Reparation af periapikale cyster efter ikke-kirurgisk endodontisk behandling: case report

Reparation af periapikale cyster efter ikke-kirurgisk endodontisk behandling – case report

Caroline R.A. Valois; Edson Dias Costa-Júnior

Faculty of Health Sciences, Department of Dentistry, University of Brasília (UnB), Brasília, DF, Brazil

Korrespondance

ABSTRACT

Denne artikel præsenterer de procedurer, der skal overvejes ved periapikal cystereparation efter ikke-kirurgisk endodontisk behandling. Der rapporteres om et tilfælde af en periapikal cyste associeret til den venstre maxillære laterale incisor. Der blev udført ikke-kirurgisk rodbehandling, og læsionens heling blev bekræftet radiografisk efter 24 måneder. Differentialdiagnose, endodontisk infektionsbekæmpelse, udvidelse af det apikale foramen og fyldning af det cystiske hulrum med en calciumhydroxidpasta var vigtige procedurer til løsning af sagen.

Nøgleord: endodontisk behandling, periapikal cyste, periapikal patose.

RESUMO

Sigtet med denne undersøgelse var at præsentere de procedurer, der skal overvejes i forbindelse med ikke-kirurgisk endodontisk behandling af periapikale cyster. Der rapporteres om et tilfælde af en periapikal cyste i forbindelse med den øverste venstre laterale incisor. Efter ikke-kirurgisk endodontisk behandling blev der observeret en reparation af læsionen radiografisk efter 24 måneder. Differentialdiagnose, kontrol af endodontisk infektion, udvidelse af det apikale foramen og fyldning af det cystiske hulrum med calciumhydroxidpasta var relevante procedurer for løsningen af dette tilfælde.

INDLEDNING

Den periapikale cyste stammer fra epitelet i et granulom og er ofte forbundet med en inflammatorisk reaktion fra organismen mod en langvarig lokal aggression som følge af en endodontisk infektion. Denne tilstand er klinisk asymptomatisk, men kan resultere i en langsomt voksende tumorfektion i det berørte område. Radiografisk er den klassiske beskrivelse af læsionen et rundt eller ovalt, velomskrevet, radioluent billede, der omfatter den inficerede tands apex (1).

Selv om det er blevet påvist, at denne patologiske enhed kan udgøre 40 til 50 % af alle apikale læsioner (2), er det endnu ikke veletableret i litteraturen, hvorvidt behandlingen skal være kirurgisk eller ikke-kirurgisk. Nogle forfattere støtter, at hvis den endodontiske infektion elimineres, er immunsystemet i stand til at fremme reparationen af læsionen, mens andre mener, at kirurgisk indgreb uvægerligt er nødvendigt (1-5).

I denne artikel rapporteres et tilfælde af periapikal cystheling efter ikke-kirurgisk endodontisk behandling.

FALSRAPPORT

En 42-årig kvindelig patient blev henvist til vores klinik med henblik på endodontisk behandling af venstre maxillære laterale incisivtand. Den intraorale kliniske undersøgelse viste, at den laterale incisor havde æstetiske restaurationer på de mesiale, distale og lingualflader. Den bukkale slimhinde havde normal farve og udseende. Der var ingen gingivale eller ekstraorale hævelser, men der blev observeret en volumetrisk forøgelse af ganen. Patienten nægtede at have spontane smerter, men rapporterede om smertefulde symptomer ved percussion.

Den radiografiske undersøgelse viste tilstedeværelsen af ekstern periapikal resorption af ca. 1 mm længde og en radiotransparent læsion (15 x 10 mm) omgivet af en tynd radiopaque linje ved siden af tand 22’s apex. Pulpanekrose blev bekræftet ved test af kuldefølsomhed med Endo-Frost-koldspray (Roeko, Langenau, Tyskland).

Efter åbning af kronen drænede et slimet og gennemsigtigt eksudat ud gennem den radikulære kanal. Der blev udtaget en prøve af denne væske med henblik på cytologisk undersøgelse. Kanalen blev instrumenteret 1 mm fra det apikale foramen i henhold til crown-down-teknikken. Hukommelsesinstrumentet var en K-fil i størrelse 60 (Maillefer Instruments SA, Ballaigues, Schweiz). Kanalen blev irrigeret med HCT20, en irrigationsopløsning bestående af calciumhydroxid, tergentol og destilleret vand (6), og fyldt med en pasta fremstillet af 9 dele calciumhydroxid og 1 del zinkoxid i et vandigt medium (HCT20) ved hjælp af et lentulo-bor. Kanalindgangen blev forseglet med et forblandet midlertidigt fyldningsmateriale uden eugenol (Cimpat, Septodont, Saint Maur, Frankrig), og adgangshulrummet blev lukket med en hurtigt hærdende zinkoxid- og eugenolbaseret cement (Pulpo-san, SS White, Rio de Janeiro, RJ, Brasilien). Alle procedurer blev udført under absolut isolation.

Den eksfolierende cytologi af læsionens væske var forenelig med en periapikal cyste. Patienten vendte tilbage til et andet besøg og blev informeret om diagnosen, tandforholdene og behandlingsmulighederne. Hun indvilligede i at underskrive en informeret samtykkeerklæring til ikke-kirurgisk rodbehandling og dokumentation af hendes sag.

Den provisoriske restaurering blev fjernet, og kanalen blev irrigeret med HCT20 og fyldt med intrakanal medicin. En K-fil i størrelse 30 (Maillefer Instruments SA) blev indført 3 mm ud over den radiografiske apex (Fig. 1). På dette tidspunkt flød der et rigeligt serum, purulent og hæmoragisk exudat gennem rodkanalen. Kalciumhydroxidpastaen blev igen påført i kanalen og bevidst ført ind i det periapikale område ved hjælp af en K-fil i størrelse 30 som beskrevet ovenfor. Alle procedurer blev udført under absolut isolation.

I den første måned kom patienten tilbage hver uge til kontrol, og herefter blev der planlagt månedlige aftaler. Den intrakanale medicin blev fornyet ved hvert besøg. En måned efter behandlingens begyndelse viste den radiografiske undersøgelse, at praktisk talt al den calciumhydroxidpasta, der var ekstruderet ind i den periapikale læsion, var blevet resorberet. Derfor blev placeringen af den intrakanale forbinding ud over tandspidsen gentaget, men denne gang blev der anvendt en større pastamængde for at fylde det cystiske hulrum fuldstændigt (fig. 2).

I løbet af de følgende tre måneders behandling var fornyelse af intrakanal medicinering forbundet med øget følsomhed over for percussion og ganetumorering. En fistel udviklede sig og var vedvarende i fire dage. Ved den femte måned af opfølgningen blev det observeret, at der ikke var følsomhed over for percussion, fistel, tumefaction og eksudatdrænage gennem kanalen. Ved de efterfølgende besøg var der derfor ikke længere behov for at føre den intrakanale medicin ind i cystisk hulrum ved at føre filen 3 mm ud over det apikale foramen. Efter 14 måneders behandling viste periapikale røntgenbilleder et bemærkelsesværdigt fald i læsionens radiolucens og en delvis resorption af calciumhydroxidpastaen (fig. 3).

Rodkanalen blev kemisk-mekanisk præpareret, obtureret med gutta-percha-koner (Dentsply Ind. Com. Ltda, Petrópolis, RJ, Brasilien) og Sealer 26-cement (Dentsply Ind. Com. Ltda) ved hjælp af den laterale kondensationsteknik. Derefter blev der anbragt en endelig restaurering.

Patienten vendte tilbage til klinisk og radiografisk kontrol hver 6. måned i de første 2 år og derefter hver 12. måned i de følgende 3 år (fig. 4). Der blev observeret radiografiske tegn på heling af læsionen ved 24-måneders opfølgningen.

DISKUSSION

Det er kendt, at en pulpainfektion opstår og foreviger periapikale patologiske forandringer. Desuden har immunsystemet i fravær af aggressive agenser mekanismer til at fremme reparationen af væv og strukturer, der er påvirket af patologiske processer (3). Derfor skaber elimineringen af skadelige agenser fra rodkanalsystemet et gunstigt miljø for reparation af en cystisk læsion (3,5).

Parendodontiske operationer kan have direkte proceduremæssige konsekvenser, der gør, at ikke-kirurgisk endodontisk behandling er at foretrække frem for dem i tilfælde af periapikal cyste. Blandt de hændelser, der kan være forbundet med periapikale kirurgiske indgreb, er tab af knoglestøtte, mulighed for at beskadige blodkar og nerver, der irrigerer og innerverer tænder, der støder op til læsionen, mulighed for at beskadige anatomiske strukturer, såsom det mentale foramen, den inferior alveolære nerve og/eller arterie, næsehulen og sinus maxillaris, frembringelse af anatomiske defekter eller ar, postoperativ smerte eller ubehag og afvisning af at gennemgå kirurgiske indgreb, især hos pædiatriske patienter (4,5).

Studier har rapporteret, at periapikale cyster er refraktære over for ikke-kirurgisk endodontisk behandling (7,8). Ikke desto mindre er det forhold, at disse fund er forbundet med andre ætiologiske faktorer, såsom extraradikulær infektion, tilstedeværelse af fremmedlegemer og kolesterolkrystaller, også blevet diskuteret i litteraturen (8). Endvidere bør den måde, hvorpå den endodontiske behandling udføres, også diskuteres. Korrekt planlægning af interventionen i tilfælde af periapikale cyster er af afgørende betydning for en vellykket behandling.

Det første skridt er at opstille en differentialdiagnose mellem periapikal cyste og periapikalt granulom. Flere undersøgelser har vist, at det er vanskeligt radiografisk at skelne disse patologiske enheder fra hinanden (9,10). Der er også blevet beskrevet biokemiske procedurer til differentialdiagnostik (4,11). I det tilfælde, der er beskrevet i denne artikel, blev eksfolierende cytologi valgt som metode til at undersøge væsken fra læsionen, fordi den har en forenklet teknik.

Endodontisk infektionskontrol er et andet afgørende punkt, der skal tages op under planlægningen af indgrebet. For at eliminere eller maksimalt reducere mikroorganismer i rodkanalsystemet bør fagmanden forbinde debridering ved hjælp af endodontiske filer med effektiv skyllevæske og intrakanal medicinering. Desuden vil en gennemgående og udvidet kanalering i tilfælde af nekrotiske tænder med periapikale læsioner bidrage til at eliminere mikroorganismer fra det apikale foramen og dermed forhindre, at den inflammatoriske proces fortsætter. Calciumhydroxidvandingsmidler og -forbindinger blev valgt, fordi de angiveligt giver fremragende kliniske og laboratoriemæssige resultater (6,12,14,15). Calciumhydroxid blev forbundet med et vandigt medium for at muliggøre en hurtig frigivelse af Ca++ og OH. Zinkoxid blev tilsat pastaen for at muliggøre en bedre visualisering af medicinen i kanalen og cystisk hulrum.

Overekstension af calciumhydroxidpasta i cystiske læsioner, som det blev udført i det rapporterede tilfælde, er tidligere beskrevet (12,13,16). Fordelene ved denne procedure omfatter antiinflammatorisk virkning gennem hygroskopiske egenskaber, der danner calciumproteinatbroer og hæmmer phospholipase, neutralisering af sure produkter såsom hidrolaser, der kan påvirke den klastiske aktivitet, aktivering af den alkaliske fosfatase, antibakteriel virkning og ødelæggelse af det cystiske epitel, hvilket muliggør invagination af konjunktivt væv til læsionen (12,13).

Bhaskar (2) foreslog, at under den endodontiske behandling af tænder, der er associeret med periapikale cyster, skal rodkanalinstrumenteringen foretages lidt uden for det apikale foramen. Ifølge forfatteren vil dette medføre en forbigående akut inflammation og destruktion af cysteens beskyttende epithellag og omdanne den til et granuleret væv, som har en bedre opløsning. Selv om der ikke findes videnskabeligt baseret dokumentation, der understøtter denne antagelse, blev instrumenteringen i det her præsenterede tilfælde foretaget ud over det apikale foramen, fordi det ville bidrage til at eliminere mikroorganismer fra det apikale område og dermed reducere den inflammatoriske proces. Desuden kunne det også lette cysteresolutionen ved at lette det intracystiske tryk (1).

Kriterierne, der anvendes til at fastlægge det mest hensigtsmæssige tidspunkt for obturation af rodkanalen, er forbundet med fravær af spontan smerte, følsomhed over for percussion, eksudat og ødem samt begyndelsen af radiografisk regression af læsionen. Med hensyn til den tid, der kræves for at betragte behandlingen som vellykket, er en periode på to år blevet betragtet som et rimeligt interval (17). I det tilfælde, der er beskrevet i denne artikel, blev patienten evalueret halvårligt og derefter hver 12. måned op til 5 års opfølgning.

Differentialdiagnose, endodontisk infektionskontrol, udvidelse af det apikale foramen og fyldning af det cystiske hulrum med en calciumhydroxidpasta viste sig at være vigtige procedurer for en vellykket ikke-kirurgisk endodontisk behandling af periapikale cyster.

1. Shear M. Cistos da região bucomaxilofacial. 3th ed. São Paulo: Editora Santos; 1999.

2. Bhaskar SN. Ikke-kirurgisk løsning af radikulære cyster. Oral Surg 1972;34:458-468.

3. Maalouf EM, Gutmann JL. Biologiske perspektiver på den ikke-kirurgiske endodontiske behandling af periradikulær patose. Int Endod J 1994;27:154-162.

4. Morse DR, Bhambhani SM. En tandlæges dilemma: ikke-kirurgisk endodontisk behandling eller periapikal kirurgi for tænder med tilsyneladende pulpapatose og en associeret periapikal radiolucent læsion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1990;70:333-340.

5. Shah N. Ikke-kirurgisk behandling af periapikale læsioner: en prospektiv undersøgelse. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1988;66:365-371.

6. Barbosa SV, Spangberg LS, Almeida D. Calciumhydroxidopløsning med lav overfladespænding er et effektivt antiseptisk middel. Int Endod J 1994;27:6-10.

7. Nobuhara WK, Del Rio CE. Forekomst af perirradikulære patoser ved mislykket endodontisk behandling. J Endod 1993;19:315-318.

8. Nair PNR, Sjögren U, Figdor D, Sundqvist G. Persistent periapical radiolucencies of root-filled human teeth, failed endodontic treatments and periapical scars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:617-627.

9. Mortensen H, Winther JE, Birn H. Periapical granulomas and cysts. En undersøgelse af 1.600 tilfælde. Scand J Dent

10. Kizil Z, Energin K. En evaluering af radiografiske og histopatologiske fund i periapikale læsioner. J Marmara Univ Dent Fac 1990;1:16-23.

11. Morse DR, Patnik JW, Schacterle GR. Elektroforisk differentiering af radikulære cyster og granulomer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1973;35:249-264.

12. Sahli CC. L’hydroxide de calcium dans le traitment endodontique des grandes lesions periapicales. Rev Fran D’Endodoncia 1998;7:45-51.

13. Souza V, Bernabe PFE, Holland R, Nery MJ, Mello W, Otoboni Filho JA. Tratamento não cirúrgico de dentes com lesões perirradiculares. Rev Bras Odont 1989;46:39-46.

14. Çaliskan MK, Sem BH. Endodontisk behandling af tænder med apikal parodontitis ved hjælp af calciumhydroxid: en langtidsundersøgelse. Endod Dent Traumatol 1996;12:215-221.

15. Siqueira Jr. JF, Lopes HP. Mekanismer for antimikrobiel aktivitet af calciumhydroxid: en kritisk gennemgang. Int Endod J 1999;32:361-369.

16. Çaliskan MK, Türkün M. Periapikal reparation og apikal lukning af en pulsløs tand ved hjælp af calciumhydroxid. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:683-687.

17. Bender IB, Seltzer S, Soltanoff W. Endodontisk succes – en revurdering af kriterierne. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1966;22:780-802.