Sorry Works! Blog

I dag overlader jeg ordet til Linda Snell, DNS, RN. Linda er en Sorry Works! Bestyrelsesmedlem og lektor ved Department of Nursing på College of Brockport (NY). Linda brænder for Sorry Works! og afsløring på grund af sine egne erfaringer med medicinske fejl. På mine rejser har jeg — desværre — set, at nogle af de værste tilfælde af tilsløring involverer klinikere (eller deres familiemedlemmer), der har modtaget dårlig pleje. Ikke alene nægter det medicinske system at kommunikere med deres skadede kolleger, men nogle gange udstødes disse folk professionelt, hvilket skader disse stakkels sjæle yderligere. Jeg siger altid til læger og sygeplejersker, der har oplevet cover ups, at de er vores “esser i hullet”. De kan tale med troværdighed til deres læge- og sygeplejekolleger og sige: “Jeg ved, hvordan det føles, når man ikke får sandheden at vide, når noget går galt … det er sket for mig. Her er min historie….vi bør aldrig dække over en fejl fra en af vores patienter.”
Linda Snell er virkelig et “es i hullet” og har en stærk historie til læger, sygeplejersker og fremtidige klinikere.
************
I april 2003 gled jeg på en isflage og beskadigede mit højre knæ. Den frostregn den morgen havde forårsaget flere ulykker, og skadestuen var overfyldt med andre skadede patienter. Jeg havde fået det knæ forstuvet som barn, og jeg var sikker på, at det var forstuvet igen. Men røntgenrapporten var negativ, og den udmattede læge foretog ikke en grundig undersøgelse. Jeg tror, at kaoset den dag dannede baggrund for det utrolige scenarie med at udskrive en patient med et alvorligt forvredet knæ med diagnosen forstuvning. Jeg gik til en ortopædkirurg den næste dag. Han erklærede også, at mine røntgenbilleder var normale. Mange måneder senere fik jeg at vide, at de røntgenbilleder, der var taget den dag, hvor jeg faldt, faktisk viste en forvridning. Jeg tror, at ortopæden havde set røntgenbilleder, der var taget flere år før mit fald. På grund af den manglende diagnose levede jeg i smerte i 33 dage, før mit knæ blev kirurgisk rekonstrueret. På det tidspunkt var mit knæ lyserødt og varmt på grund af betændelse. Efter operationen førte betændelsen til ekstrem arvævsdannelse, og knæleddet blev stort set forvandlet til knogle. Jeg måtte vente over et år på, at betændelsen skulle falde til ro, før jeg fik foretaget en knæalloplastik på Mayo Clinic. Dette var ikke nogen rutinemæssig knæudskiftning – selv om jeg er taknemmelig for den forbedring, der skete efter operationen, har jeg stadig betydelige, permanente handicaps fra min prøvelse.
Efter min livsændrende skade som følge af lægelige fejltagelser følte jeg stærkt, at jeg kunne give perspektiver/forslag, der kunne hjælpe med at forhindre yderligere tilfælde som mit. Til min store frustration var der ingen, der ønskede at høre det! Faktisk insisterede lægerne alle på, at den forsinkede behandling ikke havde forårsaget mit problem … de syntes at tro, at jeg ville tro, at den eneste person, der nogensinde havde ventet 33 dage på at få repareret et forvredet knæ bare ved et tilfælde, endte med et knæ, der blev til knogle!
Desto mere mine læger benægtede, at forsinkelsen af diagnosen havde bidraget til mine problemer, desto mere vred blev jeg. Som sygeplejerske, der har stor respekt for de læger, jeg har arbejdet sammen med gennem årene, var det en vanskelig beslutning at anlægge sag mod de læger, der overså min diagnose og forsinkede den rette behandling. Til sidst besluttede min advokat, at jeg ikke ville gå videre med sagen. Selv om min retssag ikke ville blive ført videre, var jeg stadig besat af uretfærdigheden – jeg havde med invaliditet at gøre hver dag, mens mine læger og min advokat bare gik væk. Hvor jeg dog ønskede, at jeg kunne gå min vej!
Jeg lavede en rapport til Medical Licensing Board of New York State om den dårlige behandling, jeg modtog. Efter mindst et års ventetid modtog jeg et brev om, at der ikke blev anbefalet nogen disciplinering af mine læger. Hvis en ejer af et kæledyr tvang sit skadede kæledyr til at lide i en måned, så det blev forkrøblet, ville han blive arresteret for dyremishandling. Men jeg var en person, som bogstaveligt talt havde tigget om hjælp, som blev ignoreret i ugevis, som blev forkrøblet for livet – og alligevel fik mine læger ikke engang en reprimande. Det var meget svært at acceptere.
Den eneste kommunikation, jeg modtog fra hospitalet, var et brev om, at de havde rettet rapporten på mine røntgenbilleder fra dagen for mit fald – det var dybest set et formularbrev, der indeholdt “Vi er kede af, at vi ikke levede op til dine forventninger”. Den sætning gjorde mig rasende. Jeg havde trods alt ikke fået en kold morgenmad – jeg var blevet forkrøblet for livet på grund af fejl, der var begået i deres institution. Det gjorde hele situationen endnu mere vanskelig at bære. Som sygeplejerske fik det mig til at føle mig afskåret fra sundhedsvæsenet og fra nogle mennesker, som jeg havde respekteret og betragtet som kolleger. Det krævede en masse følelsesmæssig energi at samle mig selv op efter alle skuffelserne og genoptage min karriere som sygeplejerskeuddanner.
Mens der er meget mere at fortælle om min historie, tror jeg, at der er skrevet nok her til at vise, hvorfor jeg er så passioneret omkring Sorry Works! Fejltagelser sker. Når de bliver benægtet og minimeret, ved jeg fra første hånd, at det gør endnu mere ondt på den involverede person og familie. Jeg er meget opmuntret af tegn på, at kulturen med at benægte fejl kan være ved at ændre sig.
*********************
Eftertanker…
Linda sendte mig sin artikel til gennemsyn, og så sendte jeg hende min indledning til gennemsyn, og her er hendes reaktion, som jeg mener er meget værdifuld for vores læsere:
Tak Doug – jeg kunne virkelig godt lide din indledning. Det forræderi, som jeg følte fra kolleger, var bare endnu en vanskelig ting at håndtere. Det var som om, jeg var en haltende påmindelse om fejl, som ingen ønskede at huske. Eller de følte sig uden tvivl beskyttende over for mine udbydere. Folk, jeg havde kendt i årevis, undgik mig på konferencer – sådan virkede det i hvert fald på mig.
En anden del af min historie, som jeg aldrig kommer ind på – min mand er præst på det hospital, hvor dette skete. De er ikke ansat der – de er uafhængige “sælgere”. Og han var meget bekymret for, at hvis administrationen forbandt mine klager med ham, ville de afskedige ham … han følte, at han ikke havde nogen beskyttelse overhovedet som de fleste af de “ansatte”, der var fagforeningsansatte. Han elskede sin stilling, og denne bekymring var en stor stressfaktor for os begge.
Selv kolleger, der ikke var tilknyttet hospitalet, undgik emnet. Nogle kritiserede mig for ikke at være aggressiv nok til at få pleje tidligere … både min mand og jeg var allerede ved at slå os selv ihjel over det – så kommentarer om det hjalp bestemt ikke.
Jeg har haft samtaler med andre, der har udholdt meget værre ting end mig. Jeg havde en vis grad af beskyttelse, da jeg ikke kunne arbejde klinisk efter min skade – ansatte i sundhedssektoren, der stadig er fuldtidsansatte på den institution, hvor de kom til skade, er i en meget værre situation.
Undskyld for en “ørehænger” så tidligt om morgenen! Dette emne er et emne, der ikke ofte bliver nævnt – jeg sætter pris på, at det er på Sorry Works! radaren!