PMC

Resultater

Hvis man benytter sig af autorefraktion ved ordination af en pædiatrisk patient, risikerer man at overvurdere barnets brydningsfejl og opnå en unøjagtig måling. En undersøgelse kommenterede, at ikke-cykloplegisk autorefraktion er “meget unøjagtig” hos børn i skolealderen.4 En bestemt undersøgelse viste, at ikke-cykloplegiske autorefraktionsmålinger afslørede mere minusrefraktionsfejl sammenlignet med cykloplegiske målinger.4 En anden undersøgelse af refraktionsfejl hos børn i grundskolen viste, at autorefraktion under ikke-cykloplegiske forhold førte til en større minusrefraktionsfejl sammenlignet med cykloplegiske forhold.5 Autorefraktorernes “fogging”-mekanisme viser sig at være utilstrækkelig i forhold til akkomodationsevnen i den pædiatriske population. Af disse grunde anbefales det stærkt at foretage en cykloplegisk undersøgelse i denne alderspopulation. Faktisk anbefalede en undersøgelse fra 2010 endda cykloplegiske refraktioner til patienter så gamle som 20 år på grund af undervurdering af refraktionsfejl på grund af svingende akkommodation.6 Samme undersøgelse viste, at teenagere udviser overakkommodation under ikke-cykloplegiske forhold, hvilket derfor fører til mere myopiske fund. En anden undersøgelse fra 2015, der undersøgte en lidt ældre population (18-21 år), fandt yderligere en til to dioptrier latent hyperopi hos unge hyperope og anbefalede cykloplegiske refraktioner hos unge hyperope voksne med asthenopiske symptomer.7 I denne særlige undersøgelse blev der anvendt cyclopentolat 1% instilleret to gange med ti minutters mellemrum med en autorefraktormåling.

Af de farmaceutiske cycloplegiske midler, hvoraf der findes fem (atropin, homatropin, scopolamin, cyclopentolat og tropicamid), har der været flere undersøgelser, der har undersøgt effektiviteten af hver enkelt. Atropin er blevet betragtet som “guldstandarden” i en fuldstændig cykloplegisk undersøgelse, da det er det stærkeste cykloplegiske middel.8,9 Virkningerne af cykloplegi og mydriasis fra atropin kan vare op til 14 dage, mens scopolamin har en virkningsvarighed på tre dage.7 Homatropin har en virkningsvarighed på en til tre dage med en indtræden på ca. en time. Tropicamid har en stærkere mydriatisk virkning sammenlignet med dets cykloplegiske virkning, der varer ca. en til to timer. Cyklopentolat er det mest almindeligt anvendte cykloplegiske middel med et indsætningstidspunkt ca. 30 minutter efter instillation og en virkningsvarighed på op til 24 timer.

En undersøgelse, der evaluerede effektiviteten af cyklopentolat sammenlignet med atropin, viste lignende refraktive resultater, hvilket tyder på, at cyklopentolat er tilstrækkeligt til at frembringe en cykloplegisk undersøgelse.10 Forskere i en anden undersøgelse, der sammenlignede atropin med cyclopentolat, fandt, at to dråber cyclopentolat 1%, instilleret med fem minutters mellemrum, producerede en tilstrækkelig cycloplegisk refraktion for de fleste pædiatriske patienter.10 Undersøgelsen anbefalede dog brug af atropinundersøgelser til børn med stor akkomodativ esotropi eller cyclopentolatinduceret psykose. En anden stor multicenterundersøgelse fra 2008 viste, at atropin resulterede i en højere hyperopisk refraktionsfejl sammenlignet med cyclopentolat, selv om forskellen var mindre end 0,50 dioptere.11 I en undersøgelse, der specifikt undersøgte unge hyperope børn (i alderen 2-10 år) med mere end 2,50 dioptrier hyperopi i mindst ét øje, blev forskellige cykloplegiske regimer evalueret, og man fandt atropin som det bedste cykloplegiske middel.12 Atropin afslørede højere hyperope refraktionsfejl sammenlignet med en kombination af enten tropicamid 0,5 % og phenylephrin 0,5 % eller tropicamid 1 % og cyclopentolat 1 %. Til cykloplegiske undersøgelser anbefalede de brugen af atropin hos unge (under fem år) hyperope børn med mørke irider og brugen af tropicamid 0,5 % og phenylephrin 0,5 % hos børn over fem år for at undgå cyclopentolat-toksicitet. Samlet set har forskerne på baggrund af den lille forskel i refraktiv fejl og de mindskede bivirkninger med cyclopentolat anbefalet cyclopentolat til de fleste cycloplegiske undersøgelser af børn, medmindre en stærk cycloplegi ellers er indiceret.

AOA har udnævnt cyclopentolat som “cycloplegic of choice”, selv om de tilbyder alternativet tropicamid 1% i situationer, hvor patienterne har en øget reaktion på cycloplegiske midler.2 American Academy of Ophthalmology anbefalede også brugen af cyclopentolat 1% på grund af dets lignende virkningsmekanisme som atropin med en kortere varighed.3 I en undersøgelse fra 2001, der blev sendt til alle medlemmer af American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, brugte 94% af praktiserende læger forskellige cycloplegiske midler til nyfødte sammenlignet med ældre børn.13 De mest almindelige midler, der blev anvendt til nyfødte, omfattede cyclomydril (cyclopentolat 0,2 % og phenylephrin 1 %), phenylephrin 2,5 %, cyclopentolat 0,5 % og tropicamid 1 %. Hos ældre børn omfattede de mest almindelige midler cyclopentolat 1%, tropicamid 1%, phenylephrin 2,5% og atropin 1%.

Nogle behandlere vælger at tilsætte phenylephrin til cycloplegiske undersøgelser, som virker som et mydriatikum ved at aktivere irisdilatatoren, selv om det ikke har nogen virkning på ciliarmusklen.14,15 En undersøgelse undersøgte effektiviteten af at tilføje tropicamid 0,5 % og phenylephrin 0,5 % (Tropherine) til cyclopentolat 1 % ved undersøgelse af hyperope børn.16 Undersøgelsen viste, at tilføjelsen af Tropherine faktisk gav en svagere cycloplegisk effekt sammenlignet med cyclopentolat i sig selv, specielt hos børn under fem år med høj hyperopi eller fuldt akkomodativ esotropi. Selv om cyclopentolat alene gav en stærkere cycloplegisk effekt, viste undersøgelsen, at forskellen mellem de refraktive målinger var lille og klinisk ubetydelig. En anden undersøgelse, der undersøgte effektiviteten af tropicamid 1 % hos myopiske børn, fandt en residual akkommodation på mindre end 0,50 dioptrier, målt objektivt med en autorefraktor.17 På baggrund af deres undersøgelse konkluderede de, at tropicamid 1 % var et effektivt enkeltstående cycloplegisk middel. Ved sammenligning af atropin med tropicamid ved cykloplegiske undersøgelser af børn med hyperopi fandt en undersøgelse, at tropicamid var et passende cykloplegisk middel til børn, selv dem med høje hyperope refraktionsfejl, og at det havde mindre toksicitet end atropin.18

Med hensyn til dosering af cyclopentolat har AOA anbefalet cyclopentolat 0,5 % til spædbørn under et år og anvendelse af cyclopentolat 1 % til patienter over et år.2 AAO foreslår cyclopentolat 1% til spædbørn på seks måneder eller derover og cyclomydril (0,2% cyclopentolat og 1% phenylephrin) til dem under seks måneder.3 AAO anbefaler dosering baseret på barnets vægt, irisfarve og dilatationshistorik og foreslår gentagen dosering hos dem med mørkere pigmenterede irider eller tilføjelse af phenylephrinhydrochlorid 2,5% eller tropicamid 1%. Bortset fra cyclopentolat anfører AAO, at 0,5 % tropicamid og 0,5 % phenylephrin kan give “tilstrækkelig dilatation og cycloplegi”. I et randomiseret klinisk forsøg, hvor man undersøgte forskellige instillationer af cyclopentolat 1%, fandt forskerne, at en enkelt dråbe er tilstrækkelig til en cycloplegisk undersøgelse hos børn med enhver form for strabismus eller refraktiv fejl.19 Den aldersgruppe, der blev undersøgt i denne undersøgelse, var 3,5-20 år, og de sammenlignede effektiviteten af én dråbe med to eller tre dråber cyclopentolat 1%.

Med hensyn til instillationsmetode anbefaler AOA enten spray eller topiske oftalmiske dråber, selv om de bemærker, at brugen af sprayadministration hos pædiatriske børn med mørke irider måske ikke er tilstrækkelig.2 En undersøgelse, der undersøgte instillationsmetoderne, sammenlignede den cycloplegiske effekt hos børn, der fik topiske oftalmiske dråber hos børn, hvis øjne var åbne, oftalmiske dråber hos børn, hvis øjne var lukkede, spray hos børn, hvis øjne var åbne, og spray hos børn, hvis øjne var lukkede. Der blev ikke fundet nogen statistisk signifikant forskel mellem grupperne.20 To separate undersøgelser, der undersøgte dråbe- kontra sprayinstillation, fandt, at cykloplegi induceret af sprayinstillation var mere tolerabel og lige så effektiv som øjendråber.20,21

Visse bivirkninger af cykloplegiske midler bør overvejes, selv om de er sjældne. Der er flere alvorlige potentielle bivirkninger, der kan forekomme med atropin, herunder feber, takykardi, kramper og delirium (bedre kendt ved ordsproget “blind som en flagermus, varm som en hare, tør som et ben, rød som en rødbede, gal som en hattemager”).10 Atropin er også kontraindiceret hos personer med Downs syndrom på grund af øget følsomhed over for de kardiale virkninger.10,22 Selv om atropin oftere er forbundet med bivirkninger ved centralnervesystemet, herunder delirium, har cyclopentolat en lignende virkningsmekanisme og derfor lignende bivirkninger. Disse omfatter okulære bivirkninger såsom øget tryk, potentiel cornealskade eller uklart syn samt systemiske bivirkninger svarende til atropin. En case report dokumenterer et tilfælde af et 15 måneder gammelt barn med cyclopentolatinduceret delirium.23 En anden case report afslørede toksicitet hos et 6-årigt barn efter cyclopentolat efter tre dråber cyclopentolat 1%.24 Han udviklede mydriasis, usammenhængende tale, visuelle hallucinationer og mundtørhed. Tropicamid indebærer også risici for systemiske komplikationer såsom allergiske reaktioner, døsighed og irritation, men det er ikke sandsynligt, at det forårsager symptomer som takykardi, kramper, delirium eller feber.25 Topisk anvendt phenylephrin har vist sig at skabe systemisk hypertension og takykardi, hvis det anvendes i en koncentration på 10 % eller højere doser.25 Ud over at anvende den korrekte dosis anbefaler undersøgelser også, at der lægges pres på den nasolakrimale sæk ved tilsætning af cycloplegiske dråber for at reducere systemiske bivirkninger.