PMC

Post-obstruktiv lungebetændelse hos patienter med avanceret lungemalignitet

Der er væsentlige forskelle mellem PO-CAP og post-obstruktiv lungebetændelse, der forekommer hos patienter med etableret/avanceret lungemalignitet (PO-AM). Erfaringer fra de infektionsmedicinske konsultationstjenester på vores institution (et NCI-designeret Comprehensive Cancer Center) viser, at ca. 45-55% af patienter med etablerede eller avancerede lunge neoplasmer, der udvikler lungebetændelse, har en post-obstruktiv komponent, en frekvens, der er meget højere end den, der er rapporteret i CAP . Denne frekvens kan faktisk være en undervurdering, da vi ikke bliver konsulteret om alle patienter med fremskreden lungekræft og lungebetændelse. Ikke desto mindre tyder det på, at PO-AM er relativt almindelig i denne situation. Den første begivenhed i udviklingen af PO-AM er tilbageholdelse af slim distalt fra obstruktionen efterfulgt af fyldning af alveolerne med slim og serum, der udsondres fra alveolære kapillærer. Efterhånden som obstruktionen fortsætter eller skrider frem, udvikles der infektion ledsaget af et akut inflammatorisk (neutrofilt) respons. Langt de fleste patienter med PO-AM på dette stadium (> 85 %) er febrile og har en produktiv, generelt purulent hoste (medmindre de involverede luftveje er næsten fuldstændigt blokeret af tumoren, i hvilket tilfælde hosten er ikke-produktiv). Andre almindelige manifestationer omfatter dyspnø, pleuritiske brystsmerter, hæmoptyse, betydeligt vægttab, tab af appetit og kacheksi (tabel 1). De fleste patienter har moderat leukocytose (medmindre de har kemoterapirelateret neutropeni). Mikrobiologiske prøver er ofte vanskelige at fremskaffe, da infektionen er placeret distalt i forhold til obstruktionen. Som tidligere nævnt kan en betydelig del af patienterne ikke producere sputum. Desuden repræsenterer sputumkulturer ofte bakteriel kolonisering af distale luftveje og ikke nødvendigvis det eller de patogener, der er ansvarlige for infektionen . Nogle forfattere har dokumenteret en uoverensstemmelse mellem sputumkulturer og kulturer opnået ved ultralydsvejledt trans-thorakal nålesugning af væv distalt i forhold til obstruktionen . Når der foreligger pålidelige prøver (nåleaspiration eller BAL), afslører mikrobiologien generelt en polymikrobiel flora . De hyppigst isolerede organismer er Staphylococcus-arter (herunder MRSA), Streptococcus-arter , Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa og forskellige anaerobe bakterier (tabel 2). Candida-arter genfindes også hyppigt, men deres kliniske betydning er uklar, og det antages almindeligvis, at de oftest repræsenterer oro-pharyngeal kolonisering.

Antimikrobiel behandling af PO-AM består af indgivelse af bredspektret antimikrobielle regimer, der giver dækning mod de forventede patogener, der er anført ovenfor, og bør være baseret på lokale/institutionelle mikrobiologiske data og modtagelighed/resistensmønstre. På grund af obstruktion er responset på antimikrobiel behandling ofte langsomt og ufuldstændigt, og tilbagevendende infektioner er hyppige, hvilket fører til langvarig og gentagen brug af antimikrobielle midler. Dette fører igen til udvikling eller udvælgelse af organismer, der er resistente over for almindeligt anvendte antimikrobielle midler. På vores institution er ca. 70 % af S. aureus-isolaterne methicillinresistente, og ca. 40-60 % af VGS-isolaterne er ikke modtagelige for penicillin . Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producerende gramnegative bakterier som E. coli er også relativt almindelige i denne sammenhæng. Carbapenem-resistente Enterobacteriaceae (CRE) er mindre almindelige, men kan være et problem på bestemte institutioner . Lejlighedsvis isoleres multidrug-resistente organismer som P. aeruginosa og Stenotrophomonas maltophilia og Acinetobacter spp. På grund af den relative hyppighed af MRSA- og ESBL-producerende organismer på vores institution anvendes der normalt indledende kombinationsbehandling med et middel som vancomycin eller linezolid (til dækning af MRSA) og et carbapenem som imipenem/cilastatin eller meropenem (til dækning mod ESBL-producenter og anaerobe bakterier). Hos patienter med positive mikrobiologiske data/følsomhedsdata kan den oprindelige behandling om nødvendigt ændres. Anbefalinger for antimikrobiel behandling af PO-AM er anført i tabel 3. Nogle klinikere anvender lejlighedsvis aerosoliserede antibiotika (oftest aminoglykosider eller fluorokinoloner) som supplement til systemiske midler i denne situation, selv om effektiviteten af denne fremgangsmåde ikke er blevet fuldt ud demonstreret. Den optimale varighed af behandlingen af PO-AM er heller ikke blevet fastlagt, og som tidligere nævnt er længerevarende og/eller gentagne forløb af antimikrobiel behandling normen. Dermed opretholdes en ond cirkel med langvarig, bredspektret antibiotikabehandling, der fører til udvikling af resistens.

I patienter med ufuldstændig respons eller tilbagevendende infektioner er det nødvendigt at lindre obstruktionen. Der findes i øjeblikket flere muligheder for at forsøge at opnå dette. Disse omfatter forskellige endobronchiale behandlingsmuligheder såsom brachyterapi, laserterapi, elektrokauteri, kryoterapi, argonplasmakoagulation og fotodynamisk terapi, med eller uden luftvejsstents . Ingen enkelt modalitet er ideel, og ofte afhænger den valgte modalitet af stedet for obstruktionen og den lokale ekspertise eller præferencer.

Endobronchial brachyterapi anvendes ofte til palliation af symptomer i forbindelse med endobronchial obstruktion. Bestråling kan gives med brachyterapi med lav dosisrate (dvs. én behandling, der gives over timer eller dage) eller som brachyterapi med høj dosisrate (fraktioneret behandling, der gives på få minutter). I en nylig undersøgelse, der evaluerede brachyterapi med høj doseringshastighed, blev det rapporteret, at bronchialobstruktion blev forbedret hos 73,4 % af patienterne, og 80 % af patienterne med PO-AM reagerede med symptomlindring . Der var god patienttolerance, fremragende patientoverholdelse, lav komplikationsrate og betydelig forbedring af livskvaliteten. Dette er en acceptabel mulighed i de fleste institutioner.

Laserresektion ved hjælp af fleksible eller stive bronchoskoper er en anden metode til at afhjælpe bronchialobstruktion. Der findes flere forskellige lasertyper, men den mest anvendte er neodym:yttrium-aluminium-garnat (Nd-YAG)-udstyret . En anden type laser, holmium:YAG-laseren, er også blevet anvendt i denne sammenhæng. Squires og kolleger rapporterede for nylig om symptomforbedring hos 77 % af de patienter med malign obstruktion, der modtog holmium:YAG-laserbehandling . Der opstod kun komplikationer i kun 2,3 % af procedurerne, og dødelighed blev set i mindre end 1 % af procedurerne. Laserbronkoskopi anvendes oftest til obstruktive læsioner i trachea, højre og venstre hovedbronkier og bronchus intermedius. I mange tilfælde anvendes laserbronchoskopi i kombination med andre modaliteter såsom brachyterapi, stentning og ekstern strålebestråling.

Argonplasmakoagulation (APC) er en type berøringsfri elektrokoagulation . APC leverer højfrekvent strøm via en fleksibel sonde, der anvender elektrisk ledende argonplasma som leveringsmedium. Dette er nu blevet en af de mest almindeligt anvendte metoder til behandling eller palliation af luftvejsobstruktion . Den giver øjeblikkelig åbning af luftvejene og lindring af symptomerne hos de fleste patienter (< 90 %), er generelt let og sikker at udføre ved sengekanten eller endog i ambulante omgivelser og tolereres godt af de fleste patienter, selv efter gentagne anvendelser. Hyppigheden af procedure-relaterede komplikationer er lav, herunder hyppigheden af bakteriæmi efter proceduren .

Stents anvendes primært til at modvirke extrinsisk kompression af luftveje eller til at opretholde luftvejsgennemgangen efter endoskopisk fjernelse af intraluminale tumorer. Stents anvendes også til patienter, der udvikler fistler (f.eks. trachea-esofageal fistel) . Der findes mange polymerstents (f.eks. silikonestents) og stents fremstillet af forskellige metaller, f.eks. stål. Der anvendes også lægemiddelafgivende stents i lighed med dem, der anvendes til koronarbehandling . Der synes ikke at være nogen klar fordel ved nogen type stent frem for en anden, selv om der ikke er foretaget nogen randomiserede undersøgelser, der sammenligner de forskellige typer stents. Stenosens placering, længde og form er vigtige overvejelser, når det skal afgøres, hvilken type stent der skal anvendes.

En nyere stor retrospektiv observationsundersøgelse beskrev brugen af forskellige terapeutiske indgreb i forbindelse med malign luftvejsobstruktion . I løbet af 7 år blev der udført 802 rigide bronkoskopiske procedurer på 547 patienter med malign luftvejsobstruktion. Argonplasmakoagulation blev anvendt ved 373 procedurer (257 patienter), total laseranvendelse blev udført ved 250 procedurer (178 patienter), stents blev anvendt ved 171 procedurer (147 patienter), og kryoterapi blev anvendt ved 93 procedurer (54 patienter). Denne undersøgelse viste, at alle patienter fik en betydelig og hurtig lindring af symptomerne efter endo-bronchial behandling og stentning. Der var en forbedret livskvalitet og en vis ekstra tid til administration af adjuverende kemoradiation. Komplikationer som følge af stentplacering omfattede genobstruktion af lumenet af tumor, stentmigration, slimpropper og lejlighedsvis perforering af luftvejene, især når de blev anvendt i kombination med laser. Argonplasmakoagulation blev oftere anvendt til læsioner, der involverede både trachea og en hovedbronchus. Denne behandlingsmetode er en kontaktfri behandlingsform og gav øjeblikkelig symptomlindring med få komplikationer. Kryoterapi blev sjældnere anvendt og har en forsinket virkningsmekanisme sammenlignet med andre metoder. Der var ingen konsensus om de faktorer, der påvirker valget af interventionsprocedure eller den anvendte modalitet.

En anden stor multicenterundersøgelse evaluerede succesen af terapeutisk bronkoskopi ved malign central luftvejsobstruktion . Denne undersøgelse blev gennemført på 15 centre og omfattede 1115 procedurer hos 947 patienter. De fleste procedurer (93 %) var teknisk vellykkede, og succes blev defineret som > 50 % genåbning af luftvejslumenet. Succesraten i de enkelte centre varierede fra 90 til 98 %, hvilket tyder på relativ ensartethed. Ved multivariat analyse var endo-bronchial obstruktion og stentplacering forbundet med højere teknisk succesrate, mens American Society of Anesthesiology (ASA)-score > 3, nyresvigt, primær lungekræft, primær lungekræft, venstre hovedstam-sygdom og trachea-esofageale fistler var forbundet med lavere succesrate. Patienter med den største dyspnø og den laveste funktionelle status havde størst fordel af operationen. En af konklusionerne af denne undersøgelse var derfor, at patienter med alvorlig funktionsevnenedsættelse ikke bør nægtes terapeutisk bronkoskopi på grund af opfattet risiko. Det lykkedes heller ikke i denne undersøgelse at identificere en enkelt ablativ modalitet og/eller stenttype, der var overlegen i forhold til andre.

Seriøse komplikationer såsom lungeabscesser, empyem, blødning og fisteldannelse (broncho-esofageal eller trachea-esofageal) forekommer hos ~ 10 til 15 % af patienterne med PO-AM . Disse kan resultere i betydelig morbiditet og i forsinkelser i administrationen af antineoplastisk behandling, hvilket kan have en negativ indvirkning på det samlede resultat. Flere nyere rapporter har dokumenteret en øget hyppighed af trachea-esofageal fisteldannelse hos patienter, der behandles med kemoradiation og bevacizumab . De fleste af disse komplikationer kræver en eller anden form for kirurgisk indgreb ud over specifik medicinsk behandling og understøttende pleje. På trods af disse foranstaltninger er resultatet ofte utilfredsstillende .