Strategier for tidlig indgriben i forbindelse med bipolar lidelse:

Frølig intervention ved bipolar lidelse (BPD) “vinder frem” som en måde at afværge potentielt irreversible skader fra sygdommen på, da de tidlige faser kan være mere lydhøre over for behandlinger end senere faser og kan også kræve mindre aggressive behandlinger.1

“De fleste psykiatriske tilstande, herunder BPD, er sene manifestationer af hjernesygdomme”, siger Eduardo Vieta, MD, PhD, professor i psykiatri ved universitetet i Barcelona, Spanien.

“Det, vi ser på diagnosetidspunktet, som patienten eller en pårørende eller et familiemedlem faktisk bringer til os, kan nogle gange være sent i sygdomsprocessen”, siger han til Psychiatry Advisor.

Dr Vieta og kolleger, som er forfattere til en oversigtsartikel1 om tidlig intervention i BPD, bruger udtrykket “risikofase” til at henvise til det sæt af risikofaktorer og prodromale symptomer, der, hvis de identificeres og behandles, kan informere psykiatriske behandlinger på et tidligere stadium af sygdommen.

Det er imidlertid sådan, at risikodatoen “er pleomorf og uspecifik og har potentiale til at udvikle sig til forskellige dannede fænotyper eller ingen lidelse”, bemærker forfatterne.

Søge spor

BPD er en “multifaktoriel sygdom, der påvirkes af miljømæssige faktorer, hvoraf nogle af dem kan bruges som mål for strategier for tidlig intervention, da de potentielt kan ændres, “1 skriver forfatterne.

Miljømæssige risikofaktorer

Forfatterne peger på flere livsbegivenheder, der kan øge risikoen for en stemningsforstyrrelse. For eksempel synes livslangt seksuelt misbrug at være forbundet med et vanskeligere forløb af BPD. Antidepressiva, som undertiden kan fremkalde (hypo)maniske symptomer, kan også være en risikofaktor.2,3 Stofmisbrugsforstyrrelser, rygning og selv moderens rygning kan øge risikoen hos afkommet.1

Biologiske risikofaktorer

Familiehistorie af BPD er “en af de mere solide risikofaktorer for ” og er en “primær tærskel fra universelle til indikerede forebyggelsesstrategier, “1 forfatterne skriver.

Longitudinale undersøgelser har vist, at efterkommere af tidlige BPD-probander havde en øget risiko for BPD,4,5 og at lithium-nonresponsivitet hos forældre var forbundet med dårligere præmorbid funktion, mere kronisk forløb og højere prævalens af psykotisk lidelse hos deres efterkommere.6

Dertil kommer, at neuroudviklingsmæssige faktorer, såsom barnets udviklingsforsinkelse eller præmorbid kognitiv evne, kan spille en rolle, selv om børn med høje akademiske præstationer kan være i endnu større risiko for BPD.1

Prodromale symptomer

Indekset (hypo)manisk episode i bipolære afkom, såvel som i samfundskohorter, er ofte forudgået af andre affektive eller ikkeaffektive symptomer, som kan betragtes som tidlige symptomer på BPD og kan bidrage til at forudsige fremtidig BPD-udbrud. Disse omfatter potentielt depression, subjektive søvnproblemer og angstlidelse i barndommen.1 Subthreshold (hypo)maniske symptomer har vist sig at være en “nøgleprædiktor” for udvikling af (hypo)mani, selv efter justering for risikofaktorer forbundet med psykopatologi, såsom psykiatrisk morbiditet hos forældrene.7,8

Dimensionelle faktorer

Flere “dimensionelle faktorer”, der kan have en prædiktiv værdi, omfatter betydelige symptomer på angst/depression, affektiv labilitet, subsyndromale maniske symptomer, følsomhed, hyperalerthed, angst og somatiske klager i førskoleperioden samt øget humør/energifluktuationer, tårevædethed, søvnforstyrrelser og frygt i skoleårene.1 Der er en sammenhæng mellem diagnosen psykotisk depression og et skift til (hypo)mani.

Derimod er tidligt indsættende forældre-BPD den “vigtigste enkeltstående risikofaktor” for udvikling af BPD, og desuden er subsyndromale maniske symptomer den “mest konsekvente” prodromale faktor. Ved tilstedeværelse af vedvarende humørlabilitet eller irritabilitet, angst og depression, “er der øget sandsynlighed for, at denne unge vil udvikle ,” selv om “indtræden og sværhedsgrad af disse symptomer er heterogene. “1

Screeningværktøjer til forudsigelse af BPD

Forfatterne bemærker, at pålidelige screeningstests og screeningskriterier til vurdering af prodromale symptomer “stadig mangler”. En kombination af selvrapporter og kliniske semistrukturerede interviews kan imidlertid “være en mere præcis tilgang til klinisk beslutningstagning end brugen af en enkelt skala. “1

Subsyndromale maniske symptomer bør vurderes af uddannede fagfolk, “da subsyndromale symptomer er vanskelige at fastslå ved vurdering af børn, eller hvis der er komorbide lidelser til stede.” Forældrenes rapportering giver den største validitet, uanset om forældrene har en diagnose af en stemningsforstyrrelse.

Forfatterne anbefaler Early Phase Inventory for Bipolar Disorders-kriterierne9 og Bipolar Prodrome Syndrome Scale (baseret på At Risk for Mania Syndrome-kriterierne)10 som “lovende screeningsredskaber”.

Biomarkørers potentielle rolle

Biologiske og adfærdsmæssige biomarkører “er lovende som objektive og nyttige værktøjer til identifikation af patienter med højere risiko for at udvikle BPD”, selv om biomarkører og stadieinddeling “endnu ikke har haft indflydelse på de officielle klassifikationssystemer for psykiske lidelser”, skriver forfatterne.

De opregner flere typer biomarkører, herunder neuroimaging, perifere og adfærdsmæssige (afledt af muligheden for at spore adfærdsdata via mobile enheder), som potentielt nyttige. Især sidstnævnte kan opnås gennem “big data, såsom geolokalisering, aktivitet, internetbrug, opkald og betalinger”, som kan analyseres for at tilvejebringe algoritmer til brug gennem maskinlæringsteknikker som kilder til risikoovervågning og tidlige personlige indgreb11-14 .

Frøhtidige behandlingsstrategier

“Her er kritiske etiske spørgsmål vedrørende forebyggende interventioner hos personer i risikogruppen”, bemærker forfatterne og foreslår, at potentielle fordele bør afvejes mod risici ved interventioner før tidlig indtræden.

En nylig litteraturgennemgang15 satte af disse grunde spørgsmålstegn ved begrebet tidlig intervention og konkluderede, at “den uforudsigelige karakter af skaber betydelige vanskeligheder, når man skal bestemme et optimalt terapeutisk mål for tidlig intervention.”

Dertil kommer, at det er en udfordring at identificere “passende populationer og passende tidspunkter for strategier for tidlig intervention. “15

Klinikere står derfor over for et dilemma, når de møder patienter med potentielle tegn på et BPD prodrome.

“Vi ønsker at forfægte tidlig indgriben, men vi skal også være meget forsigtige, fordi vi ikke ønsker at medikalisere eller give behandling med potentielle negative virkninger til en person, der faktisk ikke har tilstanden, men samtidig skal vi gribe tidligt ind, hvis vi ønsker at forhindre konsekvenser, som de allerede lider af, når patienten kommer til os,” sagde Dr. Vieta.

Bevidsthed om risikofaktorer letter tidlig indgriben, som typisk begynder med livsstilsændringer snarere end med farmakoterapi.

“Fysisk træning hjælper med hjertesygdomme og blodtryk og er også godt for mentale tilstande, idet det fremmer neurogenese og neuroplasticitet,” sagde han.

Psykopædagogik spiller en rolle. “Det er meget vigtigt, at udsatte mennesker lærer at håndtere stressende situationer og om muligt undgå dem”, sagde Dr. Vieta.

Dertil kommer, at patienterne “bør undgå drastiske livsstile, såsom at påtage sig et job, der kræver, at man er oppe hele natten i flere nætter, eller at være vågen til meget sent og drikke til fester. Det er risikofaktorer for sårbare mennesker”, understregede han.

Han bemærkede, at det er “dårligt for alle at tage stoffer”, men hos mange mennesker “har stofferne en mere begrænset skadevirkning”. Men hos personer med advarselstegn på bipolaritet eller psykose kan det være særligt skadeligt at tage visse stoffer som marihuana, der har potentiale til at fremkalde psykose.”

Familiefokuseret terapi, der kombinerer psykoedukation med træning i kommunikation og problemløsningsfærdigheder, har været forbundet med længere affektiv stabilitet og mildere symptomer hos unge med høj familiær risiko for BPD eller med BPD og andre psykiatriske lidelser.16 Multifamiliepsykopædagogisk psykoterapi og interpersonel og social rytmeterapi samt nogle online psykosociale interventioner har vist sig lovende.17,18

Der er mangel på empirisk evidens for at påvise effektiviteten af psykotrope lægemidler til bipolar prodrome, og selv lægemidler, der har vist effektivitet hos voksne, kan “variere i deres effektivitet på tværs af udviklingsstadier. “15 Lithium kan være mere effektivt, når det startes tidligt i sygdomsforløbet,19 men den langsigtede og kortsigtede tolerabilitet af lithium og andre midler og deres rolle i forebyggelsen af BPD “skal nøje afvejes mod den individuelle risiko for at udvikle ,” i betragtning af de potentielle negative virkninger af disse midler.1

Talking to Patients and Families

“Vi er nødt til at forstå potentielle træk, der går ud over ‘ungdomsstemninger’ hos en ung person, og informere patienten og familien på en ikke-stigmatiserende måde,” sagde Dr. Vieta.

Han rådede klinikere til at undgå at sige: ” ‘Dette er bipolar lidelse’ eller ‘Det vil blive bipolar lidelse'”, men snarere at informere familien om, at disse symptomer ikke nødvendigvis peger på en endelig diagnose, men snarere på muligheden for, at den kan udvikle sig i fremtiden. “Symptomerne bør noteres på en ikke-medikaliserende måde som risikofaktorer, svarende til hypertension i forbindelse med hjerte-kar-sygdomme.”

I personer med disse “uspecifikke symptomer kan det være tilstrækkeligt blot at give information og overvågning, og det kan forhindre mange komplikationer,” tilføjede han.

Men hos patienter med ægte prodromale symptomer, såsom hypomani eller psykose, er potentialet for at udvikle sig til BPD imidlertid meget større. “Tidlig indgriben betyder mere end blot at informere og overvåge, og disse patienter skal behandles,” sagde han.

“Tidlig indgriben” kan betyde sekundær snarere end primær forebyggelse, da patienten allerede har en episode i gang. Men i tilfælde af en første episode kan intervention forhindre yderligere episoder.

“Jeg tror, at nogle klinikere i for høj grad har et tværsnitligt syn på en patient, og selv om det er vigtigt, er det også vigtigt at se længere fremad,” kommenterede han. “Det er vigtigt ikke kun at behandle det, man ser i dag, men også at foregribe, hvad der kan ske i morgen og træffe foranstaltninger, før det sker,” konkluderede han.

1. Vieta E, Salagre E, Grande I, et al. Tidlig intervention ved bipolar lidelse . Am J Psychiatry. doi: 10.1176/appi.ajp.2017.17090972
2. Martin A, Young C, Leckman JF, Mukonoweshuro C, Rosenheck R, Leslie D. Age effects on antidepressant-induced manic conversion . Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158;158:773-780.
3. Barbuti M, Pacchiarotti I, Vieta E, et al. Antidepressivum-induceret hypomani/mani hos patienter med svær depression: beviser fra BRIDGE-II-MIX-undersøgelsen. J Affect Disord. 2017;219;219:187-192.
4. Hafeman DM, Merranko J, Axelson D, et al. Toward the definition of a bipolar prodrome: dimensionelle prædiktorer for bipolære spektrumforstyrrelser hos unge i risikogruppen. Am J Psychiatry. 2016;173;173:695-704.
5. Preisig M, Strippoli MF, Castelao E, et al. Specificiteten af den familiære aggregering af tidligt indsættende bipolar lidelse: en kontrolleret 10-årig opfølgningsundersøgelse af afkom af forældre med humørforstyrrelser.J Affect Disord. 2016;190;190:26-33.
6. Duffy A, Horrocks J, Doucette S, Keown-Stoneman C, McCloskey S, Grof P. The developmental trajectory of bipolar disorder. Br J Psychiatry. 2014;204(2):122-128.
7. Axelson D, Goldstein B, Goldstein T, et al. Diagnostic precursors to bipolar disorder in offspring of parents with bipolar disorder: a longitudinal study. Am J Psychiatry. 2015;172(7):638-646.
8. Papachristou E, Oldehinkel AJ, Ormel J, et al. Den prædiktive værdi af subthreshold maniske symptomer i barndommen for ungdoms- og voksenpsykiatriske resultater. J Affect Disord. 2017;212;212:86-92.
9. Leopold K, Ritter P, Correll CU, et al. Risikokonstellationer forud for udviklingen af bipolære lidelser: begrundelse for et nyt risikovurderingsværktøj. J Affect Disord. 2012;136(3):1000-1010.
10. Correll CU, Olvet DM, Auther AM, et al. The Bipolar Prodrome Symptom Interview and Scale-Prospective (BPSS-P): description and validation in a psychiatric sample and healthy controls.Bipolar Disord. 2014;16(5):505-522.
11. Hidalgo-Mazzei D, Murru A, Reinares M, Vieta E, Colom F. Big Data in mental health: a challenging fragmented future. World Psychiatry. 2016;15(2):186-187.
12. Adams Z, McClure EA, Gray KM, Gray KM, Danielson CK, Treiber FA, Ruggiero KJ. Mobile enheder til fjernindsamling af fysiologiske og adfærdsmæssige biomarkører i psykiatrisk klinisk forskning. J Psychiatr Res. 2017;85:1-14.
13. Luo W, Phung D, Tran T, et al. Guidelines for developing and reporting machine learning predictive models in biomedical research: a multidisciplinary view. J Med Internet Res. 2016;18(12):e323.
14. Vieta E. Den bipolære labyrint: en køreplan gennem translationel psykopatologi. Acta Psychiatr Scand. 2014;129(5):323-327.
15. Malhi GS, Morris G, Hamilton A, Outhred T, Mannie Z. Is “early intervention” in bipolar disorder what it claims to be?Bipolar Disord. 2017;19(8):627-636.
16. Miklowitz DJ, Schneck CD, Singh MK, et al. Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder: a randomized trial of family-focused therapy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2013;52(2):121-131.
17. Hidalgo-Mazzei D, Mateu A, Reinares M, Matic A, Vieta E, Colom F. Internetbaserede psykologiske interventioner for bipolar lidelse: gennemgang af den nuværende situation og indsigt i fremtiden. J Affect Disord. 2015;188;188:1-13.
18. Lauder S, Chester A, Castle D, et al. A randomized head to head trial of MoodSwings.net.au: an Internet based self-help program for bipolar disorder. J Affect Disord. 2015;171;171:13-21.
19. Kessing LV, Vradi E, Andersen PK. Start af lithiumprofylakse tidligt v. sent i bipolar lidelse. Br J Psychiatry. 2014;205(3):214-220.