PMC

Diskussion

Denne forarmede, afebril voksne patient i Bangladesh fik pludselig opkastninger og en voluminøs ris-vandig, ikke-blodig diarré med en fiskelugt og blev præsenteret for alvorlig dehydrering inden for få timer efter sygdomsudbruddet. Efter rehydrering blev hendes kliniske tilstand hurtigt forbedret. Alle disse kliniske træk er forenelige med kolera.

Diarré kan klassificeres som vandig (sekretorisk) eller dysenterisk. Dysenterisk diarré er normalt forbundet med feber, makroskopisk eller mikroskopisk tilstedeværelse af røde og hvide blodlegemer i afføringen og hyppig passage af slimede afføringer af lille volumen. Dysenteri er normalt forårsaget af enteropatogener, der invaderer tarmepitelet, som f.eks. Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter og Entamoeba histolytica. Vandig diarré er normalt forbundet med ikke-invasive enteropatogener, er normalt ikke forbundet med feber eller blod i afføringen og kan være af stor volumen. Alvorlig vandig diarré hos et lille barn kan skyldes rotavirus (især i de første et til to leveår), calicivirus (herunder Norwalk-virus og andre noroviridae), enterotoxigene E. coli (ETEC) og kolera. Pludselig opstået alvorlig dehydrerende diarré hos personer over fem år bør i høj grad mistænkes for kolera, især hvis mere end én person er ramt i et ressourcefattigt område. Diagnosen Vibrio cholerae-infektion kan bekræftes ved at se den klassiske “stjerneskud”-bevægelse af organismer, når man ser på en kolera-afføring under et mørkefeltmikroskop. Der findes en dipstick-test til hurtig diagnosticering i ressourcebegrænsede områder, og mikrobiologisk dyrkning af afføring eller en rektalsvaber på selektive medier bekræfter diagnosen og muliggør typebestemmelse og modtagelighedstestning.

Af de ca. 200 serogrupper af V. cholerae er kun serogrupperne O1 og O139 forbundet med epidemiske udbrud af kolera. Verden oplever i øjeblikket sin 7. kolerapandemi (forårsaget af V. cholerae O1 El Tor). Langt de fleste koleratilfælde rapporteres ikke til Verdenssundhedsorganisationen (WHO), men det anslås, at mindst 5-7 millioner mennesker udvikler klinisk kolera hvert år, hvilket resulterer i over 100 000 dødsfald. V. cholerae er endemisk i over 50 lande, og den globale sygdomsbyrde er størst i Syd- og Sydøstasien og Afrika syd for Sahara. Der har for nylig været epidemiske udbrud i Haiti, Vestafrika og Zimbabwe. V. cholerae er persistent i miljøet og er forbundet med brakvand i flodmundinger, især i områder, hvor fersk- og saltvand blandes. Mennesker bliver smittet, når de indtager vand (eller mindre sandsynligt mad), der er forurenet med V. cholerae, og organismerne bliver hyperinficerende efter passage gennem den menneskelige tarm, hvilket muliggør eksplosive udbrud og epidemier blandt immunologisk modtagelige befolkningsgrupper.

Cholera er en fattigdomsbetinget sygdom og er forbundet med krig, fordrivelse, manglende adgang til rent vand og mangel på ordentlige sanitære faciliteter. Udbrud har været forbundet med kraftige regnskyl og oversvømmelser . I lyset af den forudsagte regionale stigning i voldsomme vejrforhold, stigende vandstand i havene og øgede oversvømmelser i forbindelse med den globale opvarmning samt den igangværende urbanisering af verdens befolkning og væksten af megabyer uden tilstrækkelig infrastruktur kan den globale kolera-belastning meget vel stige i løbet af de næste par årtier.

Efter indtagelse udtrykker V. cholerae koleratoksin (CT) i tarmlumen, hvilket resulterer i øgede cAMP-niveauer i tarmepitelceller og pumpning af Cl- (og dermed Na+ og H20) ind i tarmlumen og sekretorisk diarré. Total gennemskylning af tarmkanalen fører til “risvand” afføring med en fiskeagtig lugt. Selv om den klassiske kliniske manifestation af kolera er en alvorlig dehydrerende diarré, der hurtigt kan slå ihjel (cholera gravis), kan V. cholerae-infektion forårsage et kontinuum af sygdom, der spænder fra asymptomatisk kolonisering til diarré af varierende sværhedsgrad.

Behandlingen af personer med kolera er overvejende baseret på væskeoplivning og håndtering. Personer, der dør af kolera, dør af dehydrering eller af komplikationer af hypovolemisk chok. Personer med dehydrerende diarré bør straks vurderes med hensyn til dehydreringsniveauet (boks 1). På grundlag af dehydreringsniveauet og alder eller vægt bør de enkelte personer hurtigt rehydreres til eu-volemia, og derefter bør der opretholdes en passende hydrering for at erstatte det løbende væsketab (tabel 1). ORS, også kaldet oral rehydreringsterapi eller -behandling (ORT), udnytter det faktum, at tarmepitelcellerne på trods af CT’s virkning stadig kan pumpe elektrolytter og vand ind, når der samtidig præsenteres natrium og glukose (ved hjælp af en anden pumpe end den, der påvirkes af CT). Personer, der er bevidstløse eller ude af stand til at indtage ORS gennem munden, kan behandles enten ved at føre ORS-væske ned gennem en indsat nasogastrisk sonde eller ved at tilføre væske og elektrolytter intravenøst. ORS kan fremstilles ved hjælp af færdigpakkede poser med salt og sukker og ved at tilsætte rent vand, eller i hjemmet ved at tilsætte en halv teskefuld bordsalt og 4 spiseskefulde bordsukker til en liter rent vand og fremme kaliumindtaget ved hjælp af bananer eller grønt kokosvand.

Efter væskebehandling er administrationen af antibiotika til personer med kolera kun af sekundær betydning. WHO anbefaler kun administration af antibiotika til kolerapatienter med alvorlig dehydrering. Antibiotikaadministration er forbundet med en mindsket diarrémængde, så i ressourcebegrænsede miljøer vil antibiotikaanvendelse bidrage til at spare på de knappe ressourcer, og antibiotikaadministration mindsker sandsynligheden for sekundær spredning fra en kolerapatient til kontaktpersoner. Desværre bliver V. cholerae O1 i stigende grad resistent over for antimikrobielle midler , . Ved valget af et passende antibiotikum bør man derfor tage hensyn til regionale modtagelighedsmønstre. Hvis regionale stammer er modtagelige, kan små børn og kvinder i den fødedygtige alder behandles med erythromycin eller azithromycin. Doxycyclin og fluorokinoloner kan anvendes til behandling af andre personer og/eller på grundlag af modtagelighedsmønstre.

Der er udviklet en række vacciner mod kolera, og de mest tilgængelige vacciner på verdensplan er versioner af en oral dræbt helcellevaccine med eller uden tilsætning af den ikke-toksiske B-underenhed af CT , . Oral administration af dræbte helcellevacciner er forbundet med beskyttende immunitet, der kan være så høj som 60-90% umiddelbart efter vaccinationen, men kræver mere end én oral administration hos immunologisk naive personer, og beskyttelsen aftager hurtigt og falder til baseline inden for 6-36 måneder efter vaccinationen.