Postsurgical Breast Imaging

Mediolateralt forstørrelsesbillede af tumorbedet efter brystbevarende behandling. Der ses nogle få grove forkalkninger, der stemmer overens med fedtnekrose. Mild arkitektonisk forvrængning er tydelig i lumpektomistedet (se pilen). Der blev anbragt en armarkør over incisionsstedet.

Kraniokaudalt billede hos en patient efter en reducerende mammoplastik. Der ses spredte parenkymtætheder, arkitektonisk forvrængning og omfattende forkalkninger (som følge af fedtnekrose) (se pile).

Kraniocaudalt mammografi, der viser flere oliecyster. Bemærk de multiple radiolucente masser med glatte indre rande og typiske æggeskallelignende forkalkninger (se pile). Ofte kan der fremkaldes en historie om tidligere traumer eller operationer hos patienten.

Mediolateralt skråt mammografi hos en patient 3 år efter en mastektomi og rekonstruktion med en transverse rectus abdominis muscle (TRAM)-flap. Patienten bemærkede udviklingen af palpable faste masser i den øvre yderste del af det rekonstruerede bryst (se pile). Mammografiet viser det typiske udseende af en TRAM-lap. Desuden er der udviklet omfattende makrokalcifikeringer i forbindelse med fedtnekrose. Disse forkalkninger svarede til den palpable masse.

Arkitektonisk forvrængning er forstyrrelsen af brystets normalt udseende kurvelineære halvmåneformede planer. På mammografien kan der påvises en indtrækning af Cooper-ligamenterne, så der dannes et spikuleret udseende. Arkitektonisk forvrængning kan være den eneste mammografiske indikation af kræft. Dette fund ses imidlertid også efter kirurgi, og det kan ses som følge af overlejring af normale strukturer. Derfor er det nødvendigt med en grundig mammografisk evaluering for at vurdere eventuelle områder med arkitektonisk forvrængning og for at korrelere fundet med den kliniske historie.

For fremragende patientuddannelsesressourcer kan du besøge eMedicineHealth’s Women’s Health Center and Cancer Center. Se også eMedicineHealth’s artikler om patientuddannelse om brystknuder og smerter, selvundersøgelse af brystet, brystkræft og mastektomi.

Percutan brystbiopsi

Percutane brystbiopsier udføres almindeligvis på masser og forkalkninger og omfatter finnålsaspiration, kerne-nålsbiopsi og cystesaspiration. Disse procedurer indebærer, at der indføres en nål i den mistænkelige læsion, normalt under ultralyd eller stereotaktisk vejledning. En vævsprøve fjernes og analyseres af patologen.

(Se billedet nedenfor.)

Umiddelbart mediolateralt billede efter en stereotaktisk biopsi for forkalkninger i det nederste bryst. Der er kun få mammografiske tegn på, at der er foretaget en biopsi, bortset fra placeringen af et klip (se pilen).

Mammografiske fund umiddelbart efter perkutan biopsi er normalt relateret til blødning og den lokalbedøvelse, der er injiceret i biopsiområdet. Disse fund omfatter øget tæthed i området, dannelse af en masse (hæmatom) og trabekulær fortykkelse på grund af ødem. Der kan med vilje efterlades et klip i biopsiområdet for at dokumentere den udtagne læsion. Hos de fleste kvinder heler biopsiområdet med få eller ingen resterende tegn på mammografien ud over reducerede eller fraværende forkalkninger eller tilstedeværelsen af et markeringsclip.

Excisional brystbiopsi

Excisional brystbiopsi udføres normalt af kirurgen og indebærer et hudsnit og fjernelse af brystvæv. Mængden af brystvæv, der fjernes, og graden af vævsafbrydelse er variabel og afhænger af den kirurgiske teknik og den efterfølgende behandling, f.eks. stråling (se billederne nedenfor). Akutte postoperative ændringer er mest fremtrædende i den umiddelbare postoperative periode (op til 1-2 uger) og er relateret til hæmatomer, ødemer og vævsforstyrrelser. Mammografiske billeder kan vise en dårligt defineret masse, et område med øget tæthed, hudfortykkelse og/eller forvrængning.

Kraniokaudalt mammografi efter brystbevarende behandling, axillær dissektion og strålebehandling. Bemærk hud- og trabekulær fortykkelse (se pile).

Kraniocaudalt mammografi, der viser omfattende keloid ardannelse i det mediale aspekt af brystet. Bemærk de uregelmæssige, makrolobulerede, omskrevne tætheder med brede kanter, der er afgrænset af en tynd omgivende lufthalo (se pile). Keloiderne er overlejret på brystvævet på mammografien og kan efterligne brystlæsioner. Det er vigtigt med omhyggelig dokumentation af hudlæsioner, så dermale læsioner ikke forveksles med brystpatologi.

Graduelt, efterhånden som helingen sker, modnes operationsstedet. Der kan forekomme fibrose, hvilket fører til ardannelse. Mammografiet kan vise en spiculeret masse, et område med arkitektonisk forvrængning eller udvikling af dystrofiske forkalkninger. Nogle patienter kan heles med få eller ingen mammografiske fund. Der kan sjældent forekomme omfattende arvævsdannelse, som resulterer i keloiddannelse (se billedet nedenfor). Omhyggelig dokumentation på anamneseformularen og anbringelse af armarkører kan være med til at forhindre fejlfortolkning af disse læsioner. Generelt udføres der et postoperativt baseline-mammografi 6 måneder efter biopsien. Fundene på dette mammografi betragtes som den nye baseline.

Kraniocaudalt mammografi, der viser omfattende keloid ardannelse i det mediale aspekt af brystet. Bemærk de uregelmæssige, makrolobulerede, omskrevne tætheder med brede kanter, der er omkranset af en tynd, omgivende lufthalo (se pile). Keloiderne er overlejret på brystvævet på mammografien og kan efterligne brystlæsioner. Det er vigtigt med omhyggelig dokumentation af hudlæsioner, så dermale læsioner ikke forveksles med brystpatologi.

Brystbevarende behandling

BCT indebærer fjernelse af brystkræften med en omgivende rand af ikke-kræftfremkaldende væv. Nogle patienter gennemgår en fuldstændig lymfeknudeudskillelse, mens andre patienter kun gennemgår en sentinel lymfeknudebiopsi. De fleste patienter gennemgår adjuverende strålebehandling af brystet for at udrydde eventuel resterende okkult cancer.

De forventede ændringer på mammografi efter brystbevarende kirurgi omfatter hudfortykkelse eller ødem, parenkymødem, postoperativ væskeansamling, arvævsdannelse, fedtnekrose og dystrofiske forkalkninger, som er mere markante op til 6 måneder efter behandlingen. Recidiv på mammografisk billeddannelse kan observeres som en masse eller mikrokalcifikationer, øget hudfortykkelse, øget brysttæthed, øget arforstørrelse, axillær nodal recidiv eller Paget-sygdom.

Akutte mammografiske ændringer, der observeres efter BCT, er normalt relateret til omfanget af operationen og den tid, der er gået siden strålebehandlingen. Mammografier udført i den akutte kirurgiske periode viser normalt fund relateret til operationen, såsom hud- og/eller trabekulært ødem, seromer, arkitektonisk forvrængning og kirurgiske clips placeret i tumorbækkenet. Patienterne kan få foretaget tidlige postoperative mammografier for at dokumentere eventuelle resterende forkalkninger og knuder eller masser.

Intolkning af tidlige mammografifund kan være forvirrende, fordi masser og arkitektonisk forvrængning kan misfortolkes som resterende kræft. Derfor er det vigtigt at korrelere mammografiske fund med den kirurgiske tilgang og patologirapporten.

Der kan være nyttigt med yderligere billeddannelse, f.eks. kompressions- og/eller forstørrelsesbilleder og ultralydsundersøgelser. Et sonogram af en fast masse inden for tumorbækkenet ville være bekymrende for tilbageværende kræft i stedet for det forventede fund af en kompleks væskeansamling, der indikerer et serom eller hæmatom (se billedet nedenfor). Det er undertiden vanskeligt sonografisk at skelne en kompleks væskeansamling fra en fast masse.

Mediolateralt skråt billede opnået efter brystbevarende behandling og axillær dissektion hos en patient med en 2 cm invasiv duktal cancer. Der ses en let arkitektonisk forvrængning i tumorbækkenet i den øverste kvadrant af brystet (se pilen). Der er anbragt clips i tumorbækkenet for at hjælpe med planlægning af strålebehandling.

Chroniske mammografiske fund efter BCT er relateret til den exciterede vævsmængde og til strålebehandling. Arkitektonisk forvrængning, en spikuleret eller dårligt defineret masse og en ændring i brystets udseende er almindelige fund, der identificeres efter en lumpektomi. Opfølgende mammografisk evaluering kan omfatte en 6-måneders serie af mammografiske undersøgelser for at vurdere det behandlede bryst. Nogle institutioner kan dog have andre protokoller.

Mediolaterale oblique, craniocaudale og mediolaterale mammografiske billeder suppleres ofte med forstørrelses- og kompressionsbilleder. Generelt bemærkes det, at stråleforandringer og postoperative forandringer er mest udtalte umiddelbart efter operation og stråling, med maksimale stråleforandringer efter 6-12 måneder. På efterfølgende billeddannelse bør områderne med forvrængning og vævsødem gå tilbage eller forblive stabile. Derfor skal enhver udvikling af tæthed eller masse eller forkalkninger betragtes som mistænkelig for tilbagevendende kræft og vurderes grundigt. Der bør foretages vævsprøveudtagning af ethvert mistænkeligt eller ubestemt fund.

Recidiv kan forekomme ved klinisk undersøgelse eller kan kun påvises ved mammografi som mistænkelige mikrokalcifikeringer eller masser. Raten af lokale recidiv efter brystkræftoperation er 1-2 % om året. Stabilitet defineres som ingen intervalændring på 2 på hinanden følgende mammografiske undersøgelser og observeres generelt 2-3 år efter afslutning af strålebehandling. Enhver retrograd ændring i billeddannelsesresultater som f.eks. en ny masse, mikrokalcifikationer, arkitektonisk forvrængning eller et område med øget tæthed på ar-stedet, efter at der er konstateret stabilitet, bør give anledning til mistanke om tumorrecidiv.

(Se billederne nedenfor.)

Kraniokaudalt mammografi fremstillet 2 år efter lumpektomi, axillær dissektion og kemoterapi. Bemærk den periareolære hudfortykkelse og retraktion og arvævsdannelse, der strækker sig fra brystvorten til brystvæggen som følge af operationen (se trekanterne). Der er opstået grove makrolobulære forkalkninger i operationsområdet (se pil).

Kraniocaudalt mammografi taget hos patienten på billede 11, som 6 år senere præsenterede sig med en palpabel masse direkte bag brystvorten inden for det tidligere tumorsted. Der er sket en intervaltilvækst i mængden af dystrofiske forkalkninger og ardannelse (se trekanter) i tumorbækkenet. Den palpable masse svarede til den store forkalkning (se pilen). Fin-nålsaspiration viste fedtnekrose.

Udviklingen af forkalkninger efter BCT er problematisk, fordi en tredjedel til halvdelen af bestrålede bryster udvikler forkalkninger. De fleste af forkalkningerne kan tilskrives fedtnekrose som følge af operationen og/eller stråling. Suturforkalkninger kan også ses, især hvis der blev anvendt catgut-suturer; disse typer suturer anvendes dog ikke længere. Biopsi kan være indiceret, når forkalkningerne virker mistænkelige eller ubestemte.

Brystreduktion, -forstørrelse eller -rekonstruktion

Mammografisk fremtoning af postoperative ændringer efter brystreduktion, brystrekonstruktion og brystforstørrelse forekommer ofte. Der anvendes en række forskellige kirurgiske teknikker ved brystreduktionskirurgi. En af de mest almindelige er teknikken med nøglehulsindsnit. Ved denne procedure foretages et snit omkring areolaen og forlænges lodret i 6-ursposition til den nederste brystfold. Typiske mammografiske fund kan omfatte ændring af den parenkymale arkitektur, kranial forskydning af brystvorten, pletvis tæthed som følge af fjernelse af væv og ardannelse samt udvikling af fedtnekrose. Ca. 6 måneder efter operationen bør der foretages et nyt baseline-mammografi. Eventuelle nye fund i forhold til basisundersøgelsen, f.eks. udvikling af tæthed, masse eller forkalkninger, kræver en grundig evaluering, herunder eventuelt udtagning af vævsprøver.

Brystrekonstruktion kan udføres efter en mastektomi ved hjælp af rekonstruktion med autogen vævsoverførsel og/eller implantater. Det mest almindelige sted for autogen vævsoverførsel er fra panniculus eller fra en fri myokutan flap. Den hyppigste placering af donorvævet er fra en lap, der er høstet fra latissimus dorsi-musklen eller TRAM-lappen (Transverse rectus abdominis muscle).

Mammografisk billeddannelse af det rekonstruerede bryst kan anmodes om til vurdering af et klinisk mistænkeligt fund, f.eks. en palpabel masse. Der udføres standard mammografiske visninger med yderligere visninger (kompression, forstørrelse, tangentiel) og ultralydsundersøgelse, hvis det er nødvendigt. Generelt er de fleste mammografiske og kliniske fund relateret til udviklingen af dystrofiske forandringer i donorvævet, f.eks. oliecyster og fedtnekrose. Typisk kan dystrofiske forandringer let genkendes på mammografien som godartede. Fedtnekrose, dystrofiske mikrokalkninger og ardannelse kan imidlertid også efterligne kræft og dermed foranledige biopsi.

(Se billederne nedenfor.)

Mediolateralt skråt mammografi af brystet viser et subpectoral (bag musklen) silikoneimplantat. Der er konstateret fri silikone uden for implantatet i det bløde væv i det øverste bryst, hvilket er i overensstemmelse med implantatruptur (se pilene).

Mediolateralt skråt billede af en TRAM-lap (Transverse rectus abdominis muscle), der er anvendt til at øge brystvolumen i stedet for et implantat. Det naturlige brystvæv ses foran TRAM-lappen og giver denne usædvanlige arkitektur.

De postoperative mammografiske observationer, der er identificeret efter brystforstørrelse, er relateret til den tekniske placering af implantatet og implantattypen. Der anbefales standardvisninger og implantatforskudte visninger. Vurdering af implantaterne omfatter placering (subglandulær eller subpectoral), type (silikone, saltvand, blandet), kontur (evaluering for eventuel brud eller svækkelse) og evaluering for eventuelle komplikationer (brud, kapseldannelse). Evalueringen af det naturlige brystvæv kan blive skjult af implantatet og dermed vanskeliggøre påvisning af brystkræft. I sjældne tilfælde kan brystvævet forstørres ved hjælp af naturligt væv, der høstes fra muskulaturen eller pedunculus. Dette giver et usædvanligt mammografisk udseende.

I en retrospektiv gennemgang af 64 patienter, der gennemgik en delvis mastektomi med øjeblikkelig onkoplastisk reduktionsmammoplastikrekonstruktion, var der, selv om der blev foretaget betydelige vævsomlægninger, lave rater af unormale postoperative mammografier og efterfølgende biopsier i løbet af de første 2 år efter indgrebet.

Præferenceundersøgelse

Udarbejdelsen af postoperative brystforandringer omfatter en grundig mammografisk evaluering og korrelation med den kliniske historie og de patologiske fund. Armarkører er nyttige til at dokumentere den kirurgiske tilgang. Yderligere mammografiske projektioner (tangential-, kompressions- og/eller forstørrelsesbilleder), sammenligning med tidligere mammografier, klinisk brystundersøgelse og ultralydsundersøgelse er nyttige i forbindelse med undersøgelsen. Det anbefales at udtage vævsprøver ved mistænkelige eller ubestemte fund. MRI af brystet kan også være nyttig ved vurderingen af postoperative ændringer.

Udviklingen af pleomorfiske mikrokalkninger, især i et forgrenet mønster, anses for at være stærkt suggestivt for ny eller tilbagevendende cancer. Biopsi bør udføres omgående. Udviklingen af oliecyster eller fedtnekrose er almindelig, og der kan foretages rutinemæssig opfølgning. Arkitektonisk forvrængning er et almindeligt mammografisk fund efter brystbevarende kirurgi og bør overvåges nøje, efter at der er foretaget en passende undersøgelse (med forstørrelse og/eller kompressionsbilleder). Ethvert område med arkitektonisk forvrængning, der udvikler sig eller ændrer sig, bør betragtes som bekymrende. Hud- og trabekulær fortykkelse observeres ofte efter strålebehandling.

Mammografiske og ultralydsundersøgelser af maligne og benigne læsioner overlapper hinanden. Der er behov for en grundig udredning for enhver ny eller skiftende masse, udvikling af forkalkninger og udvikling af områder med arkitektonisk forvrængning eller tæthed. Biopsi bør overvejes ved alle ubestemte eller mistænkelige fund.

Skarmarkører er nyttige til at dokumentere den kirurgiske tilgang. Yderligere mammografiske projektioner (tangential-, kompressions- og/eller forstørrelsesbilleder), sammenligning med tidligere mammografier, klinisk brystundersøgelse og ultralydsundersøgelse er nyttige i forbindelse med udredningen. Det anbefales at udtage vævsprøver ved mistænkelige eller ubestemte fund. Scintimammografi anvendes bedst i kliniske scenarier, hvor mammografi og ultralyd ikke er entydige.

Digital brysttomosyntese (DBT) indebærer afbildning af brystvævet i flere sektioner (i forskellige vinkler) i stedet for et todimensionelt billede, som ved konventionel mammografi. DBT hjælper med at triangulere en læsion og kan reducere behovet for yderligere visninger.