Salmonella enterica spp (tidligere Salmonella choleraesuis)

Salmonella enterica spp (tidligere Salmonella choleraesuis)

SIKKERHEDSBOG FOR PATHOGENER – INFEKTIØSE STOFFER

AFSNIT I – INFEKTIØSE VIRKSOMHEDSMIDLER

NAVN: Salmonella enterica spp. (tidligere Salmonella choleraesuis)

SYNONYM ELLER KORSREFERENCE: Salmonella enterica spp: Salmonella enterica spp. – Salmonellose.

Serotype Typhi – tyfusfeber, tarmfeber, tyfus abdominalis, Salmonella enterica serotype Typhi.

Serotype Choleraesuis – Salmonella septikæmi, svinecholera, svinetyfus, Samonella enterica serotype Choleraesuis, salmonellose.

Serotype Paratyphi – tarmfeber, paratyfus, Salmonella Paratyphi type A, B og C, Salmonella enterica serotype Paratyfus A, B og C.

KARAKTERISTIK: Salmonella enterica er en af to Salmonella-arter (enterica og bongori) og et medlem af Enterobacteriaceae-familien (1, 2). Salmonella enterica spp. er underinddelt i 6 underarter (enterica (I), salamae (II), arizonae (IIIa), diarizonae (IIIb), houtenae (IV) og indica (VI) ). Underart enterica (I) lever normalt på varmblodede dyr (1-3). Det sædvanlige levested for underarter II, IIIa, IIIb, IV og VI er koldblodede dyr og miljøet (2). Alle arter af Salmonella kan inficere mennesker. Salmonella enterica subspecies enterica har 2610 forskellige serotyper, hvoraf de mest kendte er serotyperne Typhi, Paratyphi, Enteriditis, Typhimurium og Choleraesuis (1). Serotyperne er karakteriseret ved tre overfladeantigener: flagellar “H”-antigenet, oligosaccharid “O”-antigenet og polysaccharid “Vi”-antigenet (findes i serotyperne Typhi og Paratyphi) (4). Salmonella enterica er en fakultativ anaerobe og er en gramnegativ, motil og ikke-sporende stav, der er 0,7-1,5 x 2,0-5,0 µm stor (4-6).

SEKTION II – IDENTIFIKATION AF RISICOER

PATHOGENICITET/TOXICITET: Salmonella enterica kan forårsage fire forskellige kliniske manifestationer: gastroenteritis, bakteriæmi, enterisk feber og en asymptomatisk bærertilstand (7). Den er mere almindelig hos børn under 5 år, voksne 20-30-årige og patienter 70 år eller derover (7).

Gastroenteritis: Gastroenteritis eller “madforgiftning” er normalt karakteriseret ved pludselig kvalme, opkastning, mavekramper, diarré, hovedpine kuldegysninger og feber op til 39 ºC (6-9). Symptomerne kan være milde til alvorlige og kan vare mellem 5-7 dage (7, 8). Typhimurium-serotypen er den mest almindelige årsag til gastroenteritis, og det anslås, at der er 1,3 mia. tilfælde og 3 mio. dødsfald årligt (1,4 mio. tilfælde og 600 dødsfald alene i USA) som følge af ikke-typhoide salmonella (2, 9, 10). I lande med gode ressourcer og få invasive komplikationer er dødeligheden som følge af ikke-typhoide salmonella mindre end 1 % (10); i udviklingslande kan dødeligheden imidlertid være så høj som 24 % (10).

Bakteriæmi: Bakteriæmi forekommer hos 3-10 % af de personer, der er inficeret med Salmonella enterica, og visse serotyper (især serotype Choleraesuis) har højere dødelighed (4, 11). Immunsupprimerede personer og patienter med komorbide medicinske tilstande (f.eks. HIV-AIDS, diabetes, mellitus, malignitet, korrhose, kronisk granulomatøs sygdom, seglcellesygdom, lymfoproliferativ sygdom eller kollagen vaskulær sygdom) har en højere risiko for at udvikle bakteriæmi som følge af en Salmonella-infektion (4, 7). Bakteriæmi kan forårsage septisk chok; endokarditis, især hos patienter over 50 år eller med hjertesygdomme; infektion i aorta, især hos patienter med allerede eksisterende aterosklerotisk sygdom; lever-, milt- og galdevejsinfektioner hos patienter med underliggende strukturelle abnormiteter; mesenterisk lymfadenitis; osteomyelitis i lange knogler og ryghvirvler; urinvejsinfektion; lungebetændelse; lungeabscess; hjerneabscess; subdural og epidural empyem; meningitis; CNS-infektioner (sjældent); og død (4, 7).

Enterisk feber: Denne infektion, der også kaldes tyfusfeber, er forårsaget af serotyperne Typhi og Paratyphi (7, 12). Enterisk feber er karakteriseret ved feber (stiger inden for 72 timer efter sygdomsudbruddet) og hovedpine, brachykardi, svagt rosa udslæt på mave og bryst, anoreksi, abdominalsmerter, myalgier, utilpashed, diarré (hyppigere hos børn) eller forstoppelse (hyppigere hos voksne), hepatosplenomegali, segmental ileus, meningisme og neuropsykiatriske manifestationer (4, 7). Mindre almindelige symptomer er halsbetændelse, hoste og blodig diarré (4). Komplikationer omfatter myokarditis, encefalopati, intravaskulær koagulation, infektioner i galde- og tarmkanalen, urinvejsinfektion og metastaser i knogler, led, lever og meninges (7, 8). Den alvorligste komplikation (forekommer hos ca. 3 % af patienterne) er blødning som følge af perforationer af den terminale ileumvæg i den proximale tyktarm (4, 7). Hvis feberen ikke behandles, kan den vare i ugevis; med korrekt antimikrobiel behandling bliver patienterne dog normalt raske i løbet af 10-14 dage (7). Sygdommen er mildere hos børn og har, hvis den behandles, en dødelighed på mindre end 1 %; ubehandlede tilfælde kan have en dødelighed på over 10 % (2, 4).

EPIDEMIOLOGI: Infektioner med Salmonella enterica forekommer i hele verden; visse sygdomme er dog mere udbredte i forskellige regioner. Ikke-typhoid salmonellose er mere almindelig i industrialiserede lande, mens enterisk feber hovedsagelig forekommer i udviklingslandene (med flest tilfælde i Asien) (4, 12). Der er ca. 1,3 milliarder tilfælde af ikke-typhoid salmonellose på verdensplan hvert år, og WHO anslår, at der hvert år er 17 millioner tilfælde og over 500 000 dødsfald forårsaget af tyfus (4, 10). Der er et højdepunkt i sygdommen om sommeren og efteråret, og den er mest almindelig hos børn (2, 7, 9). I udviklingslandene bidrager salmonellose til morbiditet og dødelighed som følge af diarré hos børn, da bakterierne er ansvarlige for ca. 20 % af tilfældene (4, 13). Der er blevet rapporteret om epidemier af salmonellose i institutioner som f.eks. hospitaler og plejehjem (7).

VARTER: For serotyper, der forårsager ikke-typhoid salmonellose, er de primære værter husdyr og vilde dyr som f.eks. kvæg, svin, fjerkræ, vilde fugle og kæledyr (især krybdyr) samt fluer (8, 14, 15). Mennesker er normalt den endelige vært (8). For Salmonella Typhi er mennesker den eneste kendte vært (7).

INFEKTIV Dosis: Den infektiøse dosis varierer alt efter serotypen. For ikke-typhoidal salmonellose er den infektiøse dosis ca. 103 baciller (4, 7). Ved enterisk feber er den infektiøse dosis ca. 105 baciller ved indtagelse (4, 6, 7). Patienter med achlorhydri, nedsat cellemedieret immunitet eller ældre patienter kan blive smittet med en lavere infektiøs dosis (4, 7). Den infektiøse dosis kan også være afhængig af syreniveauet i patientens mave (4).

MODUS FOR OVERFØRSEL: Smitte hos mennesker sker normalt ved indtagelse af kontaminerede fødevarer og vand, kontakt med inficeret afføring samt kontakt med inficerede dyr, dyrefoder eller mennesker (2, 4, 7, 8, 16). Fødevarer, der udgør en større risiko, omfatter kød, fjerkræ, mælkeprodukter og ægprodukter (7-9). På hospitaler er bakterierne blevet spredt af personale på pædiatriske afdelinger, enten på deres hænder eller på utilstrækkeligt desinficerede skopier (5, 17). Fluer kan inficere fødevarer, som også kan udgøre en risiko for overførsel til mennesker (18, 19).

INKUBATIONSPERIODE: For ikke-typhoid salmonellose er inkubationstiden varierende, afhænger af inokulumets størrelse og ligger normalt mellem 5 og 72 timer (8). For tyfus kan inkubationstiden være mellem 3 og 60 dage, selv om de fleste infektioner opstår 7-14 dage efter kontaminering (4). Inkubationstiden for tyfus er meget varierende og afhænger af inokulumstørrelse, værtens modtagelighed og bakteriestammen (2, 4).

KOMMUNIKATION: Mennesker kan sprede sygdommen, så længe de udskiller bakterien i deres afføring (20). Visse bærere udskiller bakterien i årevis, og 5 % af patienter, der kommer sig efter ikke-typhoidal salmonellose, kan udskille bakterien i 20 uger (7). Dyr kan have en latent eller bærende tilstand, hvor de udskiller organismen kortvarigt, med mellemrum eller vedvarende (4).

SUKTION III – SPEDNING

RESERVOIR: For non-typhoid salmonellose er reservoirværterne husdyr og vilde dyr som f.eks. kvæg, svin, fjerkræ, vilde fugle, fluer og kæledyr (især krybdyr) samt andre mennesker (med den kroniske bærertilstand) (7, 8, 14, 18). For serotype Typhi er mennesker med kronisk bærertilstand det eneste reservoir for sygdommen (7, 14).

ZOONOSE: Ja. Overførsel mellem dyr og mennesker sker, når mennesker er i kontakt med smitsomme dyr og deres afføring (2, 8).

VEKTORER: Fluer er en mulig indirekte vektor, da de kan overføre bakterien til fødevarer (19).

SEKTION IV – STABILITET OG VIABILITET

MIDDELSUSCEPTIBILITET: Modtagelig over for chloramphenicol, ciproflaxin, amoxicillin, co-trimoxazol, trimethprim-sulfonamid, cefalosporiner og norfloxacin (4, 8). Der er blevet rapporteret om en vis resistens over for chloramphenicol, og i 1989 var 32 % af stammerne multiresistente (2, 4, 17).

FØLSOMHED OVER FOR DESINFEKTIONSMIDLER: Gramnegative bakterier er modtagelige over for 2-5% phenol, 1% natriumhypochlorit, 4% formaldehyd, 2% glutaraldehyd, 70% ethanol, 70% propanol, 2% pereddikesyre, 3-6% hydrogenperoxid, kvaternære ammoniumforbindelser og jodophorer; Salmonella spp. er dog resistente over for nitritter (6, 17).

FYSISK INAKTIVERING: Modtagelig for fugtig varme (121 ºC i mindst 15 minutter) og tør varme (170 ºC i mindst 1 time) (17). Salmonella spp. kan også desinficeres med ozon (17).

OVERLEVELSE UDEN VÆSEN: Serotype Choleraesuis kan overleve i våd svinefækalier i mindst 3 måneder og i tør svinefækalier i mindst 13 måneder (21). Serotype Dublin kan overleve i afføring spredt på beton, gummi og polyester i næsten seks år (17). Serotype Typhimurium kan overleve i kvæggylle i 19-60 dage, i kvæggødning i 48 dage, i jord i 231 dage og i vand i op til 152 dage (22, 23). Det er blevet påvist, at fluer kan udskille visse serotyper i 8 dage, og sengebiller kan udskille baciller i op til 21 dage (15, 24). Visse serotyper har vist sig at kunne overleve på fingerspidserne i op til 80 minutter, afhængigt af inokulumstørrelsen (25). Salmonella-serotyper har vist sig at kunne overleve op til 63 dage på salat, 231 dage på persille, 32 uger i pekannødder, 10 måneder på kølet cheddarost, 9 måneder i smør, op til 63 dage i frossen yoghurt og op til 20 uger på frosset hakket oksekød og kylling (26-28).

Sektion V – førstehjælp / medicinsk

SURVEILLANCE: Overvåg for symptomer. Bekræft diagnosen ved isolering fra afføring eller blod og ved serotyping for at identificere serotypen (7, 8).

Bemærkning: Alle diagnostiske metoder er ikke nødvendigvis tilgængelige i alle lande.

FØRSTEHJÆLP/BEHANDLING: Behandlingen afhænger af de kliniske symptomer, som patienten præsenterer.

Gastrotenteritis: Væske- og elektrolytterstatning samt kontrol af kvalme og opkastninger er de sædvanlige behandlinger for disse symptomer (7, 8). Antibiotisk behandling anvendes normalt ikke; det kan dog være nødvendigt for nyfødte, børn, ældre og immunsupprimerede, i hvilket tilfælde ciproflaxin, co-trimoxazol, ampicillin og cefalosporiner kan anvendes (4, 7, 8).

Bakteriæmi: Antibiotikabehandling anvendes til behandling af bakteriæmi (f.eks. ciproflaxin, co-trimoxazol, ampicillin eller cefalosporiner), især til nyfødte, børn, ældre og immunsupprimerede (7, 8).

Enterisk feber: Chloramphenicol er det mest almindelige antibiotikum, der anvendes til behandling af enterisk feber, selv om ampicillin, trimethoprim-sulfonamid, cefalosporiner, ciproflaxin og norfloxacin også anvendes til behandling af sygdommen (4, 7).

Asymptomatisk bærertilstand: Bærere kan behandles med ciproflaxin for at reducere spredningen af det infektiøse agens (8).

IMMUNIZERING: Der findes i øjeblikket ingen vaccine til forebyggelse af non-typhoidal salmonellose (14). Tre vacciner (2 parenterale og 1 oral) er godkendt til brug i USA og bør overvejes for personer, der arbejder med serotype Typhi i laboratoriemiljøet, og for rejsende, der skal opholde sig i længere perioder i endemiske områder (4, 7, 14). De tilgængelige vacciner giver en moderat beskyttelse mod tyfus; de beskytter dog ikke mod bakteriens serotype Paratyphi (12). Det er blevet vist, at en levende oral vaccine beskytter 70 % af de børn, der vaccineres i endemiske områder (7). Vaccination anbefales ikke til gravide kvinder og patienter med HIV-AIDS (29).

PROPHYLAKSIS: Antibiotika kan anvendes som profylakse hos personer i risikogruppen (f.eks. nyfødte og immunsvækkede personer) (7). Ren vandforsyning, hygiejne og behandling af smittebærere er de bedste profylaktiske foranstaltninger til at forhindre spredning af enterisk feber i endemiske områder (7).

SEKTION VI – LABORATORIEFARER

LABORATORIEFORVAREDE INFEKTIONER: Indtil 1974 blev der rapporteret 258 tilfælde og 20 dødsfald som følge af laboratorieerhvervet tyfus (6). Indtil 1976 blev der rapporteret 48 tilfælde af salmonellose (2). Der blev rapporteret 64 tilfælde og 2 dødsfald som følge af infektioner med Salmonella spp. mellem 1979 og 2004, hvoraf de fleste var forbundet med S. Typhi (30).

KILDER/SPECIMENS: Alle Salmonella enterica-underarter (med undtagelse af serotype Typhi) findes i blod, urin, afføring, fødevarer og foder samt i miljømaterialer (14). Serotype Typhi findes i blod, urin, fæces og galde (14).

PRIMÆRE FARER: De primære farer ved arbejde med Salmonella enterica er utilsigtet parenteral inokulation og indtagelse (14). Risikoen i forbindelse med aerosoleksponering er endnu ikke kendt (14).

SÆRLIGE RISIKOER: Inficerede dyr udgør en risiko (for alle serotyper undtagen Typhi og Paratyphi) (14).

SEKTION VII – KONTROL AF EKSPONERING / PERSONLIG BESKYTTELSE

RISIKOGRUPPEKLASSIFIKATION: Risikogruppe 2 (31). Den risikogruppe, der er knyttet til Salmonella enterica ssp. afspejler arten som helhed, men afspejler ikke nødvendigvis risikogruppeklassificeringen for hver enkelt underart.

INDKAPSLINGSKRAV: Der anbefales indeslutningsniveau 2-praksis, sikkerhedsudstyr og -faciliteter ved arbejde med smitsomme eller potentielt smitsomme materialer, dyr eller kulturer. Praksis og procedurer på indeslutningsniveau 3 anbefales til aktiviteter med serotype typhi, der kan generere aerosoler eller store mængder organismer. Disse indeslutningskrav gælder for arten som helhed og gælder muligvis ikke for hver enkelt underart inden for arten.

PROTECTIVT KLÆDNING: Laboratoriekittel. Handsker, når direkte hudkontakt med inficerede materialer eller dyr er uundgåelig. Der skal anvendes øjenbeskyttelse, når der er en kendt eller potentiel risiko for eksponering for stænk (32).

ANDRE FORHOLDSREGLER: Alle procedurer, der kan producere aerosoler, involverer høje koncentrationer eller store mængder, bør udføres i et biologisk sikkerhedsskab (BSC). Brugen af kanyler, sprøjter og andre skarpe genstande bør begrænses strengt. Brugen af kanyler, sprøjter og andre skarpe genstande bør begrænses strengt. Der bør overvejes yderligere forholdsregler ved arbejde, der involverer dyr eller aktiviteter i stor skala (32).

SEKTION VIII – HÅNDTERING OG OPBEVARING

SPILLER: Lad aerosoler falde til ro, og dæk derefter, iført beskyttelsesbeklædning, forsigtigt spildet med absorberende papirhåndklæde og påfør passende desinfektionsmiddel, idet der startes ved kanten og arbejdes mod midten. Der skal afsættes tilstrækkelig kontakttid, før oprydningen påbegyndes (32).

BORTSKAFFELSE: Alt affald skal dekontamineres før bortskaffelse enten ved dampsterilisering, forbrænding eller kemisk desinfektion (32).

OPBEVARING: Det infektiøse agens skal opbevares i en forseglet og identificeret beholder (32).

SEKTION IX – REGULATORISKE OG ANDRE OPLYSNINGER

REGULATORISKE OPLYSNINGER: Import, transport og anvendelse af patogener i Canada er reguleret af mange regulerende organer, herunder Canadas offentlige sundhedsagentur, Health Canada, Canadian Food Inspection Agency, Environment Canada og Transport Canada. Brugerne er ansvarlige for at sikre, at de overholder alle relevante love, regler, retningslinjer og standarder.

OPDATERET: August 2010

FORBEREDT AF: Direktoratet for regulering af patogener, Det Canadiske Sundhedsagentur.

Og selv om oplysningerne, udtalelserne og anbefalingerne i dette sikkerhedsdatablad om patogener er indsamlet fra kilder, der anses for at være pålidelige, påtager vi os intet ansvar for nøjagtigheden, tilstrækkeligheden eller pålideligheden eller for tab eller skade som følge af brugen af oplysningerne. Der opdages ofte nye farer, og det er muligt, at disse oplysninger ikke er helt opdaterede.