Serøst cystadenom i bugspytkirtlen – stadig harmløst?

Gut 2015; online (doi:10.1136/gutjnl-2015-309638)

Serøs cystisk neoplasme i bugspytkirtlen: en multinational undersøgelse af 2622 patienter i regi af International Association of Pancreatology og European Pancreatic Club (European Study Group on Cystic Tumors of the Pancreas)

B Jais,1 V Rebours,1 G Malleo,2 R Salvia,2 M Fontana,2 L Maggino,2 C Bassi,2 R Manfredi,2 R Moran,3,4,5 A M Lennon,3,4,5 A M Lennon,3,4,5 A Zaheer,3,4,5 C Wolfgang,3,4,5 R Hruban,3,4,5 G Marchegiani,6 C Fernández Del Castillo,6 W Brugge,6 Y Ha,7 M H Kim,7 D Oh,7 I Hirai,8 W Kimura,8 J Y Jang,9 S W Kim,9 W Jung,9 H Kang,10 S Y Song,10 C M Kang,11 W J Lee,11 S Crippa,12 M Falconi,12 I Gomatos,13 J Neoptolemos,13 A C Milanetto,14 C Sperti,14 C Ricci,15 R Casadei,15 M Bissolati,16 G Balzano,16 I Frigerio,17 R Girelli,17 M Delhaye,18 B Bernier,18 H Wang,19 K T Jang,20 D H Song,21 M T Huggett,22 K W Oppong,22 L Pererva,23 K V Kopchak,23 M Del Chiaro,24 R Segersvard,24 L S Lee,25 D Conwell,25 A Osvaldt,26 V Campos,26 G Aguero Garcete,27 B Napoleon,27 I Matsumoto,28 M Shinzeki,28 F Bolado,29 J M Urman Fernandez,29 M G Keane,30 S P Pereira,30 I Araujo Acuna,31 E C Vaquero,31 M R Angiolini,32 A Zerbi,32 J Tang,33 R W Leong,33 A Faccinetto,34 G Morana,34 M C Petrone,35 P G Arcidiacono,35 J H Moon,36 H J Choi,36 R S Gill,37 D Pavey,37 M

Objektiv

Serøs cystisk neoplasme (SCN) er en cystisk neoplasme i bugspytkirtlen, hvis naturlige historie er dårligt kendt. Formålet med undersøgelsen var at forsøge at beskrive naturhistorien for SCN, herunder den specifikke dødelighed.

Design

Retrospektiv multinational undersøgelse, herunder SCN diagnosticeret mellem 1990 og 2014.

Resultater

2622 patienter blev inkluderet. Syvfjerds procent var kvinder, og medianalderen ved diagnosen var 58 år (16-99). Patienterne præsenterede sig med uspecifikke mavesmerter (27 %), pancreaticobiliære symptomer (9 %), diabetes mellitus (5 %), andre symptomer (4 %) og/eller var asymptomatiske (61 %). 52 % af patienterne blev opereret i løbet af det første år efter diagnosen (medianstørrelse: 40 mm (2-200)), 9 % fik foretaget resektion efter 1 års opfølgning (3 år (1-20), størrelse ved diagnosen: 25 mm (4-140)), og 39 % blev ikke opereret (3,6 år (1-23), 25,5 mm (1-200)). Kirurgiske indikationer var (ikke udelukkende) usikker diagnose (60 %), symptomer (23 %), størrelsesstigning (12 %), stor størrelse (6 %) og kompression af tilstødende organer (5 %). Hos patienter, der blev fulgt efter mere end 1 år (n=1271), steg størrelsen hos 37 % (vækstrate: 4 mm/år), var stabil hos 57 % og faldt hos 6 %. Der blev registreret tre serøse cystadenocarcinomer. Postoperativ mortalitet var 0,6 % (n=10), og SCN-relateret mortalitet var 0,1 % (n=1).

Konklusioner

Efter en 3-årig opfølgning opstod der klinisk relevante symptomer hos en meget lille andel af patienterne, og størrelsen steg langsomt hos mindre end halvdelen. Kirurgisk behandling bør kun foreslås, hvis diagnosen forbliver usikker efter fuldstændig udredning, betydelige og relaterede symptomer eller undtagelsesvis, hvis der er bekymring for malignitet. Denne undersøgelse støtter en indledende konservativ behandling hos størstedelen af patienter med SCN.

Hvad du skal vide

Cystiske pancreastumorer opdages i stigende grad i det asymptomatiske stadium takket være forbedret billeddannelse og især “screenings”-billeder. Dette fører så ofte til differentialdiagnostiske problemer. Hvis patienten tidligere har haft pancreatitis, eller hvis der er tale om genkendelig kronisk pancreatitis, antages det i dag (selv om dette heller ikke er bevist endnu), at der er tale om cystisk neoplasi. Spørgsmålet om malignitet eller potentiel malignitet har her forrang, og dette berører først og fremmest mucinøse neoplasier – mucinøse cystiske tumorer og intraduktale mucinproducerende tumorer (IPMN eller IPMT). Der kan henvises til gode nyere oversigter om emnet (1-3).

Serøse cystadenomer (SCA’er) er benigne cystiske tumorer, der forekommer hyppigere hos kvinder end hos mænd og især i det syvende årti af livet (i hvert fald i ældre undersøgelser). De har et karakteristisk udseende, med flere små eller forskelligt store cyster (i et honeycomb-mønster), som illustrationen fra artiklen her viser. De har undertiden et centralt ar (til højre).

Der er nu publiceret en meget stor retrospektiv samling af tilfælde fra 1990-2014 om SCA’er, hvor 61% af de 2622 inkluderede patienter var asymptomatiske. Omkring en fjerdedel af dem (27%) havde uspecifikke mavesmerter; derimod var specifikke symptomer som pancreaticobiliære smerter (hvad det nu præcist er), diabetes og andre symptomer kun i en enkelt procentdel. På billeddannelse blev 45 % af læsionerne beskrevet som mikrocystiske, 32 % som makrocystiske, 18 % som blandede og kun 5 % som solide; forkalkninger blev rapporteret i 15 % af tilfældene. Hos 11 % af patienterne var bugspytkirtelkanalen blokeret bag tumoren. Læsionerne var placeret i hovedet, kroppen og halen af bugspytkirtlen i henholdsvis 40 %, 34 % og 26 % af tilfældene. I øvrigt var 74% af patienterne kvinder, og deres gennemsnitsalder var 58 år – et årti tidligere end i den ældre litteratur (4), sandsynligvis på grund af lettere adgang til generelt forbedrede billeddannelsesfaciliteter (5, 6).

Operationsraten er overraskende høj (61%); 52% af patienterne blev opereret i løbet af det første år efter diagnosen; resektionsprocenten faldt dog fra 94% i 1990-95 til 54% i løbet af perioden. Indikationerne for operation var hovedsagelig en uklar diagnose (60%), symptomer (23%; desværre er det ikke nævnt, om disse ændrede sig efter operationen) og sjældnere tumorstørrelse (6%) og organkompression (5%). I sammenligning med de uopererede patienter havde de opererede oftere symptomer (52 % vs. 23 %), og deres gennemsnitlige tumorstørrelse var større (4,0 vs. 2,5 cm).
I forbindelse med de 39 % af patienterne, der fik opfølgning (i gennemsnit 3,6 år), fremgår det ikke, om og hvor mange flere billeddiagnostiske undersøgelser der var tilgængelige. Den gennemsnitlige vækstrate var 1 mm/år. Desværre findes der ikke yderligere oplysninger om denne gruppe, og opfølgningen er heller ikke særlig lang.

Tre patienter havde maligne SCA’er med størrelser på mellem 7,10 og 17 cm. Alle tre af disse SCA’er havde metastaser, og den primære tumor og metastaser blev reseceret hos alle tre patienter. To patienter var enten stadig i live efter 1 år, eller opfølgningen blev afsluttet efter 1 år. Den tredje patient har overlevet i 9 år. Det skal dog nævnes, at der er beskrevet 18 patienter, hvis tumorer blev karakteriseret som lokalt aggressive, dog desværre uden at der er givet yderligere oplysninger (14 var fra et enkelt center). Regionale organer, lymfeknuder og peripancreatiske kar var involveret. Malignitetsraten var følgelig enten 3/2622 (0,1 %) eller 21/2622 (0,8 %), men under 1 % i begge tilfælde. Malignitetsfrekvensen hos de patienter, der ikke primært blev opereret, er ikke noteret, da opfølgningsperioden sandsynligvis var for kort.

Disse resultater bekræfter disse læsioners godartede karakter, men også de diagnostiske problemer, som ofte fører til operation (“hvis du er i tvivl, så tag det ud”). I øvrigt var den kirurgiske dødelighed 0,6 % (1,5 % ved Whipple-operationer, 0,2 % ved resektioner af bugspytkirtelhaler). Mortalitetsraten blandt uopererede patienter var 0,1 %; den ene patient døde af lungebetændelse efter ERCP (som heller ikke er indiceret i disse tilfælde). Den største risiko hos disse patienter er således kirurgi. Der er naturligvis begrænsninger ved denne type retrospektiv undersøgelse, som ud over den upræcise dataindsamling naturligvis også omfatter usikkerheden omkring de endelige diagnoser hos uopererede patienter – diagnosen SCA var baseret på stærkt mistænkelige fund på radiografi (n = 785) og analyse af punkteret cystisk væske, som ikke er nærmere beskrevet; begge dele er som bekendt forbundet med usikkerhedsfaktorer. Den høje operationsrate kan bestemt kritiseres, men i en retrospektiv undersøgelse må den præcise fastsættelse af indikationen naturligvis til en vis grad forblive åben i en retrospektiv undersøgelse. På trods heraf er der tale om langt den største serie af sådanne tumorer i den hidtil publicerede litteratur (4-15). Hovedopgaven for fremtiden er stadig, hvordan man med størst mulig sikkerhed kan identificere SCA’er som sådan, så disse patienter ikke behøver at gennemgå unødvendige operationer.

1. Kosmahl M, Pauser U, Peters K, et al. Cystic neoplasms of the pancreas and tumor-like lesions with cystic features: a review of 418 cases and a classification proposal. Virchows Arch 2004;445:168-78.
2. Brugge WR. Diagnostik og behandling af cystiske læsioner i bugspytkirtlen. J Gastrointest Oncol 2015;6:375-88.
3. Del Chiaro M, Verbeke C, Salvia R, et al. European experts consensus statement on cystic tumors of the pancreas. Dig Liver Dis 2013;45:703-11.
4. Compagno J, Oertel JE. Mikrocystiske adenomer i bugspytkirtlen (glykogenrige cystadenomer): en klinisk-patologisk undersøgelse af 34 tilfælde. Am J Clin Pathol 1978;69:289-98.
5. Pyke CM, van Heerden JA, Colby TV, et al. The spectrum of serous cystadenoma of the pancreas. Kliniske, patologiske og kirurgiske aspekter. Ann Surg 1992;215;215:132-9.
6. Tseng JF, Warshaw AL, Sahani DV, et al. Serøst cystadenom i bugspytkirtlen: tumorvæksthastigheder og anbefalinger til behandling. Ann Surg 2005;242;242:413-9; diskussion 419-21.
7. Procacci C, Graziani R, Bicego E, et al. Serøst cystadenom i pancreas: rapport om 30 tilfælde med vægt på de billeddannende fund. J Comput Assist Tomogr 1997;21:373-82.
8. Le Borgne J, de Calan L, Partensky C. Cystadenomer og cystadenokarcinomer i bugspytkirtlen: en retrospektiv undersøgelse af 398 tilfælde foretaget af flere institutioner. Den franske kirurgiske forening. Ann Surg 1999;230:152-61.
9. Bassi C, Salvia R, Molinari E, et al. Behandling af 100 på hinanden følgende tilfælde af serøst cystadenom i pancreas: vente på symptomer og se på billeddannelse eller omvendt? World J Surg 2003;27:319-23.
10. Strobel O, Z’Graggen K, Schmitz-Winnenthal FH, et al. Risk of malignancy in serous cystic neoplasms of the pancreas. Digestion 2003;68:24-33.
11. Galanis C, Zamani A, Cameron JL, et al. Resected serous cystic neoplasms of the pancreas: a review of 158 patients with recommendations for treatment. J Gastrointest Surg 2007;11:820-6.
12. Lee SE, Kwon Y, Jang JY, et al. Den morfologiske klassifikation af en serøs cystisk tumor (SCT) i bugspytkirtlen og evaluering af den præoperative diagnostiske nøjagtighed af computertomografi. Ann Surg Oncol 2008;15:2089-95.
13. Kimura W, Moriya T, Hirai I, et al. Multicenter study of serous cystic neoplasm of the Japan pancreas society. Pancreas 2012;41;41:380-7.
14. Valsangkar NP, Morales-Oyarvide V, Thayer SP, et al. 851 resected cystic tumors of the pancreas: a 33-year experience at the Massachusetts General Hospital. Surgery 2012;152:S4-12.
15. El-Hayek KM, Brown N, O’Rourke C, et al. Rate of growth of pancreatic serous cystadenoma as an indication for resection. Surgery 2013;154;154:794-800; diskussion 800-2.