Reumatoid vaskulitis

• Første beskrivelse
• Hvem får reumatoid vaskulitis (de “typiske” patienter)?
• Klassiske symptomer på reumatoid vaskulitis
• Hvad forårsager reumatoid vaskulitis?
• Hvordan diagnosticeres reumatoid vaskulitis?
• Behandling og forløb af reumatoid vaskulitis
• Hvad er nyt om reumatoid vaskulitis?

Første beskrivelse

Rheumatoid vaskulitis (RV) er en usædvanlig komplikation til langvarig, svær reumatoid arthritis. Den aktive vaskulitis, der er forbundet med reumatoid sygdom, forekommer hos ca. 1% af denne patientpopulation.

RV er en manifestation af “ekstraartikulær” (uden for leddet)reumatoid arthritis og involverer de små og mellemstore arterier i kroppen. I mange af sine sygdomstegn ligner RV polyarteritis nodosa.

Andre almindelige ekstraartikulære manifestationer af reumatoid arthritis, såsom betændelse i den sæk, der omgiver hjertet (perikarditis), betændelse i lungernes slimhinde (pleuritis) og interstitiel lungesygdom (resulterende i fibrose eller ardannelse i lungerne).

Hvem får reumatoid vaskulitis? En typisk patient

RV kan ramme en person fra enhver etnisk baggrund, fra begge køn og fra enhver aldersgruppe. Oftest har den typiske patient dog langvarig reumatoid arthritis med alvorlige leddeformiteter fra den underliggende arthritis. Selv om gigten normalt har ført til betydelige ledskader, er ledsygdommen ved indtræden af RV paradoksalt nok rolig.

Figur: Figur: Patient med ledskader fra reumatoid arthritis. Bemærk den pæreformede hævelse af nogle knoer og lateral (ulnar) afvigelse af fingrene.

Klassiske symptomer på reumatoid vaskulitis

RV har mange potentielle tegn og symptomer. Manifestationerne af RV kan involvere mange af kroppens forskellige organsystemer, herunder, men ikke begrænset til, huden, det perifere nervesystem (nerver til hænder og fødder) , arterier i fingre og tæer, der forårsager digital iskæmi, og øjne med scleritis. Skleritis (betændelse i den hvide del af øjet) forekommer almindeligvis i forbindelse med RV. Denne okulære komplikation kræver akut behandling med immunosuppressive lægemidler.

Figur: Digital iskæmi – dette billede viser en blodgennemstrømningsmangel i fingerspidsen forårsaget af en obstruktion af den digitale arterie.

Figur: Skleritis – Betændelse i sclera (det hvide i øjet), der forårsager rødme, lysfølsomhed og smerte.

Dertil kommer, at generaliserede symptomer som feber og vægttab er almindelige.

Som det er tilfældet med andre former for vaskulitis, der involverer huden, kan kutane læsioner bryde ud på forskellige områder af kroppen i RV, med en forkærlighed for de nedre ekstremiteter. Typiske fund omfatter ulcera koncentreret nær anklerne.

Figur: Kutane ulcus – et åbent sår i huden forårsaget af en obstruktion af de små blodkar i de overfladiske ulcus eller obstruktion af de mellemstore kar i et dybere ulcus.

Små neglefoldsinfarkter (små pletter omkring fingerneglen) kan

forekomme ved reumatoid arthritis

men disse er ikke nødvendigvis tegn på tilstedeværelsen af systemisk vaskulitis og kræver ikke en ændring i behandlingen af reumatoid arthritis.

Nerveskader kan forårsage fod- eller håndledsfald, kendt i den medicinske terminologi som “mononeuritis multiplex”. Billederne nedenfor viser en patient med et højre håndledsfald og en patient med højre fodfald. Denne tilstand, som kan være betydeligt invaliderende, går ofte forud for en ændring i følelsen i samme område (følelsesløshed, prikken, brændende eller smerte). Disse unormale fornemmelser kan udvikle sig til muskelsvaghed, fokal lammelse og til sidst til muskelsvind. Det kan tage måneder at komme sig fra denne tilstand, der skyldes nerveinfarkt. I nogle tilfælde er helbredelsen af mononeuritis multiplex ufuldstændig.

Figurer af drophandled og dropfod (venligst udlånt af University of North Carolina)

(Video af dropfod kan ses på vores side om mikroskopisk polyangiitis under klassiske symptomer.)

Laboratorieundersøgelser

De fleste laboratoriefund ved RV – f.eks. forhøjelser af erytrocytsedimentationshastigheden eller C-reaktivt protein – er uspecifikke og afspejler tilstedeværelsen af en generaliseret inflammatorisk tilstand. Hypokomplementæmi, anti-nukleære antistoffer (ANA) og atypiske anti-neutrofile cytoplasmatiske antistoffer (ANCA) er almindelige. Reumatoidfaktorniveauet er normalt ekstremt forhøjet. Der findes imidlertid ingen endelig laboratorieundersøgelse for RV uden en vævsbiopsi. Diagnosen skal normalt stilles ved hjælp af en kombination af anamnese, fysisk undersøgelse, relevante laboratorieundersøgelser, specialiserede prøver (f.eks. nerveledningsundersøgelser) og undertiden en vævsbiopsi.

Da de behandlingsmæssige konsekvenser for RV er store, skal enhver diagnostisk usikkerhed imødegås med definitive metoder til at fastslå diagnosen. Dette indebærer normalt biopsi af et involveret organ. Dybe hudbiopsier (biopsier i fuld tykkelse, der omfatter noget subkutant fedt), der er taget fra kanten af sår, er meget nyttige til påvisning af middelfarvet vaskulitis. Nerveledningsundersøgelser hjælper med at identificere involverede nerver med henblik på biopsi. Muskelbiopsier (f.eks. af gastrocnemius-musklen) bør udføres samtidig med nervebiopsier for at øge chancen for at finde ændringer, der er karakteristiske for vaskulitis. Billedundersøgelser har ingen konsekvent rolle i evalueringen af RV, selv om angiografi af mave-tarmkanalen undertiden er nyttig.

Hvad forårsager reumatoid vaskulitis?

Årsagen til RV er ukendt, men i betragtning af de fremtrædende immunkomponenter og de patologiske ændringer i de involverede blodkar foreslås en autoimmun proces.

Hvordan diagnosticeres reumatoid vaskulitis?

De fleste laboratoriefund ved RV – f.eks. forhøjelser af erytrocytsedimentationshastigheden eller C-reaktivt protein – er uspecifikke og afspejler tilstedeværelsen af en generaliseret inflammatorisk tilstand. Hypokomplementæmi, anti-nukleære antistoffer (ANA’er) og atypiske antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer (atypiske ANCA’er) er almindelige. Reumatoidfaktorniveauet er som regel ekstremt forhøjet. Der findes imidlertid ingen endelig laboratorieundersøgelse for RV uden en vævsbiopsi. Diagnosen skal normalt stilles ved en kombination af anamnese, fysisk undersøgelse, relevante laboratorieundersøgelser, andre specialiserede undersøgelser (f.eks, nerveledningsundersøgelser), og nogle gange er det endda nødvendigt med en vævsbiopsi.

Diagnosen RV bør overvejes hos enhver patient med reumatoid arthritis, der udvikler nye konstitutionelle symptomer, hudulcerationer, nedsat blodgennemstrømning til fingre eller tæer, symptomer på en sensorisk eller motorisk nervedysfunktion (følelsesløshed, prikken, fokal svaghed); eller enhver betændelse i slimhinden omkring hjerte eller lunger (perikarditis eller pleurisy/pleuritis).

Patienter med en historie med leddestruktiv reumatoid arthritis har en øget risiko for infektion. Når en patient med reumatoid arthritis præsenterer sig med nyopståede uspecifikke systemiske klager, skal en infektion derfor først udelukkes. Patienter med reumatoid arthritis har typisk et immunsystem, der er forstyrret som følge af tidligere immunosuppression og underliggende sygdom (f.eks. ledskader). Denne patientpopulation har derfor større risiko for infektion.

Differentialdiagnosen for RV omfatter:

• Kolesterolemboliseringssyndromer, hvor et stykke kolesterol bryder af fra en plak, kan forårsage digital iskæmi (blokering af blodgennemstrømningen til en finger eller tå) og et væld af andre symptomer, der efterligner vaskulitis.
• Diabetes mellitus er en anden vigtig årsag til mononeuritis multiplex, men multiple mononeuropatier, der forekommer over en kort periode, er usædvanlige ved diabetes.
• Mange kliniske træk ved RV efterligner dem ved polyarteritis nodosa, kryoglobulinæmi og andre former for nekrotiserende vaskulitis. Derfor bør de også overvejes i denne sammenhæng.

Da de behandlingsmæssige konsekvenser for RV er store, skal enhver diagnostisk usikkerhed imødegås med en definitiv tilgang til at fastslå diagnosen. Som tidligere antydet indebærer dette normalt biopsi af et involveret organ. Dybe hudbiopsier (biopsier af fuld tykkelse, der omfatter noget subkutant fedt), der er taget fra kanten af sår, er meget nyttige til påvisning af middelfarlig vaskulitis. Nerveledningsundersøgelser hjælper med at identificere involverede nerver med henblik på biopsi. Muskelbiopsier (f.eks. af gastrocnemius-musklen) bør udføres samtidig med nervebiopsier for at øge chancen for at finde ændringer, der er karakteristiske for vaskulitis. Billedundersøgelser har ingen konsekvent rolle i evalueringen af RV, selv om angiografi af mave-tarmkanalen undertiden er nyttig.

Normalt ville cellerne i blodkarvæggen være færre i antal (mindre tykke), og lumenet (større rødt område) ville være større. Pilen peger (figur 6, venstre) på et betændt blodkar, der er fundet ved en muskelbiopsi. De kuglerøde lyserøde områder er muskelfibre.

Behandling og forløb af reumatoid vaskulitis

Behandlingen bør afspejle sværhedsgraden af organinvolveringen. Prednison eller andre steroidterapier er ofte den første behandlingslinje. Det er også vigtigt at optimere behandlingen af den underliggende reumatoide arthritis, og derfor kan der anvendes medicin som f.eks. methotrexat eller tumornekrosefaktorhæmmere. I forbindelse med truende skader på større organer som f.eks. øjnene, en perifer nerve, mave-tarmkanalen eller en alvorlig hudulceration er cyklofosfamid normalt berettiget.

Hvad er nyt om reumatoid vaskulitis?

Sammenlignet med andre former for vaskulitis har der i de senere år været relativt lidt forskning i de senere år om den specifikke enhed RV. Manglen på lighed i de tilgængelige rapporter om RV og uoverensstemmelser i definitioner af tilfælde har skabt en udfordring for opbygningen af standardtilgange til diagnosticering og behandling af denne tilstand. Der er visse tegn på, at forekomsten af RV er faldet i løbet af de seneste årtier, måske på grund af bedre behandling af den underliggende reumatoide arthritis.