendes empirisk, og clindamycin bør fortsat anvendes. Der er aldrig registreret nogen dokumenteret resistens hos Streptococcus pyogenes over for penicillin, og organismen er fortsat yderst følsom over for beta-lactam-midler.

Immunglobulin intravenøst (IGIV) kan overvejes ved mistanke om eller beviste tilfælde af toksisk chok-syndrom, selv om en fordel på morbiditet og mortalitet ikke er blevet endeligt bevist. IGIV har den teoretiske aktivitet at blokere in vitro T-celleaktivering ved superantigener og derved nedregulere den efterfølgende inflammatoriske kaskade. Desuden kan IGIV have direkte neutraliserende virkning mod gruppe A-streptokokker og i mindre grad mod S aureus. Flere undersøgelser har forsøgt at evaluere brugen af IGIV ved toksisk chok-syndrom med modstridende resultater.

En retrospektiv observationsundersøgelse med anvendelse af historiske kontroller viste en 30-dages overlevelse på 67 % hos dem, der modtog IGIV, mod 34 % hos kontrollerne; det er dog blevet hævdet, at sammenligningsgrupperne ikke var ens, og at der kan være indført bias. I det eneste randomiserede kontrollerede forsøg, der blev gennemført for at sammenligne brugen af IGIV med placebo i forbindelse med streptokok-toksisk shock, blev der opnået en ikke-statistisk signifikant fordel i 28-dages dødelighed på 10 % i behandlingsgruppen mod 36 % i kontrolgruppen. Denne undersøgelse blev stoppet tidligt på grund af manglende evne til at opnå tilstrækkelig rekruttering.

I en stor retrospektiv multicenteranalyse af IGIV-anvendelse ved streptokokalt toksisk chok-syndrom hos børn blev der endelig ikke konstateret nogen fordel for hverken mortalitet eller opholdslængde hos 192 patienter.

Af disse grunde kan IGIV-anvendelse overvejes som supplerende behandling, men det er uklart, om rutinemæssig anvendelse er til gavn. Nogle eksperter anbefaler brug, når der ikke har været noget klinisk respons efter de første 6 timers understøttende behandling, eller i tilfælde, hvor der er tale om et uudtømmeligt fokus eller vedvarende oliguri med lungeødem.

Lægemidler og doser

Penicillin G:

Voksne: 24 mio. enheder/dag i opdelte doser q4 timer

Børn: 400.000 enheder/kg/dag (til max. 24 mio. enheder/dag) i opdelte doser hver 4. time

Clindamycin:

Voksne: 1800 mg/dag i opdelte doser q8 timer

Børn: 1.800 mg/dag i opdelte doser q8 timer

Børn: Voksne: 30 til 40 mg/kg/dag i delte doser q 6 til 8 timer til max 1800 mg/dag

Vancomycin:

Voksne: Voksne: 45 til 60 mg/kg/dag i delte doser q 8 til 12 timer

Børn: 60 mg/kg/dag i delte doser q 6 til 8 timer

(IGIV):

Der kan ikke gives nogen standarddoseringsanbefalinger, da den optimale dosering ikke er defineret. Der er blevet anvendt forskellige regimer, herunder 150 til 400 mg/kg/dag i 5 dage eller en enkelt dosis på 1 til 2 g/kg. Et 3-dagsregime på 1g/kg på dag 1 efterfulgt af 0,5g/kg på dag 2 og 3 blev anvendt i det eneste randomiserede kontrollerede forsøg til dato.

Refraktære tilfælde

For særligt refraktære tilfælde bør det først overvejes at søge efter et ikke-drænet infektionsfokus. Hvis nekrotiserende fasciitis anses for mulig, er kirurgisk konsultation obligatorisk. Hvis nekrotiserende fasciitis er dokumenteret, kan det være nødvendigt med bred debridering eller yderligere debrideringer.

For patienter, der ikke reagerer, bør man også overveje at anvende IGIV som beskrevet ovenfor. Anvendelse af hæmofiltrering som supplerende foranstaltning har også været forbundet med en lav dødelighed i en serie og kan overvejes. Anvendelse af hyperbar ilt til supplerende behandling af streptokokalt toksisk chok-syndrom og nekrotiserende fasciitis er blevet beskrevet, men er ikke blevet underkastet kontrollerede forsøg og er fortsat kontroversiel.

Sygdomsovervågning, opfølgning og disponering

Forventet respons på behandling

Frtidlig diagnose og aggressiv behandling er kritiske elementer i behandlingen af streptokokalt toksisk shock. Selv med passende tidlig behandling kan patienterne stadig lide hæmodynamisk kollaps. En stor del (50 % eller mere i nogle serier) kan udvikle ARDS og nyreinsufficiens. Selv med behandling er dødeligheden fortsat høj, idet mange serier rapporterer om en dødelighed på 20-50 %, selv i den moderne tidsalder.

Af disse grunde er det vigtigt med nøje overvågning af hæmodynamisk, respiratorisk og metabolisk status. De fleste patienter bør i første omgang behandles på en intensivafdeling. Hyppig og nøje overvågning af nyrefunktion, serumkemier og koagulationsfaktorer er nødvendig, idet der især skal følges nøje op på hypoalbuminæmi og trombocytopeni. Hypokalcæmi bør ikke overses, hvis der er mistanke om et nekrotiserende blødt vævsfokus.

Hvis der er bakteriæmi, bør man følge blodkulturer for at dokumentere clearance. Hvis der er tale om en nekrotiserende bløddelsinfektion, er det nødvendigt med gentagne undersøgelser for at afgøre behovet for debridering, og det kan kræve intraoperative evalueringer. Fortsat inddragelse af kirurgiske konsulenter er afgørende i denne situation.

Fejldiagnose

I forbindelse med en patient med formodet toksisk shock, der behandles tilstrækkeligt, og som fortsat forværres, bør alternative ætiologier, der ikke behandles i øjeblikket, overvejes. Det er imidlertid vanskeligt at bruge klinisk forværring under behandling som en enkelt markør for manglende respons på grund af en mulig forkert diagnose, da de fleste patienter med streptokok-toksisk shock har hypotension og dysfunktion i flere organsystemer på præsentationstidspunktet, og dødeligheden er fortsat høj selv med passende behandling.

Det bør imidlertid overvejes at stille en anden diagnose, hvis nye kliniske fund, der understøtter et andet syndrom eller en anden sygdom, eller identifikation af en anden organisme end Streptococcus pyogenes i en diagnostisk prøve, giver anledning til at overveje en anden diagnose. I områder med endemisk Rocky Mountain Spotted fever bør denne diagnose også overvejes på præsentationstidspunktet, og empirisk behandling med doxycyklin kan være indiceret.

Følgning

For patienter, der kommer sig fuldstændigt, er specifik opfølgning ikke påkrævet. For dem, der udvikler vedvarende følgesygdomme af deres infektion som f.eks. nyrefunktionsnedsættelse, ortopædisk invaliditet som følge af omfattende blødt vævsinvolvering eller andre væsentlige komplikationer, kan opfølgning hos deres primære læge eller relevante specialister være indiceret.

Patofysiologi

Streptococcus pyogenes er en gram-positiv, katalase-negativ organisme med kæder, der findes på typisk koloni-morfologi.

Streptokok-toksisk shock skyldes stammer af Streptococcus pyogenes, der har toksinproducerende gener, hvis produkter er i stand til at virke som superantigener. De fleste tilfælde af streptokok-toksisk shock har været relateret til infektion med Streptococcus pyogenes M type 1 eller 3. Superantigener er proteintoksiner, der er i stand til at udløse overdreven og ukonventionel T-celleaktivering. Denne virkning fører til aktivering af andre celletyper samt betydelig frigivelse af cytokiner/kemokiner.

Den resulterende kaskade kan i sidste ende forårsage et systemisk inflammatorisk respons-syndrom sammen med en pro-koagulerende tilstand, hvilket fører til kapillær lækage og shock. Individuel modtagelighed for toksisk chok-syndrom kan være relateret til tilstedeværelsen eller fraværet af allerede eksisterende antistoffer mod streptokok-superantigen-toksiner på infektionstidspunktet. Disse antistofniveauer kan være lavere hos personer med invasiv sygdom og toksisk shock end hos raske kontroller.

Epidemiologi

Streptokokalt toksisk shock syndrom kan forekomme hos raske børn og voksne, men har en højere forekomst i de ekstreme aldersgrupper, hos personer med underliggende kronisk sygdom, efter varicella-infektion og muligvis efter brug af NSAID’er.

Incidensen af invasiv streptokokinfektion af gruppe A er i forskellige serier blevet anslået til mellem 1,5 og 5,2 tilfælde/100.000 personer pr. år. Incidensen af toksisk chok-syndrom i forbindelse med streptokokinfektioner generelt er blevet anslået til at forekomme i 5-14% af infektioner fra forskellige kilder. Incidensen af sekundære tilfælde af invasiv sygdom i husstande med et kendt primærtilfælde er øget, men der findes i øjeblikket ingen konsensusanbefalinger for profylakse af kontaktpersoner.

Prognose

Streptokokalt toksisk shock syndrom er en alvorlig sygdom med betydelig dødelighed og har en meget højere dødelighed end den, der ses ved stafylokokalt toksisk shock. På trods af fremskridt inden for understøttende behandling og medicinering er dødeligheden ikke faldet væsentligt i forhold til de første rapporter. Der er generelt rapporteret om en dødelighed på mellem 20 og 50 %. En nyere rapport i Europa viste en dødelighed på 44 % hos personer med streptokokalt toksisk shock.

Dødeligheden hos børn har varieret, idet nogle rapporter viser en dødelighed på under 5 %, mens andre viser en dødelighed på 20-30 % svarende til voksne. En undersøgelse af resultaterne hos børn med streptokokalt toksisk chok syndrom rapporterede, at 100 % udviklede chok og organdysfunktion, 78 % udviklede koagulopati, 71 % udviklede neurologisk dysfunktion og 68 % udviklede respirationssvigt. I denne serie døde 34,2 % af børnene, og 26,8 % af de overlevende havde restfølger.

Særlige overvejelser for sygeplejersker og allierede sundhedspersoner.

I almindelighed bør isolation ved gruppe A-streptokokinfektioner i forbindelse med faryngitis eller pneumoni omfatte dråbeforebyggende forholdsregler, indtil der er givet mindst 24 timers effektiv antibiotikabehandling. For personer med omfattende bløddelssygdomme eller drænende sår er kontaktforebyggelse også indiceret i mindst 24 timer efter start af effektiv antibiotikabehandling.

Hvad er evidensen?

Pickering, LK, Baker, CJ, Kimberlin, DW, Long, SS. “Infektioner med streptokokker af gruppe A”. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 2009. pp. 616-628. (Standardreference for pædiatrisk behandling af infektionssygdomme med opdaterede konsensusbehandlingsanbefalinger)

Lappin, E, Ferguson, AJ. “Gram-positive toksiske chok-syndromer”. Lancet Infect Dis. vol. 9. 2009. pp. 281-90. (Fremragende og nyere gennemgang af både streptokok- og stafylokok-toksiske shock syndromer)

Bisno, AL, Stevens, DL, Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2010. pp. 2593-2610. (Autoritativ og omfattende tekst om streptokokinfektioner, herunder toksisk shock syndrom)

“Defining the group A streptococcal toxic shock syndrome. Rationale and consensus definition. Arbejdsgruppen om svære streptokokinfektioner”. JAMA. vol. 269. 1993. pp. 390-1. (Konsensusdefinition af streptokokalt toksisk shock, som fortsat er standard)

Stevens, DL, Tanner, MH, Winship, J, Swarts, R, Ries, KM, Schlievert, PM, Kaplan, E. “Severe group A streptocococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A”. N Engl J Med. vol. 321. 1989. pp. 1-7. (Markant tidlig undersøgelse, der beskriver de kliniske karakteristika ved alvorlige streptokokinfektioner, herunder toksisk chok-syndrom)

Stegmayr, B, Björck, S, Holm, S, Nisell, J, Rydvall, A, Settergren, B. “Septisk chok induceret af gruppe A-streptokokinfektion: kliniske og terapeutiske aspekter”. Scand J Infect Dis. vol. 24. 1992. pp. 589-97. (Undersøgelse, der beskriver behandlingsaspekter af alvorlige gruppe A streptokokinfektioner, herunder den potentielle nytte af plasmaudveksling)

Rodríguez-Nuñez, A, Dosil-Gallardo, S, Jordan, I. “Clinical characteristics of children with group A streptococcal toxic shock syndrome admitted to pediatric intensive care units”. Eur J Pediatr. vol. 170. 2011. pp. 639-44. (Nyere artikel, der beskriver de kliniske karakteristika for børn med alvorligt toksisk shock syndrom)

O’Loughlin, RE, Roberson, A, Cieslak, PR, Lynfield, R, Gershman, K, Craig, A. “The epidemiology of invasive group A streptococcal infection and potential vaccine implications”: USA, 2000-2004″. Clin Infect Dis. vol. 45. 2007. pp. 853-62. (Større epidemiologisk undersøgelse af alvorlige gruppe A-streptokokinfektioner i USA)

Lamagni, TL, Darenberg, J, Luca-Harari, B, Siljander, T, Efstratiou, A, Henriques-Normark, B, Jasir, A. “Epidemiology of severe disease in Europe”. J Clin Microbiol. vol. 46. 2008. pp. 2359-67. (Nyere artikel, der belyser epidemiologi og dødelighed i forbindelse med alvorlige gruppe A-streptokokinfektioner)

Laupland, KB, Davies, HD, Low, DE, Schwartz, B, Green, K, McGeer, A. “Invasive gruppe A-streptokoksygdomme hos børn og sammenhæng med varicella-zostervirusinfektion”. Ontario Group A Streptococcal Study Group”. Pediatrics. vol. 105. 2000. pp. E60(Undersøgelse, der beskriver de epidemiologiske og kliniske forskelle mellem børn og voksne med streptokokalt toksisk chok-syndrom, især den betydelige sammenhæng mellem varicella-infektion og udvikling af toksisk chok hos børn)

Stevens, DL, Gibbons, AE, Bergstrom, R, Winn, V. “The Eagle effect revisited: efficacy of clindamycin, erythromycin, and penicillin in the treatment of streptococcal myositis”. J Infect Dis. vol. 158. 1988. pp. 23-8. (In vivo-model, der viser den overlegne effektivitet af clindamycin i forhold til beta-lactam-præparater ved alvorlige gruppe A streptokokinfektioner)

Coyle, EA, Cha, R, Rybak, MJ. “Indflydelse af linezolid, penicillin og clindamycin, alene og i kombination, på frigivelse af streptokokpyrogen exotoxin a”. Antimicrob Agents Chemother. vol. 47. 2003. pp. 1752-5. (Vigtig artikel, der beskriver clindamycins og linezolids in vitro evne til at reducere niveauet af superantigen toksin)

Kaul, R, McGeer, A, Norrby-Teglund, A, Kotb, M, Schwartz, B, O’Rourke, K. “Intravenous immunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndrome-a comparative observational study”. The Canadian Streptococcal Study Group”. Clin Infect Dis. vol. 28. 1999. pp. 800-7. (Den første større artikel, der beskriver den potentielle fordel af IGIV-anvendelse ved toksisk chok-syndrom)

Darenberg, J, Ihendyane, N, Sjölin, J, Aufwerber, E, Haidl, S, Follin, P. “Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo-controlled trial”. Clin Infect Dis. vol. 37. 2003. pp. 333-40. (Det eneste randomiserede kontrollerede forsøg, der til dato har evalueret brugen af IGIV ved streptokokalt toksisk chok-syndrom. Resultaterne var ikke statistisk signifikante, og undersøgelsen blev afsluttet før tid, men der blev konstateret tendenser til fordele.)

Shah, SS, Hall, M, Srivastava, R, Subramony, A, Levin, JE. “Intravenøst immunoglobulin hos børn med streptokokalt toksisk chok-syndrom”. Clin Infect Dis. vol. 49. 2009. pp. 1369-76. (Stor, multicenter, retrospektiv gennemgang af brugen af IGIV hos børn med streptokokalt toksisk chok-syndrom, der ikke viser nogen fordel med hensyn til dødelighed eller hospitalsopholdets længde)