Protein-løsende enteropati

Definition, Ætiologi, PatogeneseTop

Proteintabsenteropati er et klinisk syndrom, der er karakteriseret ved overdrevent tab af plasmaproteiner fra mave-tarmkanalen (GI), hvilket fører til hypoproteinæmi. Proteintabet kan opstå som følge af abnormiteter i lymfesystemet, der resulterer i tab af proteinrig lymfe, eller som følge af slimhindebeskadigelse (med eller uden ulceration). De mest berørte proteiner er dem med lang halveringstid, såsom albumin eller immunoglobuliner.

Etiologi:

1) Tab af proteiner med lymfe:

a) Primær intestinal lymphangiektasi: Karakteriseret ved dilatation af lymfekar i GI-kanalen sekundært til medfødt obstruktion af lymfekar. Dette fører til et højtrykssystem og udsivning af proteinrig lymfe, hvilket forårsager hypoproteinæmi, lymfopeni og ødem. De fleste patienter præsenterer sig før 3-årsalderen.

b) Sekundær lymfekarudvidelse (nedsat lymfeudstrømning): Kardiovaskulære sygdomme (højre ventrikelsvigt, konstriktiv perikarditis, langtidskomplikationer ved Fontan-procedure ), lymfedysfunktion (f.eks. cancer, tuberkulose, sarkoidose, strålebehandling og kemoterapi), cirrose, hepatisk veno-okklusiv sygdom eller hepatisk venetrombose, kronisk pancreatitis med dannelse af pseudocyster, Crohns sygdom, Whipples sygdom, intestinale lymfefistler, medfødte lymfemalformationer, arsenikforgiftning, retroperitoneal fibrose.

2) Slimhindeerosioner og ulcerationer: Inflammatorisk tarmsygdom, tumorer (gastrisk cancer, lymfomer, Kaposi sarkom, tungkædesygdomme), pseudomembranøs colitis, multiple gastriske ulcera eller gastriske erosioner, enteropati induceret af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler eller kemoterapi, ulcerativ jejunoileitis, graft-versus-host disease.

3) Forhøjet slimhindepermeabilitet: Celiac sygdom og tropisk sprue, Ménétrier sygdom, lymfocytær gastritis, Helicobacter pylori gastritis, amyloidose, common variable immunodeficiency-associeret gastroenteropati, infektioner (bakteriel overvækst i tyndtarmen, komplikation af akut viral gastroenteritis, parasitære infektioner, Whipple-sygdom), systemiske bindevævssygdomme (systemisk lupus erythematosus, reumatoid arthritis, blandet bindevævssygdom), hypertrofisk hypersekretorisk gastropati, allergisk gastroenteropati, eosinofil gastroenteritis, kollagene colitis.

Proteiner, der tabes gennem GI-kanalen, er normalt fordøjede (undtagen alfa1 antitrypsin, der således anvendes som diagnostisk markør ). Hos patienter med lymfatisk stase tabes også lymfocytter og immunoglobuliner (selv om dette normalt ikke fører til klinisk synlig immundefekt), og der opstår malabsorption af langkædede triglycerider og fedtopløselige vitaminer.

Kliniske trækTop

Kliniske manifestationer er forskellige og afhænger i høj grad af den underliggende tilstand. De mest almindelige tegn og symptomer omfatter kronisk diarré (ofte med steatorrhea), kvalme, opkastning, ødemer (pitting, symmetriske, der især rammer de nedre lemmer), undertiden lymfødem på forskellige steder, ascites, sjældnere pleural- eller perikardieeffusioner (væsken kan være mælkeagtig på grund af lymfeindholdet), underernæring, kacheksi i fremskredne tilfælde, symptomer på A- og D-vitaminmangel.

DiagnosticTop

Diagnostiske test

1. Laboratorieprøver: Hypoalbuminæmi; lavt niveau af immunoglobuliner (IgG, IgA, IgM), fibrinogen, transferrin og ceruloplasmin; undertiden lymfopeni, hypokolesterolemi, anæmi og hypokalcæmi.

2. Den fækale alfa1-antitrypsinudskillelse er øget. Alpha1-antitrypsin produceres i leveren og gennemgår ikke sekretion, absorption eller fordøjelse; det påvises således kun intakt i afføringen, hvis der er tab fra GI-kanalen. Alpha1 antitrypsin clearance måles ved at opsamle 24-timers alfa1 antitrypsin-niveauer i afføring og serum. Et falsk-negativt resultat kan forekomme ved tilstande, der er forbundet med hypersekretion af saltsyre (da alfa1 antitrypsin undergår proteolyse ved en pH <3,5); i sådanne tilfælde bør der gives en protonpumpehæmmer 3 dage før testen.Evidens 1svag anbefaling (fordelene opvejer sandsynligvis ulemperne, men balancen er tæt eller usikker; en alternativ fremgangsmåde kan være bedre for nogle patienter). Lav kvalitet af evidens (lav tillid til, at vi kender de sande virkninger af interventionen). Kvaliteten af evidensen er nedsat på grund af, at evidensen kun er baseret på en case report. Takeda H, Nishise S, Furukawa M, Nagashima R, Shinzawa H, Takahashi T. Fækal clearance af alfa1-antitrypsin med lansoprazol kan påvise proteinløsende gastropati. Dig Dis Sci. 1999 Nov;44(11):2313-8. PubMed PMID: 10573380. Intestinal blødning kan øge alpha1-antitrypsinclearance.

3. Intestinal scintigrafi og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) kan give yderligere oplysninger og dokumentere tabet af radioaktivt mærket materiale i visse situationer (f.eks. primær proteintagende enteropati hos børn med intestinal lymphangiectasia), selv om beviserne er anekdotiske, og den kliniske nytteværdi af disse test er ikke klar.Evidens 2svag anbefaling (fordelene opvejer sandsynligvis ulemperne, men balancen er tæt eller usikker; en alternativ fremgangsmåde kan være bedre for nogle patienter). Lav kvalitet af evidensen (lav tillid til, at vi kender de reelle virkninger af interventionen). Kvaliteten af evidensen er nedsat, fordi evidensen kun er baseret på en enkeltstående rapport om et enkeltstående tilfælde. Liu NF, Lu Q, Wang CG, Zhou JG. Magnetisk resonansbilleddannelse som en ny metode til at diagnosticere proteintagende enteropati. Lymphology. 2008 Sep;41(3):111-5. PubMed PMID: 19013878.

Diagnostiske kriterier

Inkrementeret fækal alfa1-antitrypsinudskillelse hos en patient med hypoalbuminæmi og ødem, hos hvem andre årsager er blevet udelukket. En fækal clearance >27 mL/24 timer betragtes som unormal. I forbindelse med diarré er en fækal clearance >56 mL/24 timer unormal.

Differentialdiagnose

Andre tilstande, der er forbundet med ødem, hypoproteinæmi eller kronisk diarré.

BehandlingTop

1. Behandling af den underliggende tilstand. Hos patienter med primær lymfangiektasi, der involverer en begrænset del af tarmen, kan det være nødvendigt med resektion af det berørte segment.

2. Ernæringsmæssig behandling:

1) Begrænsning af fedtstoffer, der indeholder langkædede triglycerider, da disse hovedsageligt optages gennem lymfekar. Alternativt anbefales brug af formler, der indeholder mellemkædede triglycerider (MCT’er) (f.eks. MCT-olier, som absorberes direkte gennem portalvenen) for at reducere malabsorptionen af fedtstoffer samt for at sænke det lymfatiske tryk og reducere udsivning af lymfe til tarmlumen hos patienter med nedsat lymfedrænage.

2) Proteinrig kost (2-3 g/kg/d), undertiden suppleret med proteinrige formler.

3) Tilskud af vitaminer og sporstoffer (calcium, jern, magnesium, zink).

4) Parenteral ernæring, hvis det er nødvendigt.

3. Medicinering: Specifikke behandlinger er begrænsede, og farmakologisk behandling er rettet enten mod de underliggende tilstande eller konsekvenserne (ødem).

1) Patienter efter Fontan-procedure: Visse lægemidler viste potentiel fordel i meget små randomiserede kontrollerede forsøg (bosentan)Evidens 3Lav kvalitet af evidens (lav tillid til, at vi kender de sande virkninger af interventionen). Kvaliteten af evidensen er sænket på grund af risiko for bias og upræcision. Shang XK, Li YP, Liu M, et al. . Zhonghua Xin Xue Guan Guan Bing Za Zhi. 2013 Dec;41(12):1025-8. Kinesisk. PubMed PMID: 24524605. eller isolerede caserapporter og små caseserier (sildenafil, budesonid, heparin) med tilsvarende stor usikkerhed med hensyn til deres anvendelighed. 4Evidens 4Lav kvalitet af evidens (lav tillid til, at vi kender de sande virkninger af interventionen). Evidenskvaliteten er sænket på grund af dataenes observationelle karakter med en meget lille stikprøve. John AS, Driscoll DJ, Warnes CA, Phillips SD, Cetta F. The use of oral budesonide in adolescents and adults with protein-losing enteropathy after the Fontan operation. Ann Thorac Surg. 2011 Oct;92(4):1451-6. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.03.103. Epub 2011 Jul 23. PubMed PMID: 21784410. Uzun O, Wong JK, Bhole V, Stumper O. Opløsning af proteinløsende enteropati og normalisering af mesenterisk dopplerflow med sildenafil efter Fontan. Ann Thorac Surg. 2006 Dec;82(6):e39-40. PubMed PMID: 17126088.

2) Andre lægemidler mod proteintabende enteropati forsøgt i isolerede tilfælde:

a) Spironolacton 2,5 mg/kg/d og furosemid 2 mg/kg/dEvidens 5svag anbefaling (fordelene opvejer sandsynligvis ulemperne, men balancen er tæt eller usikker; en alternativ fremgangsmåde kan være bedre for nogle patienter). Lav kvalitet af evidens (lav tillid til, at vi kender de sande virkninger af interventionen). Kvaliteten af evidensen er nedsat på grund af dataenes observationelle karakter, indirekte karakter og upræcision. Mizuochi T, Suda K, Seki Y, et al. Succesfuld diuretikabehandling af proteintagende enteropati ved Noonans syndrom. Pediatr Int. 2015 Apr;57(2):e39-41. doi: 10.1111/ped.12603. PubMed PMID: 25868959.: En kombination af diuretika med henblik på at mindske væskeoverbelastning. Spironolacton kan også reducere proteinuri.

b) Subkutan octreotid 0,1 mg tidEvidens 6svag anbefaling (fordelene opvejer sandsynligvis ulemperne, men balancen er tæt eller usikker; et alternativt handlingsforløb kan være bedre for nogle patienter). Lav kvalitet af evidens (lav tillid til, at vi kender de sande virkninger af interventionen). Kvaliteten af evidensen er nedsat på grund af dataenes observationelle karakter, indirekte karakter og upræcision. Lee HL, Han DS, Kim JB, Jeon YC, Sohn JH, Hahm JS. Vellykket behandling af proteintagende enteropati induceret af intestinal lymphangiectasia hos en levercirrhosepatient med octreotid: en caserapport. J Korean Med Sci. 2004 Jun;19(3):466-9. PubMed PMID: 15201518; PubMed Central PMCID: PMC2816853.: En somatostatinanalog, der har til formål at reducere den splanchniske blodgennemstrømning og lymfesekretion.