PMC

4. DISCUSSION

Overlevelsestiden efter diagnosen avanceret hjertesvigt i denne population af hunde med DMVD var længere, end vi havde forventet ud fra vores erfaring og kliniske indtryk. Degenerativ mitralklapsygdom er en progressiv sygdom med langsomt indsættende kliniske tegn, og mange af de berørte dyr kan dø af en ikke-relateret sygdom.6 Men når der først udvikles kongestivt hjertesvigt, forventes overlevelsestiden at være mellem 6 og 14 måneder.7, 8, 9 I vores undersøgelse var medianvarigheden mellem diagnosen stadium C og avanceret hjertesvigt 163 dage, og medianoverlevelsestiden efter diagnosen avanceret hjertesvigt var 281 dage (∼9 måneder), med et interval på 3-885 dage. Mens størstedelen af hundene døde eller blev aflivet på grund af forværring af hjertesvigt, kan flere andre faktorer end den underliggende hjertesygdom påvirke overlevelsestiden i veterinærmedicin, herunder overholdelse af medicinering, økonomiske spørgsmål og ejerens præferencer. Ikke desto mindre kan disse resultater hjælpe klinikere under kommunikation vedrørende prognose med ejere af hunde med avanceret hjertesvigt på grund af DMVD.

I vores undersøgelse var en variabel, der var signifikant forbundet med overlevelsestiden, furosemiddosis efter diagnosen avanceret hjertesvigt: en højere furosemiddosis var signifikant forbundet med længere overlevelsestid. Denne sammenhæng er ikke tidligere blevet rapporteret i veterinærlitteraturen, selv om der ikke er nogen tidligere publikationer, der beskriver det kliniske forløb hos hunde med avanceret hjertesvigt på grund af DMVD. Hos humane patienter med avanceret hjertesvigt har flere undersøgelser rapporteret en negativ sammenhæng mellem en højere dosis loopdiuretika og overlevelsestid.10, 11, 12 Ud over at der er tale om en anden art, gør andre forskelle i undersøgelsesdesignet en direkte sammenligning med denne undersøgelse vanskelig. For eksempel brugte nogle undersøgelser på mennesker dosis ved udskrivelse fra hospitalsindlæggelse for avanceret hjertesvigt,13 dosis ordineret ved første ambulante besøg for hjertesvigt,12 eller baseline dosis fra klinikbesøg for avanceret hjertesvigt.10 Denne sammenhæng kan dog være mere relateret til sygdommens sværhedsgrad end til diuretikadosis.11 Faktisk vurderede en nyere artikel den løbende dosis af furosemid over 5 år hos personer med kronisk hjertesvigt og fandt, at høje doser af furosemid ikke var forbundet med dårligere overlevelse, når der blev justeret for patientkarakteristika og sygdommens sværhedsgrad.14

Den anden variabel, der var forbundet med overlevelsestiden i vores undersøgelse, var indlæggelse på hospitalet på tidspunktet for diagnosticering af avanceret hjertesvigt. Selv om kun 33 % af hundene blev indlagt på tidspunktet for diagnosen af avanceret hjertesvigt, var dette forbundet med en kortere overlevelsestid sammenlignet med hunde, der blev behandlet ambulant. Dette kunne tyde på, at hunde, der kræver hospitalsindlæggelse for avanceret hjertesvigt, har en mere alvorlig eller fremskreden sygdom. Andre muligheder som f.eks. ejernes økonomiske begrænsninger eller opfattelse af dårlig prognose kunne dog også have påvirket ejernes beslutninger om aflivning og overlevelsestid.15 Da der ikke på nuværende tidspunkt er enighed om indikatorer for sygdommens sværhedsgrad hos hunde med avanceret hjertesvigt, var vi ikke i stand til at teste denne hypotese i vores undersøgelse, men det kunne være nyttigt at undersøge i fremtidige undersøgelser.

På tidspunktet for diagnosticering af avanceret hjertesvigt modtog hundene allerede adskillige medikamenter, og nogle hunde modtog høje doser. Variationen i doser var relateret til sygdommens sværhedsgrad og kliniske tegn samt den store variation i antal og typer af medicin, som hver hund modtog. Nogle hunde fik f.eks. lavere doser af furosemid, fordi de fik flere diuretika (f.eks. furosemid og spironolacton eller furosemid og torsemid). Median dosis af pimobendan på tidspunktet for diagnosticering af avanceret hjertesvigt var 0,57 mg/kg/dag, hvilket er højere end den godkendte dosis på etiketten (0,5 mg/kg/dag), men stadig inden for det anbefalede interval, der er angivet i ACVIM Consensus Statement (0,5-0,6 mg/kg/dag). Nogle hunde fik dog højere doser. Det var typisk hunde, der fik pimobendan q8h på det tidspunkt, hvor de første gang fik kongestivt hjertesvigt (stadie C), og dette doseringsregime blev fortsat. Dette forklarer den høje ende af det dosisinterval, der er vist i tabel 2.

Der blev foretaget adskillige medicinændringer på tidspunktet for diagnosticering af avanceret hjertesvigt, idet 85 % fik dosisjusteringer og 76 % fik tilføjet ny medicin. De justerede doser var ofte højere end dem, der anbefales i ACVIM-konsensuserklæringen (f.eks. pimobendan ). Desuden blev der anvendt medicin, som der ikke var enighed om i ACVIM-konsensuserklæringen (f.eks. hydrochlorthiazid, sildenafil, torsemid).

Der blev foretaget yderligere medicinjusteringer i løbet af behandlingen efter diagnosticering af avanceret hjertesvigt. Dette omfattede forøgelse eller nedsættelse af medicindosis, tilføjelse af medicin og i nogle tilfælde ophør af medicinering. F.eks. blev ACEI-dosen nedsat hos 6 hunde, og hos 2 af disse hunde blev ACEI’en afbrudt på grund af forværring af azotæmi. Størstedelen af hundene (70 %) fik mindst 5 hjertemedicinpræparater, og nogle hunde fik op til 10 præparater. Disse resultater svarer til resultaterne fra humane patienter med hjertesvigt, hvor polyfarmaci (>5 medikamenter) er almindeligt.16 I en undersøgelse af humane patienter med avanceret hjertesvigt, der døde under indlæggelse, tog patienterne i gennemsnit 8,6 ± 2,9 medikamenter på indlæggelsestidspunktet, og 94 % fik mindst 5 medikamenter.17

Multipel medicinering var nødvendig for at håndtere disse hunde med avanceret hjertesvigt, men indtagelse af flere medikamenter kan også øge risikoen for bivirkninger eller lægemiddelinteraktioner. På tidspunktet for diagnosen af avanceret hjertesvigt var der flere laboratorieafvigelser til stede, herunder hypokloræmi, hyponatriæmi, polycytæmi og azotæmi. Hypo- og hyperkaliæmi var ualmindeligt på tidspunktet for diagnosticering af avanceret hjertesvigt, idet kun henholdsvis 2 og 1 hund var ramt. Da der var tale om en retrospektiv undersøgelse, var der ikke forudbestemte tidspunkter for måling af laboratorieværdier, men efter diagnosen avanceret hjertesvigt blev laboratorieafvigelser endnu mere almindelige, idet 81 % af hundene havde forhøjet BUN og 76 % af hundene havde hypokloræmi på et eller andet tidspunkt under behandlingen. Hypokalæmi (37 %) var mindre almindeligt, og ingen hunde blev identificeret som havende hyperkaliæmi. Det er uklart, om azotæmien var prærenal sekundær til diuretikabehandling, på grund af forværring af hjertesygdom og nedsat hjertevolumen eller resultatet af primær nyresygdom.

Kropsvægt- og kropssammensætningsændringer var også almindelige i denne population af hunde med fremskreden hjertesvigt. På alle tidspunkter havde hundene et bredt spektrum af kropskonditionsscore, hvor de fleste (selv i de sene stadier) havde en kropskonditionsscore ≥4/9, hvilket anses for normalt, og nogle var overvægtige eller fede. Kacheksi, som er et muskeltab i forbindelse med sygdom, var meget almindelig og steg i prævalens fra 54 % på tidspunktet for diagnosticering af hjertesvigt i stadie C til 64 % på tidspunktet for diagnosticering af avanceret hjertesvigt og til 69 % efter diagnosticering af avanceret hjertesvigt. Kardiel kacheksi er forbundet med nedsat styrke, nedsat immunfunktion og, hos mennesker, øget dødelighed.18, 19 De skadelige virkninger af kacheksi understøtter anbefalingerne om at vurdere muskelkonditionsscore ud over kropskonditionsscore hos alle patienter ved hvert besøg,5 da hunde kan have kacheksi på trods af en normal eller overvægtig kropskonditionsscore. Prævalensen af kacheksi svarer til en tidligere undersøgelse hos hunde med hjertesvigt sekundært til dilateret kardiomyopati, hvor 54 % af hundene blev identificeret til at have kacheksi.20 I vores undersøgelse var muskelkonditionsscoren ikke tilgængelig for alle hunde, men disse oplysninger indgår nu i den standardmæssige kardiovaskulære evaluering for alle hunde på vores hospital.

Vores undersøgelse har en række vigtige begrænsninger, der skal tages i betragtning. En af de største begrænsninger er vores definition af avanceret hjertesvigt og afvigelse fra definitionen af stadie D-hjertesvigt i ACVIM’s konsensusudtalelse fra 2009.1 Vores definition af avanceret hjertesvigt (vi undgik specifikt at bruge “stadie D-hjertesvigt”) inkorporerer vores egne praksismønstre og oplysninger fra mennesker med avanceret hjertesvigt. Selv om ACVIM-konsensuserklæringen ikke nåede til enighed om spironolacton og anbefalede en furosemiddosis ≥6 mg/kg q12h til at identificere hunde i stadie D-hjertesvigt, lader forfatterne til vores undersøgelse sjældent furosemiddosis stige over 4 mg/kg/dag, før der tilføjes yderligere lægemidler, såsom spironolacton eller en off-label dosis af pimobendan. Vi definerede således avanceret hjertesvigt som tilbagevenden af kongestiv hjertesvigt på trods af en daglig dosis furosemid >4 mg/kg/dag, en anbefalet dosis pimobendan (0,5-0,6 mg/kg/dag) og en maksimalt tolereret dosis ACEI. Hunde, der fik en samlet daglig dosis furosemid ≤4 mg/kg/dag, mens de fik pimobendan og et ACEI med tilbagevendende tegn på kongestivt hjertesvigt, blev kun inkluderet, hvis den samlede daglige dosis furosemid blev øget til >4 mg/kg/dag, og hvis der enten blev indført mindst 1 yderligere hjertemedicin, eller hvis dosis af pimobendan blev øget til en off-label dosis. Vi kunne ikke udelukkende stole på definitionerne i ACVIM-konsensusudtalelsen fra 2009, dels på grund af ny forskning og ændrede praksismønstre, dels fordi nogle hunde havde fået spironolacton eller anden medicin, inden de kom til vores klinik eller på tidspunktet for den første diagnose af hjertesvigt i stadie C. Selv når man evaluerer litteraturen om mennesker, er der ikke nogen klar konsensus om, hvad der skal defineres som stadie D eller avanceret hjertesvigt.2 De kriterier, der anvendes til at definere stadie D eller avanceret hjertesvigt hos hunde, kan variere blandt kardiologer, og at definitionen vil blive revideret løbende, efterhånden som nyere muligheder såsom kirurgisk klapoperation eller nye lægemiddelbehandlinger bliver mere almindelige. Selv om ikke alle kardiologer vil være enige i vores definition, håber vi, at disse resultater fra hunde med avanceret hjertesvigt giver et første skridt i retning af optimering af behandlingen af denne population.

En anden begrænsning er den retrospektive karakter af vores undersøgelse, så ikke alle oplysninger var tilgængelige for alle hunde på de samme tidspunkter. Som tidligere nævnt kan muligheden for eutanasi i veterinærmedicin påvirke overlevelsestiden. Desuden er ejere af hunde med avanceret hjertesvigt, som ikke vælger eutanasi på tidspunktet for diagnosen avanceret hjertesvigt, typisk dedikerede og har måske flere økonomiske ressourcer til medicinering og serielle revurderinger, hvilket kan påvirke overlevelsestiden. Det relativt lille antal tilfælde begrænsede også den statistiske styrke til at finde andre potentielle sammenhænge med overlevelsen. Endelig er en vigtig begrænsning, at disse resultater er fra en enkelt institution og kan afspejle praksismønstre og en population af hunde, der er unik for dette hospital. Derfor er de muligvis ikke repræsentative for den generelle population af hunde med avanceret hjertesvigt, da behandlingen af disse udfordrende tilfælde kan variere blandt forskellige klinikere.

Avanceret hjertesvigt er udfordrende at håndtere på grund af kompleksiteten af behandlingen, den systemiske virkning af hjertemedicin og vigtige spørgsmål som f.eks. omkostninger til pleje, livskvalitet og individuelle ejerpræferencer. Optimal behandling af hunde med avanceret hjertesvigt sekundært til DMVD kunne ikke bestemmes ud fra denne retrospektive undersøgelse, og der er endnu ikke opnået konsensus blandt veterinærkardiologer. Ikke desto mindre viste resultaterne fra vores undersøgelse, at hunde med avanceret hjertesvigt kan have en relativt lang overlevelsestid, idet højere furosemiddoser og ikke-hospitalsindlæggelse er forbundet med længere overlevelse.