PMC

Måling af central corneatykkelse (CCT) ved hjælp af pachymetri spiller en integreret del af den moderne glaukomundersøgelse. Det er en af de relativt enkle og ukomplicerede supplerende undersøgelser, der udføres i dag i klinikken. Klinikere har taget denne foranstaltning til sig, siden man begyndte at forstå dens indvirkning på nøjagtigheden af tonometri som Goldmann-applanationstonometri (GAT). GAT, som er den gyldne standard for tonometri, forudsætter en tykkelse af den centrale cornea på ca. 520 μ. Enhver afvigelse fra denne antagelse vil resultere i en unøjagtig måling af det intraokulære tryk (IOP) med op til 7 mmHg/100 μ, som det fremgår af de eksperimentelle undersøgelser. Vi ved nu, at CCT varierer meget blandt raske, normale personer. Der findes forskelle i hornhindetykkelse i forbindelse med forskellige faktorer såsom alder, køn, race og andre miljøfaktorer. Derfor påvirkes tonometriens nøjagtighed i daglig praksis, hvilket kan føre til fejlagtige IOP-estimater i visse situationer med fejlklassificering af patienter med hensyn til glaukomrisiko.

For at forsøge at forbedre nøjagtigheden af IOP-målinger er det stadig almindelig praksis at se øjenlæger bruge variablen CCT med korrektionsfaktorer til at oversætte det målte IOP til et “justeret” IOP; et IOP, som man mener bedst afspejler det intrakamerale IOP. Når de har dokumenteret dette formodede “sande” IOP i patientens journal, må de spørge sig selv, hvad de ellers skal gøre med disse oplysninger. Hvad betyder dette korrigerede IOP egentlig? Har den en klinisk værdi? Desværre betyder det faktisk meget lidt i bogstavelig talmæssig forstand.

Det er vigtigt at være klar over, at der er mange faktorer ud over CCT, der har indflydelse på det målte IOP. Undersøgelser har vist, at hornhindens materialeegenskaber, hornhindens krumning, astigmatisme, uhensigtsmæssig mængde fluorescein, Valsalva-manøvre, øjenlågsklemning og indirekte tryk på globen alle kan give anledning til en måleartefakt.

En anden vigtig ting at overveje ud over nøjagtigheden af det målte IOP er variationen i de kliniske IOP-aflæsninger, som kan skyldes enten ægte IOP-fluktuationer eller målefejl. IOP er en måling med for stor variabilitet, hvoraf vi ikke forstår en stor del særlig godt. Der er kortvarige IOP-svingninger, som er døgn- eller cirkadianrelaterede, og mere langsigtede IOP-variationer. Upræcision i teknikken kan bl.a. skyldes fejlkalibrering af tonometriapparatet eller mangelfuld teknik. Målepræcision kan kvantificeres ved hjælp af gentagelseskoefficienten eller overensstemmelsesniveauet mellem observatører. Typiske repeterbarhedskoefficienter for GAT er 2,2-5,5 mmHg, og for forskellige observatører, der måler IOP hos de samme deltagere, er 95 %-grænserne for overensstemmelse rapporteret til at være ± 2,2 til ± 3,9 mm Hg.

For at gøre det endnu mere komplekst findes der forskellige kliniske apparater, der kan anvendes til enten tonometri eller pachymetri. Selv om GAT er meget udbredt klinisk anvendt som tonometrimetode, findes der nogle andre metoder, som i vid udstrækning er uafhængige af corneaindflydelse og stemmer nøje overens med manometriske aflæsninger af IOP. Desværre er disse metoder ikke bredt udviklet og indført i klinisk praksis, og derfor er vi stadig i høj grad afhængige af GAT. Desuden findes der mange forskellige apparater til måling af CCT, lige fra ultralyd til optisk pachymetri. Disse apparater er, hvis de anvendes indbyrdes, ikke blot udsat for forskelle i IOP- og tykkelsesdata, men kan også ændre IOPCCT-forholdet.

Selv om man antager, at det målte IOP er præcist nok, er det fortsat et problem at justere for nøjagtighed på grund af manglen på en præcis algoritme. Mange korrektionsnomogrammer er blevet offentliggjort og findes, men ingen er tilstrækkeligt valideret eller universelt accepteret. De fleste af de algoritmer, som disse nomogrammer er baseret på, er baseret på en formodet lineær sammenhæng mellem CCT og IOP, som i bedste fald kun er skøn. Matematiske modeller tyder imidlertid på, at forholdet er ikke-lineært og komplekst af natur, og at CCT’s indflydelse er mindre betydelig ved lavere IOP’er. Hertil kommer, at korrektionsfaktorerne ikke tager hensyn til andre faktorer, der er nævnt ovenfor, og som vides at påvirke tonometriske aflæsninger, såsom corneas elasticitet og viskoelasticitet. Ved at vælge en IOP-korrektionsformel vilkårligt risikerer man derfor at indføre yderligere fejl i ligningen i stedet for at reducere dem.

En enkelt-CCT-måling er muligvis ikke god for hele livet, da hornhinden har en tendens til langsomt at blive tynd med tiden med alderen, okulære kirurgiske indgreb og aktuel medicinering. Vi bør også endelig overveje, at CCT’s indflydelse på glaukomrisikoen menes at gå langt videre end blot tonometrisk artefakt, men snarere er et surrogat for strukturelle eller fysiske faktorer, der er involveret i patogenesen af primær åbenvinklet glaukom (POAG).

I stedet for at fokusere på “korrigerede IOP’er”, som i sig selv er mangelfuld, bør klinikeren inddrage CCT i tænkningsprocessen ved bredt at klassificere den som tynd, tyk eller gennemsnitlig (~540-560 μ). På baggrund heraf har en øjenhypertensiv med en tynd hornhinde en større risiko for at udvikle POAG, og en glaukompatient med en tynd hornhinde har større chance for sygdomsprogression end en patient med en gennemsnitlig hornhindetykkelse.

I betragtning af de mange lag af kompleksitet i forbindelse med CCT i forbindelse med glaukom er det vigtigt for os at ændre den måde, vi indarbejder CCT på i klinisk praksis. Klinikere skal bruge disse data klogt, ikke blot som en korrektionsfaktor, men som en risikofaktor til hjælp ved fortolkning af IOP-målinger, risikostratificering, fastsættelse af et mål IOP og fastlæggelse af opfølgningsintervaller. Når alt kommer til alt er IOP kun ét aspekt af den samlede glaukomligning.