Spørgsmål fra praksis: Diabetes – manglende måltider og doser

A. Denne patient er et godt eksempel på, hvordan det virkelige liv kan påvirke overholdelse af behandlingen. De to vigtigste spørgsmål, som farmaceuten skal tage stilling til i denne situation, er medicineringsmuligheder og kostvaner, men han eller hun kunne også overveje støttende rådgivning med hensyn til denne patients beskæftigelsesmæssige bekymringer.

Medicinering

Metformin har et stort evidensgrundlag for at reducere både morbiditet og mortalitet, og det er med rette førstevalgsterapi i behandlingen af type 2-diabetes. Dette anbefales ikke kun af National Institute for Health and Care Excellence, men også af American Diabetes Association og European Association for the Study of Diabetes.1,2 Metformin sænker plasmaglukose via fire mekanismer. Det:

• Reducerer hepatisk glukoseproduktion
• Øger insulinfølsomheden i skeletmuskulaturen
• Forbedrer perifer glukoseoptagelse og -anvendelse
• Hæmmes glukoseoptagelsen i mave-tarmkanalen

Vigtigt, metformin stimulerer ikke insulinsekretionen3 , så selv om der er en lille risiko for hypoglykæmi, hvis det tages uden mad, er denne risiko minimal sammenlignet med andre antidiabetiske lægemidler. Metformin kan dog øge risikoen for hypoglykæmi, hvis det anvendes i kombination med andre antidiabetiske lægemidler.

Mekanismerne ovenfor betyder, at metformin overvejende øger insulinvirkningen og derfor bør tages sammen med måltider, når der produceres endogent insulin.

Gastrointestinale bivirkninger ved metformin – især diarré og kvalme – er almindeligt anerkendte. For at minimere dem kan patienterne rådes til at tage deres tabletter efter måltider i stedet for før, og dosis bør titreres langsomt over en periode på flere uger.

Fragt er disse bivirkninger mest mærkbare i de første par uger efter indførelsen. Hvis patienterne er advaret om bivirkningerne på forhånd og får fortalt om de fremragende fordele ved metformin, er de ofte mere tilbøjelige til at fortsætte med medicinen i mindst en måned eller to for at se, om de kan klare det.

For de fleste mennesker anvendes dosering tre gange om dagen for at maksimere effektiviteten (dvs. fordi de spiser tre gange om dagen, er der en reduktion af resistens, når der er mest brug for insulin), men som det ses her, kan det være ubelejligt for patienterne, og i praksis ser jeg jævnligt, at frokostdosis enten bliver glemt eller bevidst udeladt.

Som følge heraf ordineres metformin nu almindeligvis i en dosis to gange dagligt, som tages sammen med de to største måltider på dagen og ikke nødvendigvis sammen med morgenmaden og aftensmåltidet. Denne dosering giver mulighed for højere doser (f.eks. 1 g bd) og mere bekvemmelighed for patienten.

Med hensyn til denne patient vil jeg anbefale ordregiveren at skifte til to gange om dagen-dosering. Dosis vil afhænge af hans blodglukosekontrol, men hvis denne er under kontrol, ville jeg anbefale 500 mg til det mindre måltid og 1 g til det største måltid. Hvis kontrollen er dårlig, er der mulighed for at titrere op til 1 g bd.

Jeg er også stødt på patienter, der tager deres metformin ved sengetid. Dette er en unødvendig dosis, fordi der uden tilstedeværelsen af et måltid kun er basal insulinvirkning. Det er værd at kontrollere, hvornår patienterne præcist tager deres medicin.

Instiftelse af vanen med at tage metformin til måltider kan være en yderligere fordel, hvis en patients dosis skal øges, eller der tilføjes et andet antidiabetisk lægemiddel, f.eks. en sulfonylurinstof, fordi det kan forhindre fremtidige problemer med overholdelse.

Modificeret frigivelse af metformin anvendes ofte i praksis, almindeligvis som en dosis én gang dagligt. Det anbefales af NICE, men kun efter et passende forsøg med standardmetformin, hvor gastrointestinal intolerabilitet forhindrer fortsættelse af behandlingen1 . Omkostningerne ved denne mulighed skal tages i betragtning; metformin MR 500 mg koster £5,32 for 56 tabletter, mens standard metformin 500 mg koster £1,80 for 56 tabletter.4 I den nuværende sundhedsøkonomi vil det være en fordel at fastholde så mange patienter som muligt på standard metformin, og en langsom titrering af dosis kan bidrage til at opnå dette.

Hvis en patient ikke kan tåle bivirkninger, vil metformin med modificeret frigivelse være at foretrække frem for at skifte til et andet lægemiddel (f.eks. en sulfonylurinstof, DPP4-hæmmer, en thiazolidinedion eller insulin) – disse bør normalt reserveres til, når behandlingen skal optrappes, fordi de er forbundet med deres egne risici, især hypoglykæmi.

I dette tilfælde, hvor patienten befinder sig på et tidligt behandlingsstadie, vil det være bedre at opfordre ham til at tage sin metformin (eventuelt i en justeret dosis efter at have talt med den ordinerende læge) frem for at anbefale et skift til en alternativ lægemiddelklasse. Vi kender ikke hans nuværende HbA1c-tal og ved derfor ikke, hvor god eller dårlig hans blodsukkerkontrol på lang sigt er. Uden disse oplysninger ville det være præventivt og sandsynligvis uovervejet at anbefale et alternativ.

Diætvaner

Der er teknisk set ingen biologisk grund til, at folk spiser tre måltider om dagen, selv om det kulturelt set er normen. Regelmæssige måltider anbefales dog ved diabetes som en måde at minimere udsving i blodglukoseniveauet på, fordi ekstrem hyper- og hypoglykæmi har vist sig at føre til dårligere resultater på lang sigt.

En Cochrane-gennemgang fandt, at der var begrænset dokumentation for en bestemt diæt, og at regelmæssig motion havde den største fordel med hensyn til at sænke HbA1c.5 Regelmæssige små måltider er også blevet forbundet med en reduceret risiko for fedme, selv om dette ikke er blevet bevist endegyldigt. En undersøgelse, der overvågede molekylære ændringer i forbindelse med måltidsfrekvens, viste imidlertid, at et stort måltid om dagen i forhold til tre mindre måltider øger insulinresistens og glukoseintolerance6 , hvilket bedst kan undgås hos diabetespatienter.

Den seneste medieinteresse har været fokuseret på fastekure på skiftedag. Denne diæt indebærer, at man spiser uden restriktioner den ene dag og derefter en stærkt begrænset diæt (mindre end 600 kalorier om dagen for mænd og 500 kalorier for kvinder) den næste dag.

Dette er en måde at reducere kalorierne generelt på, og et 10 ugers forsøg viste, at dette var en brugbar diætmulighed til at hjælpe overvægtige patienter med at tabe sig og mindske risikoen for at udvikle koronararteriesygdom.7 Denne diæt er imidlertid ikke blevet afprøvet hos patienter med diabetes.

Det ville desuden have konsekvenser for behandlingen. Skal patienterne f.eks. stadig tage medicin på fastedage? Dette er især relevant for patienter, der er på insulin eller sulfonylurinstoffer, hvor medicinering uden mad kan føre til farlig hypoglykæmi. Patienter, der udelukkende er under metformin, er mere tilbøjelige til at kunne klare varierende diæter, men disse bør ikke iværksættes uden drøftelse med deres sundhedsteam.

Vægttab er ofte et centralt fokus ved type 2-diabetes, og der bør tilskyndes til en afbalanceret fedtfattig og saltfattig diæt. NICE anbefaler en kost med et højt indhold af fibre, frugt og grøntsager med et lavt glykæmisk indeks og et lavt indhold af mættet fedt.1

Kulhydrattælling og en kost med lavt glykæmisk indeks (GI) anbefales ofte af diætister. Kulhydrattælling anvendes fortrinsvis hos patienter med type 1-diabetes eller patienter med type 2-diabetes, der behandles med insulin. Det kan virke lidt for tidligt hos dem, der kun behandles med metformin, men kulhydratbevidsthed kan hjælpe patienterne til bedre at forstå deres kost og identificere områder, der kan forbedres.

En kost med lavt GI er også en fornuftig anbefaling, men patienterne skal forstå begrænsningerne ved at stole på dette mål, og at det ikke nødvendigvis indikerer, at en fødevare er sund. For eksempel sænker tilstedeværelsen af fedt GI-værdierne, så en pose chips kan have en lavere GI-værdi end kogte kartofler.

Patienter, der ønsker at indføre denne kost, bør også informeres om vigtigheden af at opretholde en fedtfattig kost (personer med diabetes metaboliserer ikke fedtstoffer korrekt og har en øget kardiovaskulær risiko) og af at sikre, at de spiser en balance mellem kulhydrat, fedt og protein.

Holdelse af en sund, velafbalanceret kost er den vigtigste anbefaling til patienterne, men der skal anlægges en pragmatisk tilgang. Selv om vi ønsker, at patienterne følger kostråd, er det ikke altid muligt, og de, der arbejder på skift eller har uregelmæssige måltidsmønstre, bør rådgives om at tage deres metformin, når de spiser et måltid, uanset tidspunktet for dette måltid.

Husk, at snacks kan give problemer, især hvis der vælges snacks med højt fedtindhold eller højt sukkerindhold. Det kan være nyttigt at undersøge årsagerne til manglende måltider sammen med patienterne. Hvis vores patient f.eks. har en tendens til at holde et par pauser for at spise snacks, kan han måske tage én længere pause i stedet. Eller hvis han snacker, fordi det er lettere at tage en kiks end at lave en sandwich, kan en samtale om madvalg og timing måske hjælpe.

Diabetes UK tilbyder et afbalanceret syn på en række diætspørgsmål, herunder om diæter med lavt GI og faste i forbindelse med ramadanen. Denne patient kunne opfordres til at spise et velafbalanceret måltid (og tage sin metformin) lige før han starter en vagt og et andet, når han slutter.

Fragt om ansættelsesforhold

Patienters frygt for, at deres diabetes kan påvirke deres ansættelsesstatus, bør tages alvorligt. I dette tilfælde påvirker disse allerede denne patients behandling, hvilket får ham til at gå glip af måltider og medicinering, og de potentielle problemer kan forværres, hvis hans behandling ændres.

Lighedsloven fra 2010 samler og udvider den eksisterende lovgivning om antidiskrimination, og apotekere bør være opmærksomme på den. En del af lovens formål er at forhindre forskelsbehandling på grund af eller som følge af et handicap, herunder forskelsbehandling fra arbejdsgiveres side.

Selv om diabetes af de fleste mennesker ikke betragtes som et handicap, vil arbejdstagere med diabetes være beskyttet i henhold til loven, der definerer handicap som en fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse, der har en væsentlig og langvarig negativ indvirkning på en persons evne til at udføre normale daglige aktiviteter.

Det er dog vigtigt at bemærke, at andre faktorer kan påvirke en patients evne til at udføre sit arbejde. Hypoglykæmi på arbejdspladsen er en alvorlig overvejelse, både for patienternes og deres kollegers sundhed, især når der er tale om aktiviteter som kørsel eller betjening af tunge maskiner. Ideelt set bør patienterne drøfte deres diabetes med deres arbejdsgiver, ergoterapiafdeling eller personaleafdeling. Nogle arbejdsgivere er måske ikke forsikret, hvis en medarbejder ikke har oplyst sin sygdom, og vil derfor gerne have besked så tidligt som muligt.

Denne patient bør opfordres til at drøfte sin sygdom og forsikres om, at det ikke bør påvirke hans beskæftigelsesegnethed – det kan betyde, at han finder det lettere at håndtere sin sygdom, fordi hans arbejdsgiver kan bestræbe sig på at sikre, at han får tid nok til at spise et måltid i stedet for snacks.

Patientens bekymringer om stigmatisering bør drøftes, hvis det er relevant. Selv om patienterne ikke behøver at fortælle deres kolleger om deres sygdom, kan de vise sig at være en kilde til støtte og opmuntring. Det kan være værd at anbefale patienterne at deltage i en lokal støttegruppe eller læse Diabetes UK’s brochure “Employment and diabetes”, som indeholder fornuftige råd.

Summarisk

Der er en række overvejelser her, som man kan tage med sig. For denne patient vil de tre vigtigste punkter være:

• Tag metformin kun sammen med måltider.
• Forsøg at holde dig til en afbalanceret kost og spis så regelmæssigt som muligt og undgå snacks med højt sukkerindhold og højt fedtindhold.
• Tal med en person på arbejdspladsen, du har tillid til, for at få støtte.