Puritisk udslæt under graviditet

Diskussion

Det korrekte svar er B: Pruritisk follikulitis under graviditet. Denne sjældne dermatose forekommer i andet og tredje trimester af graviditeten. Den rammer skønsmæssigt en ud af 3.000 graviditeter.1 Underrapportering er sandsynligvis almindelig, fordi den kan forveksles med akne eller mikrobiel folliculitis.2,3 Den er karakteriseret ved et akneformet udbrud bestående af multiple, pruritiske, 2- til 4-mm, follikulære papler eller pustler typisk på skuldre, øvre ryg, arme, bryst og mave. Diagnosen stilles klinisk efter udelukkelse af andre, mere almindelige udslæt. Udslættet forsvinder normalt spontant en til to måneder efter fødslen.

Den nøjagtige ætiologi af pruritisk folliculitis er ukendt. Små serier af tilfælde har ikke kunnet implicere immunologisk dysfunktion eller forhøjede androgenniveauer.4-7 Ved histopatologi er en akut steril folliculitis tydelig, og direkte immunofluorescensfarver er negative. Lidelsen er ikke forbundet med morbiditet hos moderen eller fosteret, selv om en lille serie af patienter viste en reduktion i fosterets fødselsvægt.7 Behandlingen svarer til behandlingen af mild akne og består af topisk benzoylperoxid. Antihistaminer og topisk hydrokortison kan anvendes, hvis der er alvorlig pruritus.

Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP), også kendt som polymorphic eruption of pregnancy, er den mest almindelige dermatose under graviditet og forekommer i op til en ud af 160 graviditeter med en øget forekomst i multiple gestationer.8 Den forekommer normalt hos primigravider i tredje trimester, og gentagelse i efterfølgende graviditeter er usædvanlig.5 Udslættet kan først forekomme postpartum. PUPPP har typisk en udpræget pruritisk komponent, hvis indtræden er sammenfaldende med hudlæsionerne. Udslættet begynder normalt på maven og omfatter almindeligvis striae gravidarum og kan sprede sig til brysterne, overlårene og armene. Ansigtet, håndfladerne, fodsålerne og slimhinderne er normalt skånet. Som navnet antyder, består læsionerne typisk af polymorfe, erytematøse, ikke-follikulære papler, plaques og undertiden vesikler. Læsionerne kan være smertefulde. Udslættet forsvinder normalt tæt på terminen eller i den tidlige postpartumperiode.8 Topiske blødgørende midler og moderat potente steroider i kombination med orale antihistaminer giver normalt en vis symptomlindring.

Pruritus gravidarum er en dårligt defineret tilstand under graviditeten, der er forbundet med kløe uden en tydelig dermatose. Udtrykket pruritus gravidarum er klassisk forbundet med pruritus i første trimester. Dens ætiologi og forekomst er ukendt. Symptomerne på pruritus gravidarum kan normalt lindres ved hjælp af blødgørende midler og antihistaminer. Det er ikke klart, om denne tilstand er forbundet med en anden mere veldefineret tilstand kendt som intrahepatisk kolestase under graviditet (ICP)6 , men betegnelserne anvendes ofte i litteraturen i flæng.1 ICP, også kaldet obstetrisk kolestase8 , viser sig normalt i tredje snarere end i første trimester og er den mest almindelige leverlidelse, der er unik for graviditet9 . Uophørlig pruritus, unormal leverfunktionstest i fravær af viral eller lægemiddelinduceret hepatitis og forhøjet serumkolsyre tyder i høj grad på ICP, og gulsot er til stede hos 10 til 15 procent af patienterne. ICP er forbundet med dårlige fosterudfald, herunder fosterlidelse, spontan for tidlig fødsel og fosterdød, og som sådan kan det være berettiget at fremkalde fødslen.9

Prurigo i graviditeten forekommer i ca. en ud af 300 graviditeter.6 Det er karakteriseret ved pruritiske, ofte excoriede papler og knuder på benets og overarmens ekstensoroverflader. Underlivet kan også være involveret. Begyndelsen er variabel og er blevet rapporteret til at forekomme i alle trimester. Ætiologien og patogenesen er ukendt, selv om der undertiden er en historie om atopi.8 De histopatologiske fund af spongiose, parakeratose og markant papillært dermal ødem ligner dem, der forekommer ved PUPPP. Symptomatisk behandling består af topiske steroider, blødgørende midler og orale antihistaminer, og der sker typisk en afvikling efter fødslen.6

Pemphigoid gestationis (tidligere herpes gestationis), en sjælden autoimmun lidelse, der forekommer i ca. en ud af 50.000 graviditeter, begynder i andet eller tredje trimester.10 Et viral-lignende prodrome kan gå forud for intenst pruritiske urtikarielle læsioner på maven. Udslættet kan i begyndelsen ligne PUPPP, men i løbet af få dage udvikles normalt vesikler og spændte bullae på erythematøs bund. Periumbilikal involvering er karakteristisk. Tilstanden kan forsvinde sent i graviditeten, men blusser klassisk op igen ved fødslen.10 Der er en sammenhæng med præmaturitet og lav fødselsvægt, hvilket stemmer overens med mild placentainsufficiens.6,8 Behandlingen synes ikke at påvirke det føtale resultat.6,10 Symptomatisk behandling består af potente topiske steroider i milde tilfælde og systemiske orale steroider i mere alvorlige tilfælde. De ramte patienter kan have ikke-stestationelle recidiv, der udløses af orale præventionsmidler og menstruationscyklus.6