Radiologiske karakteristika ved skader fra bombeattentatet ved Boston Marathon på tre hospitaler : American Journal of Roentgenology: Vol. 203, No. 2 (AJR)

Diskussion

Blastskader har potentiale til at forårsage bløddele såvel som knogleskader fra eksplosionsbølgen, fragmenter af shrapnel og eksplosionsvind . Primære eksplosionsskader er forårsaget af en trykbølge, der produceres af eksplosionen, og har potentiale til at forårsage skader på de luftholdige hulrum, såsom øret, lungerne og de hule indvolde i maven. Vævsskaderne i lungerne skyldes trykforskellen ved grænsefladen mellem luft og væv, hvilket fører til lungekontusion, hæmothorax, pneumothorax, traumatisk emfysem, bronchopleural fistel, luftemboli og arteriovenøse fistler. Overtryksbølgen, som varer 5-10 ms, kan beskadige trommehinden ved relativt lavere tryk på 5-15 pund pr. kvadrattomme. Skader på lungerne og tarmsløjferne kræver relativt højere tryk på 40-75 pund pr. kvadrattomme . Da tyktarmen indeholder mest luft i maven, er tyktarmsperforationer det mest almindelige sted for tarmperforation. I vores undersøgelse fandt vi ingen skader på lungerne eller tarmene som følge af den primære trykbølge. Den sandsynlige årsag til den manglende lunge- og tarmskade menes at være det åbne rum, hvor eksplosionen fandt sted, og den relativt mindre intensitet af eksplosionen sammenlignet med den højeksplosive ammunition, der ses ved improviserede eksplosive anordninger i andre dele af verden. Der var 11 perforeringer af trommehinden, hvoraf de 10 formodes at være relateret til den primære eksplosionsbølge og én til granatsplinter. Trommehindeperforeringsraten på 32,5 % (14/43) kan sammenlignes med en prævalens på 30,7 % (1223/3981) for eksplosionsrelaterede øreskader blandt amerikansk militærpersonale under Operation Iraqi Freedom . Der er i forskellige undersøgelser blevet rapporteret om perforeringsrater for trommehinden på mellem 9 % og 47 %.

Sekundære eksplosionsskader er forårsaget af fragmenter af granatsplinter, der bevæger sig med høj hastighed som følge af eksplosionen. Disse penetrerende skader er den mest almindelige årsag til eksplosionsrelaterede skader . Den radiologiske vurdering af sekundære eksplosionsskader omfatter identifikation af fragmenter af granatsplinter og de tilknyttede bløddelsskader forårsaget af den gennemtrængende kraft. Tertiære eksplosionsskader opstår, når ofrene bliver kastet af eksplosionsvindens kraft. Disse skader er typisk stumpe traumatiske skader og viser sig ofte som frakturer. Kvartære eksplosionsskader omfatter forbrændinger, knusningsskader, indånding af giftig røg og posttraumatisk stressforstyrrelse.

Da sprængladningerne blev efterladt på jorden, var skader på de nedre ekstremiteter de mest almindelige, og fem patienter i vores undersøgelsesgruppe måtte amputere de nedre ekstremiteter som følge af deres kvæstelser. Splinterfragmenter i benet og låret blev identificeret hos henholdsvis 36,5 % og 31,2 % af patienterne. Splinter i bækkenet, låret, benet og foden tegnede sig for ca. 86,2 % af det samlede antal splinter. Denne skadesfordeling adskiller sig fra den retrospektive kohorteundersøgelse af eksplosionsskader, der er dokumenteret i det israelske nationale traumeregister, hvor størstedelen af patienterne havde hoved- og hjerneskader . I samme undersøgelse var det mest almindelige sted for indre skader brystet, efterfulgt af maven. Undersøgelsen af overlevende efter eksplosionsskader i Pakistan, Libanon og Afghanistan viste imidlertid en forkærlighed for skader på ekstremiteterne . Skadernes placering efter en bombeeksplosion er sandsynligvis afhængig af den højde, hvor bomben er anbragt, af antændelsesmidlets brandfarlige karakter og af det materiale, der er emballeret i den improviserede eksplosive anordning.

På grund af den lavere intensitet af eksplosionsskaderne ved Boston Marathon trængte fragmenterne af shrapnel ikke ind i pleura- eller peritonealrummet. Manglen på tarm- eller solide viscerale skader i undersøgelsesgruppen adskiller sig fra undersøgelsen af Bala et al. fra Israel, hvor der blev set tarmskader hos 85,7 % af de terrorrelaterede sprængningsofre.

Størstedelen af skaderne i undersøgelseskohorten var sekundære sprængningsskader, forårsaget af shrapnel, som oftest var kuglelejer (66,1 %) og metalfragmenter (23,3 %). Disse metalfragmenter menes primært at stamme fra bombens trykkogerkappe. Dette er i overensstemmelse med, hvad der er rapporteret i litteraturen .

En potentiel skævhed i denne undersøgelse var fraværet af mere kritisk skadede patienter i undersøgelsesgruppen, som blev bragt til operationsstuen uden indledende radiologisk vurdering. Det er sandsynligt, at et uforholdsmæssigt stort antal af disse patienter havde sekundære eksplosionsskader, der førte til amputationer af lemmer, som var klinisk indlysende og derfor ikke krævede indledende billeddiagnostik. Vi medtog heller ikke patienter, der havde mindre skader og ikke krævede nogen billeddiagnostik. Det er meget sandsynligt, at de patienter, der blev præsenteret med manglende lemmer, ville have haft yderligere fragmenter i deres skadede lemmer. Det er tvivlsomt, at det tab af lemmer, der blev set ved Boston Marathon-bombningen, var sekundært til en primær eksplosionsskade, men mere sandsynligt var på grund af fragmentering.

Den omfattende brug af radiologiske undersøgelser hos patienterne fra Boston Marathon-bombningen bekræfter på ny dens rolle i vurderingen af fremmedlegemer og skelettraumer. Selv om de primære eksplosionsskader var begrænset til øret, var den hyppigste radiografisk synlige skade fra granatsplinter (oftest kuglelejer), der sad fast i den nedre halvdel af kroppen. Den radiologiske evaluering med radiografi og kontrastforstærket CT spillede en integreret rolle i den diagnostiske vurdering af eksplosionsskaderne og spillede en afgørende rolle for at opnå den mest optimale behandling af de stabile patienter.