PMC

DISCUSSION

Viral influenza er en sæsonbestemt infektion, der er forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet. Årlig vaccination er hovedhjørnestenen i forebyggelsen. Hos raske personer er spontan opløsning det sædvanlige mønster. Hurtig indgift af antivirale lægemidler har vist sig at kunne reducere komplikationer ved akut influenza, som omfatter lungepatologi, kardiovaskulær patologi og sjældent neuromuskulær patologi.

Af de forskellige stammer anses influenza A normalt for at være mere alvorlig og er årsag til de fleste hospitalsindlæggelser og dødsfald, mens influenza B anses for at være mindre patogen og normalt forårsager en mild sygdom hos raske personer. Dårlig prognose med influenza B er mere bekymrende i sårbare befolkningsgrupper som f.eks. børn og immunsvækkede patienter.

Selv om influenzavirus kan forårsage primær viral pneumoni, er der også rapporteret om sekundær bakteriel pneumoni som komplikation til primær influenzainfektion. De mest almindelige patogener er Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae og Haemophilus influenzae. Usædvanlige patogener er Aspergillus, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae og Streptococcus β-hemolytic.

Gruppe A β-hemolytic Streptococcus, også kendt som Streptococcus pyogenes, er et kendt patogen, der kan forårsage en række sygdomme, der spænder fra cellulitis til nekrotiserende fasciitis, lungebetændelse til bakteriæmi og streptokokalt toksisk chok-syndrom.

Hurtigt dødelig hæmoragisk pneumoni er blevet beskrevet hos tidligere raske personer, der er inficeret med S. pyogenes. I en lille serie i Rom, Italien, havde tre patienter akut indsættende åndenød, hæmoptyse og feber og udviklede hurtigt akut respirationssvigt, der krævede respiratorisk støtte. Alle tre patienter døde af massiv lungeblødning mindre end 12 timer efter symptomdebut på trods af aggressiv understøttende behandling. Obduktionsresultater bekræftede tilstedeværelsen af S. pyogenes emm-genet i lungevæv, som også blev påvist i blod- og bronkoalveolær lavagekulturer. Der var ingen rapport om viralt prodrome hos nogen af patienterne, der gik forud for udbruddet af de respiratoriske symptomer.

Mens forbindelsen mellem influenza og S. pneumoniae er blevet beskrevet og er det mest undersøgte par med hensyn til influenza og bakterielle co-infektioner, er co-infektion med S. pyogenes menes at være ualmindeligt.

I en caseserie i Storbritannien udviklede 19 patienter invasiv S. pyogenes, hvor 14 tilfælde havde viralt prodrome i gennemsnitligt 6 dage før indlæggelse på hospitalet. Influenza B blev påvist i fire tilfælde, alle tidligere raske, hvoraf de tre døde inden for 48 timer efter indlæggelsen. Det fjerde tilfælde overlevede efter et langt ophold på intensivafdelingen og forlænget samlet indlæggelse.

Koinfektion af influenza B og streptokokker er også blevet beskrevet i en anden serie af tre tidligere raske kvinder. Efter primær influenza B-infektion havde to af dem kulturer positive for S. pyogenes, en af dem døde, og den tredje blev testet positiv for S. pneumoniae. Alle patienterne fik antiviral behandling sammen med antibiotika. Begge tilfælde af co-infektion med influenza B og S. pyogenes havde også kendte syge kontakter. Den eneste dødsulykke i denne sagsserie indtraf 18 dage efter indlæggelsen, efter at patientens hospitalsforløb var blevet kompliceret af en lungeblødning og et refraktært chok. Bronkoskopi afslørede ikke aktiv blødning i modsætning til vores patient, som havde aktiv blødning under bronkoskopi. Tabel 1 fremhæver de ovenfor omtalte tilfælde af co-infektioner, herunder vores patient og hendes datter. I de tilfælde, hvor S. pyogenes-bakterien blev analyseret yderligere, blev emm-genet, der blev fundet i st1.0-stammen, anset for at være ansvarlig for den morbiditet og mortalitet, der var forbundet med bakterieinfektionen. emm-genet blev også fundet i st89.0-stammen hos en af de yngre patienter i den britiske caseserie, som døde inden for 24 timer efter indlæggelsen. Influenza B-subtypen blev ikke bestemt i nogen af tilfældene.

Tabel 1

Gennemgang af tilfælde af influenza- og Streptococcus-koinfektion i litteraturen

Interaktionen mellem influenzavirus og bakterielle superinfektioner synes at være baseret på komplekse relationer, der involverer de coinficerende patogener og værten. Selv om de nøjagtige mekanismer, der involverer influenza B-infektion med S. pyogenes, fortsat er uklare, har undersøgelser af co-inficerede patienter givet anledning til nogle teorier i denne henseende. Man mener, at S. pneumoniae normalt når frem til lungerne og forårsager lungebetændelse ved udvidelse fra de øvre luftveje, især fra det bageste nasopharynx. Værtens immunforsvar og fysiske barrierer forhindrer normalt, at bakterierne breder sig. Der er blevet foreslået en “viral-bakteriel synergisme”, som går ud på, at den indledende virusinfektion kan beskadige epithelforingen, hvorved basalmembranen og den ekstracellulære matrix i lungerne bliver blottet, så efterfølgende bakterielle patogener kan hæfte sig. For det andet, og muligvis er der desuden en dysfunktion i immunsystemet, som kompromitterer den lokale immunitet på potentielle infektionssteder. Selv om der er et inflammatorisk respons med aktivering af neutrofiler og makrofager til bekæmpelse af infektion, har disse en ændret funktion og er derfor ineffektive til at fjerne bakterier. Forstyrrelse af luftvejsslimhinden, beskadigelse af surfaktant, ciliær dysfunktion og strømmen af inflammatoriske stoffer i luftvejene forstyrrer gasudvekslingen, hvilket fører til nedsat iltning, bakterieproliferation og obstruktion af luftvejene. Selv om disse ændringer tolereres dårligt hos patienter med patologier som f.eks. kronisk bronkitis, synes det immunrespons, der opstår i forbindelse med denne co-patogenese, at være virulent nok til at forårsage respiratorisk kompromittering selv hos raske personer. Faktisk udtømmer virusinfektion værtens egen immunitet, hvilket muliggør bakteriel superinfektion. Når dette sker, stiger den virale belastning hos patienterne, mens bakterierne fortsætter med at formere sig dramatisk, hvilket overvælder patientens eget immunsystem, der ellers ofte kan fjerne viruset, men desværre ikke kan dæmme op for bakterievæksten.

Det menes, at dette ikke sker, hvis bakterieinfektionen går forud for den virale eksponering, da immunsystemet stimuleres af bakterierne, hvilket giver mulighed for hurtig fjernelse af den virale superinfektion og mindre morbiditet og dødelighed. Begrænsede undersøgelser i dyremodeller synes at antyde, at forholdet mellem virale og bakterielle infektioner kan være bidirektionelt og synergistisk, uanset hvilken art den inciterende infektion var, men dette område er stadig utilstrækkeligt udforsket.