Red Flags in Spinal Conditions

Introduktion

Kliniske fund, der øger mistanken om, at der er tale om en alvorlig medicinsk tilstand, der præsenterer sig som almindelige, ikke-alvorlige, muskuloskeletale tilstande, beskrives almindeligvis som røde flag.

Internationale retningslinjer for vurdering af lændesmerter og nakkesmerter er at kunne udelukke alvorlig patologi og identificere red flags. Røde flag er træk fra en patients subjektive og objektive vurdering, som menes at give patienten en højere risiko for alvorlig patologi og berettiger henvisning til yderligere diagnostisk testning. De fremhæver ofte ikke-mekaniske tilstande eller patologier af visceral oprindelse og kan være kontraindikationer for mange fysioterapeutiske behandlinger.

Og selv om røde flag har en vigtig rolle at spille i vurdering og diagnose, bør de også anvendes med forsigtighed, da de har en ringe diagnostisk nøjagtighed, og spørgsmål om røde flag anvendes ikke konsekvent i alle retningslinjer, så det er den enkelte behandlers ansvar at gøre sig opmærksom på dem. Andre retningslinjer anbefaler endda øjeblikkelig henvisning til billeddiagnostik, hvis der er et rødt flag, hvilket kan føre til mange unødvendige henvisninger, hvis klinikerne ikke har en klinisk begrundelse for deres henvisning.

Se også Spinal Masqueraders

Historie om røde flag

Fysioterapeuternes rolle i forbindelse med identifikation af røde flag har ændret sig, da fysioterapeuterne i stigende grad bliver patienternes første kontaktpunkt med en sundhedsperson. I McKenzies’ bog fra 1990 anfører han, at “når patienten først er blevet screenet af lægen, bør alle uegnede patologier udelukkes”. I dagens sundhedssystem er det muligt, at patienterne ikke engang er blevet set af en læge, før de henvender sig til en fysioterapeut, da der er flere muligheder for selvhenvisning og private klinikker. Udtrykket “red flag” blev første gang anvendt af Clinical Standards Advisory Group i 1994. Lignende højrisikomærkninger stammer dog helt tilbage fra Mennell i 1952 og Cyriax i 1982.

Epidemiologi af røde flag

Det er svært at få et nøjagtigt billede af epidemiologien af røde flag, da den i høj grad afhænger af klinikernes dokumentationsniveau. En undersøgelse af lænderygsmerter antydede, at “dokumentationen af røde flags var omfattende på nogle områder (alder over 50 år, blærefunktion, kræftanamnese, immunsuppression, nattesmerter, traumeanamnese, sadelanæstesi og neurologisk deficit i nedre ekstremiteter), men manglede på andre områder (vægttab, nylig infektion og feber/rystelser)”.

Tabel med fordeling af de tilstande, som patienter med lænderygsmerter præsenterer

Tallene i parentes angiver estimerede procentdele af patienter med disse tilstande blandt alle voksne patienter med tegn og symptomer på lænderygsmerter. Procentdelene kan variere betydeligt afhængigt af demografiske forhold.

Subjektiv vurdering

Klinikere skal være opmærksomme på de vigtigste tegn og symptomer, der er forbundet med alvorlige medicinske tilstande, som forårsager rygsmerter, og udvikle et system til løbende at screene for tilstedeværelsen af disse tilstande. De bør også overveje konteksten for det røde flag.

Alder

I Storbritannien betragtes alder over 55 år som et rødt flag, dette skyldes, at over denne alder, især over 65 år, øges risikoen for at blive diagnosticeret med mange alvorlige patologier, såsom kræft.

Kræfthistorie

Den patientens kræfthistorie og også familiens kræfthistorie bør fastlægges, især hos en første grads slægtning, f.eks. en forælder eller søskende. De mest almindelige former for metastaserende kræft er: bryst, lunge og prostata.

De mest almindelige advarselstegn på kræft er:

• Ændring af tarm- eller blærevaner
• Sår, der ikke heler
• Ualmindelig blødning eller udflåd
• Tykkelse eller knude i brystet andetsteds
• Besvær med fordøjelsen eller synkebesvær
• Oplysende forandring af vorte eller modermærke
• Nagende hoste eller hæshed

Uforklarligt vægttab

Dette bør afhænge af patientens tidligere vægt, og det er nogle gange mere nyttigt at overveje procentvis vægttab. Et vægttab på 5 % eller mere inden for en 4-ugers periode er en grov indikator for, hvornår uforklarligt vægttab bør give anledning til alarm.

Smerter

1. Konstant smerte – Dette skal være ægte konstant smerte, som ikke varierer inden for en 24-timers periode.
2. Thorakale smerter – Thoraxregionen er den mest almindelige region for metastaser.
3. Svær natlig smerte – Dette kan knyttes til være objektiv anamnese, hvis patientens symptomer fremkaldes, når de ligger ned eller ikke er vægtbærende.
4. Abdominalsmerter og ændrede tarmvaner, men uden ændring af medicinering – En ændring er tarmvaner kan være et rødt flag for cauda equina.

Responsivitet på tidligere behandling

Dette kan også betragtes som et gult flag og bør tages med forsigtighed, da mange patienter lider af episodiske lændesmerter og nakkesmerter. Patienter, der i første omgang reagerer på behandlingen og derefter får tilbagefald, kan dog give anledning til bekymring.

Andre

• Systemisk utilpas
• Bilaterale nålestik
• Trauma – fald fra højden, trafikulykke eller kamp
• Anamnese på tuberkulose eller osteoporose
• Rygning – Har negativ indvirkning på cirkulationen og mindsker derfor den næringstilførsel, der når frem til den mellemliggende diskus og hvirvlerne. Med tiden fører dette til degeneration af disse strukturer og dermed til ustabilitet, hvilket kan forårsage lændesmerter. Det er også blevet foreslået, at regelmæssig hoste, som ofte er forbundet med rygning, også kan føre til øget mekanisk stress på rygsøjlen
• Cauda Equina-symptomer: Den subjektive vurdering vil give terapeuten størstedelen af de oplysninger, der er nødvendige for at klarlægge årsagen til symptomerne Den objektive vurdering skal være tilstrækkelig grundig til at sikre, at eventuelle røde flag håndteres på passende vis, hvis de er til stede. Det foreslås, at i alt 44 elementer i den objektive undersøgelse kan betragtes som røde flag
  
  

  Fysisk udseende

  Terapeuten bør afgøre, om patienten er utilpas objektivt, men dette er et meget subjektivt begreb. Følgende tegn kan indikere, at patienten har en systemisk alvorlig patologi.

  • Pallor/rødme
  • Svedende
  • Forandret hudfarve: bleg/jaundisk
  • Tremor/rysten
  • Træt
  • Disheveled/unked
  • Halitosis
  • Dårligt siddende tøj

  Deformitet af rygsøjlen

  Deformitet af rygsøjlen med muskelspasmer og alvorlig begrænsning af bevægelsen foreslås at være nøgleindikatorer for alvorlig rygmarvspatologi. En hurtigt indsættende skoliose kan være tegn på et osteom eller osteoblastom, men dette kan dog ikke nødvendigvis være tydeligt i stående stilling. Fysiologiske bevægelser er ofte nødvendige for at afgøre, om der er tale om en hurtigt indsættende skoliose. Nogle rygsøjletumorer kan være store nok til at kunne ses eller føles. Hævelse og ømhed kan være det første tegn på en tumor. Det er også almindeligt, at rygmarvstumorer begrænser fysiologiske bevægelser.

  Muskelspasmer

  Dette foreslås at være synonymt med rygsmerter og er derfor svært at afgøre, om det er forbundet med en rødt flag-patologi. Hvis der er tale om en alvorlig rygmarvspatologi, kan muskelspasmen være alvorlig nok til at være en årsag til skoliose i rygsøjlen. Sammenhængen mellem muskelspasmer, smerter og andre objektive kliniske målinger er imidlertid dårligt understøttet af stærk evidens.

  Neurologisk vurdering

  Patienter, der rapporterer neurologiske tegn i den subjektive vurdering, kræver en neurologisk vurdering. Et neurologisk underskud er sjældent det første symptom hos en patient med alvorlig rygmarvspatologi, men 70 % af patienterne vil dog have et neurologisk underskud på diagnosetidspunktet. Dermatomer, myotomer og reflekser bør undersøges. De øvre motoriske neuronbaner bør også undersøges via extensor plantar refleks (Babinski), clonus og hoffmans. Hvis den er kvik, kan det tyde på en øvre motorisk neuronpatologi.

  Diagnostiske tests

  I forbindelse med differentialdiagnostik af alvorlige rygsygdomme bør vi forstå de bedste tests for hver enkelt rygpatologi og/eller klynger af tests. De bedste test er: pålidelige, billige, har validerede resultater og høj diagnostisk nøjagtighed (dvs. specificitet og sensitivitet).

  • Specificitet – Er den procentdel af personer, der testes negative for en specifik sygdom blandt en gruppe af personer, der ikke har sygdommen
  • Sensitivitet – Er den procentdel af personer, der testes negative for en specifik sygdom blandt en gruppe af personer, der ikke har sygdommen
  • Sensitivitet. Er den procentdel af personer, der testes positive for en specifik sygdom blandt en gruppe af personer, der har sygdommen
  • Sandsynlighedsforhold = Sandsynlighedsforholdet (LR) er sandsynligheden for, at et givet testresultat kan forventes hos en patient med den pågældende sygdom sammenlignet med sandsynligheden for, at det samme resultat ville blive forventet hos en patient uden målsyge
  • Høj følsomhed og lav LR = udelukke personer, der ikke har sygdommen
  • Høj specificitet og høj LR = udelukke personer, der har sygdommen

  Fraktur

  Lumbal Spine

  Tabel til visning af følsomhed, specificitet, og sandsynlighedsforhold for subjektive oplysninger i forbindelse med diagnosticering af lændefraktur

  Subjektivt indeks	Sensitivitet (%)	Specificitet (%)	Positive sandsynlighedsforhold (%)	Negative sandsynlighedsforhold (%)
  Historie af større traumer
  Smerte og ømhed	0.60	0.91	6.7	0.44
  Ømhed
  Alder >50 år
  Alder >52	0.95	0.39	1.55	0.13
  Kvinde
  Kortikosteroidbrug

  Grupperede resultater	Følsomhed (%)	Specificitet (%)	Positivt sandsynlighedsforhold (%)	Negativt sandsynlighedsforhold (%)
  1 af 5	0.97	0,06	1,04	0,43
  2 af 5	0,95	0,95	0,34	1,43	0,43	0.16
  3 af 5	0,76	0,69	2,45	0,34
  4 af 5	0.37	0.96	9.62	0.66
  5 af 5	0.03	1	7.63	0,98

  For objektivt at teste for en kompressionsfraktur i lænderygsøjlen står undersøgeren bag patienten. Patienten står med front mod et spejl, så undersøgeren kan måle hans reaktion. Hele rygsøjlens længde undersøges ved hjælp af en fast percussion med lukket næve. Det er positivt, når patienten klager over en skarp, pludselig smerte.

  Diagnostisk test	Sensitivitet (%)	Specificitet (%)	Positiv Sandsynlighedsforhold (%)	Negativ Sandsynlighedsforhold (%)
  Perkussionstest	87.5	90,0	8,8	0,14

  Cervikal rygsøjle

  I den cervikale rygsøjle kan den canadiske C-Spine Rule bruges til at identificere, hvornår personer bør sendes til røntgenundersøgelse.

  Cancer

  Viser følsomhed, specificitet og sandsynlighedsforhold for tegn og symptomer, der kan indikere kræft

  Subjektivt indeks	Sensitivitet (%)	Specificitet (%)	Positivt sandsynlighedsforhold (%)	Negativt sandsynlighedsforhold (%)
  Alder >50
  Forudgående kræftforløb
  Manglende bedring efter en måneds behandling
  Ingen lindring ved sengeleje	>0.90	0,46
  Varighed mere end en måned
  Uforklarligt vægttab	0.15	0.94	2.59	0.90

  Ankyloserende spondylitis

  Viser følsomhed og specificitet af oplysninger fra subjektiv vurdering med hensyn til ankyloserende spondylitis

  Subjektivt indeks	Sensitivitet (%)	Specificitet (%)
  Alder ved udbrud <40	1.00	0.07
  Smerter, der ikke lindres ved liggende stilling	0,80	0,49
  Stivhed i ryggen om morgenen	0.64	0,59
  Smertevarighed >3 måneder	0,71	0,71	0.54
  Brystudvidelse < eller lig med 2,5 cm	0,09	0,99
  4 ud af 5 af ovenstående	0,09	0.23	0,82

  Cauda equina

  Viser sensitivitet og specificitet for de tegn og symptomer, der er forbundet med cauda equina.

  Subjektivt indeks	Sensitivitet (%)	Specificitet (%)
  Hurtige symptomer inden for 24 timer	0.89
  Anamnese for rygsmerter	0.94
  Urinretention	90
  Tab af sphincter tone	80
  Sakral følelsestab	85
  Svaghed eller gangtab i nedre ekstremiteter	84
  Unormal anal tone	1	0.95
  Ændret perineal fornemmelse	1	0,67

  Klinisk ræsonnement

  Brug af røde flag bør ikke erstatte klinisk ræsonnement, men anvendes som et supplement til processen. Et enkelt rødt flag vil ikke nødvendigvis give en stærk indikation af alvorlig patologi. Det bør overvejes i sammenhæng med en persons historie og undersøgelsesresultaterne.

  Patienters uhensigtsmæssige fejltilskrivning af snigende symptomer til en traumatisk begivenhed er almindelig og kan være vildledende. Klinisk ræsonnement er kun så godt som de oplysninger, det er baseret på, hvilket indikerer vigtigheden af grundige spørgsmål i den subjektive vurdering.

  De tre typer af fejl, der kan opstå i klinisk ræsonnement, omfatter:

  • Fejlsom opfattelse eller fremkaldelse af signaler
  • Ufuldstændig faktuel viden
  • Fejlsom anvendelse af kendte fakta på et specifikt problem

  I den kliniske ræsonnementsproces bør terapeuten afgøre, om der er logiske slutninger i forhold til de oplysninger, som de modtager fra patienten. Terapeuten bør ikke lade sig berolige af tidligere undersøgelser, der rapporteres som normale. I de tidlige stadier er alvorlig rygmarvspatologi vanskelig at opdage, og vægttabet vil ikke altid være tydeligt i disse tidlige stadier.

  Røde herrer for alvorlig rygmarvspatologi kan omfatte spinal stenose, ødem i underbenene, nerve rodkompression, perifer neuropati, cervikal myelopati, alkoholisme, diabetes, MS og UMND. På grund af den overflod af røde flag, der kan være til stede, er det vigtigt, at terapeuten fortolker de røde flag i sammenhæng med patientens aktuelle tilstand og ikke enkeltvis.

  Håndtering af røde flag

  Hvis der identificeres røde flag i rygsøjlen, bør terapeuten først overveje, om viderehenvisning er passende. Hvis det er alvorligt nok, kan terapeuten henvise til skadestuen, f.eks. i tilfælde af cauda equina syndrom og frakturer. Ellers kan der indhentes yderligere speciallægeudtalelser, hvilket kan være henvisning til en specialiseret rygklinik.

  Som følge af manglende bedring efter en måned er det et rødt flag, og patienten kan henvises tilbage til den praktiserende læge med henblik på fortsat behandling og yderligere diagnostiske undersøgelser efter behov. Den praktiserende læge vil kunne henvise patienten videre til røntgenbilleder, CT/MRI, blodprøver eller nerveledningsundersøgelser. Det er blevet foreslået, at for at reducere antallet af falske alarmer bør patienten i første omgang henvises tilbage til den praktiserende læge for at foretage yderligere undersøgelser efter behov, før der foretages mere avanceret billeddannelse.

  Dokumentation

  Efter viderehenvisning skal røde flag anerkendes i notaterne, da dette vil indikere kontraindikation for fysioterapi. Fysioterapeuters dokumentation af røde flag i USA har vist, at 8 ud af 11 røde flag blev dokumenteret i 98 % af tilfældene, som det ses nedenfor:

  • Alder over 50 år
  • Blodedysfunktion
  • Historie af kræft
  • Immunosuppression
  • Nattesmerter
  • Historie af traume
  • Sædeanæstesi
  • Neurologisk underskud i nedre ekstremiteter

  Røde flag, der ikke blev dokumenteret rutinemæssigt, omfattede:

  • Vægttab
  • Rettidig infektion
  • Føl/rystelser

  I sammenligning med disse data i USA foretog Skotland en gennemgang af dokumentationen af røde flag på 2147 plejeepisoder. Undersøgelsen fandt sted i to faser, mellem maj og juni 2008 og januar og februar 2009). Terapeuterne fik et online værktøj til at spørge dem om de mest almindelige red flags Resultaterne viste, at i den første fase blev 33 % af red flags dokumenteret, og af disse 33 % var 54 % cauda equina-symptomer. Til sammenligning steg dokumentationsgraden i fase to til 65 % for røde flag, og blandt disse var 84 % registreret cauda equina-symptomer. Selv om dokumentationen blev forbedret, var der stadig 1 ud af 5 terapeuter, der ikke dokumenterede røde flag. Af alle de undersøgte spørgsmål om røde flag var HIV/drugsmisbrug det mindst dokumenterede røde flag

  1. 1,0 1,1 Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology (Introduktion til røde flag i alvorlig patologi). Physioplus 2020.
  2. Koes B, van Tulder M, Lin C, Macedo L, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care (En opdateret oversigt over kliniske retningslinjer for behandling af uspecifikke lænderygsmerter i primærsektoren). European Spine Journal. 2010;19(12):2075-94.
  3. Childs, J.D., Cleland, J.A., Elliott, J.M., Teyhen, D.S., Wainner, R.S., Whitman, J.M., Sopky, B.J., Godges, J.J., Flynn, T.W., Delitto, A. og Dyriw, G.M., 2008. Nakkesmerter: kliniske retningslinjer for klinisk praksis i forbindelse med den internationale klassifikation af funktionsevne, handicap og sundhed fra den ortopædiske afdeling af American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 38(9), pp.A1-A34.
  4. Henschke N, Maher C, Ostelo R, de Vet H, Macaskill P, Irwig L. Red flags to screen for malignitet hos patienter med lænderygsmerter. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013(2).
  5. 5.0 5.1 Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, Boden SD. Røde flag for lænderygsmerter er ikke altid virkelig røde. J Bone Jt Surg. 2018;100(5):368-74.
  6. Downie A, Williams C, Henschke N, Hancock M, Ostelo R, de Vet H, et al. Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review. British Medical Journal. 2013;347.
  7. Gordon Higginson. Clinical Standards Advisory Group. Qual Health Care. 1994 Jun; 3(Suppl): 12-15.
  8. 8.00 8.01 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.06 8.07 8.08 8.08 8.09 8.09 8.10 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 Greenhalgh, S. og Selfe, J. Red Flags: En guide til identifikation af alvorlig patologi i rygsøjlen. Churchill Livingstone: Elsevier. 2006.
  9. Leerar, P J, Boissonnault, W, Domholdt, E og Roddey, T. Dokumentation af røde flag hos fysioterapeuter for patienter med lændesmerter. The Journal of Manual and Manipulative Therapy. 2007; 15 (1): 42 – 49.
  10. Deyo, R og Diehl, A. Cancer som en årsag til rygsmerter – hyppighed, klinisk præsentation og diagnostiske strategier.Journal of General Internal Medicine. 1988;3(3):230-8.
  11. Anthony Delitto, Steven Z. George, Linda Van Dillen, Julie M. Whitman, Gwendolyn Sowa, Paul Shekelle, Thomas R. Denninger og Joseph J. Godges. Low Back Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2012, 42(4)
  12. Eveleigh, C. Red Flags and Spinal Masquereders. . Tilgængelig på : www.nspine.co.uk/…/09-nspine2013-red-flags-masqueraders.ppt. Tilgået 13/01/14. 2013.
  13. 13.0 13.1 13.1 13.2 13.3 Greenhalgh, S. og Selfe, J. En kvalitativ undersøgelse af Red Flags for alvorlig spinal patologi. Fysioterapi. 95, pp: 223 – 226. 2009.
  14. Petty, N. J. og Moore, A. P. Neuromuskulær undersøgelse og vurdering: en håndbog for terapeuter. Edingburgh: Churchill Livingstone. 2001.
  15. 15.0 15.1 Sackett, D.L., Straws, S.E., Richardson, W.S., et al. (2000) Evidensbaseret medicin: How to practice and teach EBM.(2nd ed.) London: Harcourt Publishers Limited.
  16. Centre for evidence based medicine, Critical appraisal, Likelihood ratios, august 2012, (besøgt januar 2014)
  17. Van den Bosch MAAJ, Hollingworth W, Kinmonth AL, Dixon AK. Evidens mod brugen af røntgenfotografering af lænderyggen ved lændesmerter. Clinical Radiology 2004;59;59:69-76.
  18. Roman M, Brown C, Richardson W,Isaacs R, Howes C, Cook C. Udvikling af en klinisk beslutningsalgoritme til påvisning af osteoporotisk vertebral kompressionsfraktur eller kile-deformitet. Journal Manipulative Physiological Therapeutics 2010;18:44-9.
  19. Patrick JD, Doris PE, Mills ML, Friedman J, Johnston C. Røntgenbilleder af lænderygsøjlen: en undersøgelse på flere hospitaler. Annals Emergency Medicine 1983;12:84-7.
  20. Scavone JG, Latshaw RF, Rohrer GV. Anvendelse af røntgenbilleder af lænderyggen. Statistisk evaluering på et universitetsundervisningshospital. JAMA 1981;246;246:1105-8.
  21. Gibson M, Zoltie N. Radiografi ved rygsmerter på skadestueafdelinger. Archives Emergency Medicine 1992;9:28-31.
  22. Deyo RA, Diehl AK. Røntgenbilleder af lænderyggen i primærsektoren: nuværende brug og virkninger af selektive bestillingskriterier. Journal General Internal Medicine 1986;1:20-5.
  23. Langdon J, Way A, Heaton S, Bernard J, Molloy S. Vertebrale kompressionsfrakturer: nye kliniske tegn til støtte for diagnosen. Annals Royal College Surgeons England 2009 Dec 7.
  24. Reinus WR, Strome G, Zwemer FL. Anvendelse af røntgenbilleder af lumbosakral rygsøjle på en akutmodtagelse på niveau II. AJR American Journal Roentgenology 1998;170;170:443-7.
  25. 25.0 25.1 Deyo RA, Jarvik JG. Diagnostisk evaluering af lænderygsmerter med vægt på billeddannelse. Ann Intern Med. 2002;137:586-97.
  26. Jacobson AF. Muskuloskeletale smerter som en indikator for okkult malignitet. Udbytte af knoglescintigrafi. Archives of International Medicine 1997;157:105-9.
  27. Frazier LM, Carey TS, Lyles MF, Khayrallah MA, McGaghie WC. Selektive kriterier kan øge brugen af røntgenografi af lumbosakral rygsøjle ved akutte lænderygsmerter. Archives of International Medicine 1989;149:47-50.
  28. Deyo RA, Diehl AK. Kræft som årsag til rygsmerter: hyppighed, klinisk præsentation og diagnostiske strategier. Journal General Internal Medicnie 1988;3:230-8.
  29. Cook C, Ross MD, Isaacs R, Hegedus E. Undersøgelse af ikke-mekaniske fund under screening af rygmarvsbevægelser med henblik på at identificere og/eller udelukke metastatisk kræft. Pain Practice 2012;12;12:426-33.
  30. Jalloh og Minhas. Emergency Medicine. 2007;24:33-4
  31. N.A. Johnson og S. Grannum. Nøjagtighed af kliniske tegn og symptomer ved forudsigelse af tilstedeværelsen af cauda equine syndrom The Bone and Joint Journal. 2012 vol. 94-B nr. SUPP X 058
  32. 32,0 32,1 32,2 32,3 Ferguson, F. Holdsworth, L. og Rafferty, D. Low back pain and physiotherapy use of red flags: the evidence from Scotland. Fysioterapi. 96, pp: 282 – 288. 2010
  33. Finucane L, Selfe J, Mercer C, Greenhalgh S, Downie A, Pool A et al. An evidence informed clinical reasoning framework for clinicians in the face of serious pathology in the spine course slide (En evidensinformeret klinisk argumentationsramme for klinikere i forbindelse med alvorlig patologi i rygsøjlen). Physioplus 2020.
  34. Mercer, C., Jackson, A., Hettinga, D., Barlos, P., Ferguson, S., Greenhalgh, S., Harding, V., Hurley Osing, D., Klaber Moffett, J., Martin, D., May, S., Monteath, J., Roberts, L., Talyor, N. og Woby, S. Clinical guidelines for the physiotherapy management of persistent low back pain, part 1: exercise. Chatered Society of Fysioterapi. . Tilgængelig på: http://www.csp.org.uk/publications/low-back-pain. Tilgået 13/01/14. 2006.
  35. Greenhalgh, S. og Selfe, J. Malignt myelom i rygsøjlen: Case Report. Physiotherapy. 89 (8), pp: 486 – 488.
  36. Moffett, J. K., McLean, S. og Roberts, L. Red flags need more evalutation: reply. Reumatologi. 45, pp: 922. 2006
  37. Chau, A. M. M. T., Xu, L. L., Pelzer, N. R. og Gragnaniello, C. (2013). Timing af kirurgisk indgreb ved cauda equine syndrom – en systematisk kritisk gennemgang. World Neurosurgery. 12
  38. 38.0 38.1 38.2 Carvalho, A. Red Alert: Hvor nyttige er flag til identifikation af smertens oprindelse og barrierer for rehabilitering? Frontline. 13 (17). 2007
  39. Chartered Society of Physiotherapy. De kliniske retningslinjer for den fysioterapeutiske behandling af peristente lændesmerter. . Tilgængelig på: www.csp.org.uk/publications/low-back-pain. Tilgået 14/01/2014. 2006
  40. Hensche, N. og Maker, C. Red flags need more evaluation. Rheumatology. 45, pp: 921. 2006.