PMC

Diskussion

Flere tilstande kan efterligne slagtilfælde. Det er vigtigt at få stillet den korrekte diagnose tidligt for at kunne tilbyde en tidlig medicinsk behandling og en bedre prognose, især hos ældre mennesker. For at opnå dette følges en undersøgelsesprotokol for alle patienter med en apopleksilignende præsentation, der henvises til vores kliniks akutmodtagelse (tabel 1 og 2).2). Først foretager en internist en fysisk undersøgelse, der efterfølges af en neurolog og en kardiolog. Vigtige aspekter, der skal tages i betragtning, er patientens sygehistorie, bevidsthedstilstand, blodtryk og andre vitale tegn, EKG, blodprøver (blodcelletal, koagulationsmekanisme, glukose, elektrolytter, nyre- og leverfunktion), samt billeddannelsesmetoder som røntgen af brystet og CT-scanning af hjernen (allerede inden patienten kommer ind i kliniske og laboratorieundersøgelser er i stand til at udelukke metaboliske eller toksiske tilstande med symptomer fra centralnervesystemet som diabetes mellitus, hypokalcæmi, hypercalcæmi, hyponatriæmi, hypoglykæmi, uræmi, hepatisk encefalopati samt visse infektionssygdomme2. Desuden er det muligt at skelne mellem iskæmisk og hæmoragisk slagtilfælde samt primære og metastaserede tumorer i hjernen.

En undersøgelse udført i USA i 1995 viste, at 77 ud af 388 (19 %) patienter præsenterede symptomer, der efterlignede slagtilfælde, hvilket førte til en falsk første diagnose af slagtilfælde ved indlæggelsen3. Den betydelige forskel i falsk diagnose ved indlæggelse sammenlignet med vores undersøgelse (19 % vs. 5 % i vores undersøgelse) synes at skyldes en foruddefineret klinisk/laboratoriediagnostisk protokol, som følges på vores kliniks akutmodtagelse, og som blev præsenteret ovenfor. Fordelingen af de tilstande, der efterlignede slagtilfælde, svarer til vores undersøgelse. Det skal nævnes, at epileptiske anfald i vores undersøgelse blev betragtet som et klinisk symptom snarere end som en nosologisk enhed. Dette er grunden til, at det ikke er medtaget blandt de tilstande, der efterlignede slagtilfælde.

Hvis et iskæmisk slagtilfælde afsløres ved en CT-scanning af hjernen i den akutte fase af hændelsen (66-98 % af tilfældene), præsenterer det sig som et hypodense område uden omgivende ødem4. Radiologiske tegn som tilstedeværelse af ødem, lokalisering af læsionen ved hjernebarken, velafgrænsede læsionsgrænser og manglende tilknytning af læsionens område til en specifik hjernearterie peger i retning af hjernetumor4. Tilstedeværelsen af mere end én læsion med de ovennævnte karakteristika understøtter diagnosen metastatisk sygdom i hjernen. Derimod viser intrakranielle blødninger sig ved CT-scanning af hjernen som et hyperdense område4. I dette tilfælde understøtter tilstedeværelsen af omgivende ødem diagnosen blødning fra en hjernetumor. Et andet radiologisk tegn, der understøtter denne diagnose, er tilstedeværelsen af hypodense områder inden for en blødende læsion. Tilstedeværelsen af flere læsioner tyder på metastatisk kræft, hvis man først udelukker blødningsdiatese og amyloid encephalopati hos ældre mennesker5. Intrakranielle blødninger kan komplicere stort set alle hjernetumorer, mens de i 33-50 % af tilfældene udgør den præsenterende manifestation5. En undersøgelse af forbigående iskæmiske anfald, der blev gennemført i Det Forenede Kongerige (U.K. TIA study group), viste, at 0,4 % af de patienter (10 ud af 2449), der oprindeligt blev diagnosticeret som apopleksipatienter, i sidste ende viste sig at lide af primære hjernetumorer6. Halvdelen af dem led af gliom, mens den anden halvdel led af meningiom. I vores undersøgelse viste 15 ud af 352 patienter, der oprindeligt blev diagnosticeret som apopleksipatienter, sig i sidste ende at lide af en hjernetumor. Tre af dem (0,85 %) havde en primær hjernetumor (2 med gliom, en med meningiom). Resultaterne af vores undersøgelse svarer til resultaterne af den britiske TIA-undersøgelse: a) hyppigheden af primære hjernetumorer var ens, b) typen af hjernetumor var ens, c) ingen af patienterne med primær hjernetumor havde intrakranielle blødninger. Primære hjernetumorer bløder sjældent (mindre end 1 %)7. Blandt gliomer er risikoen for blødning korreleret med graden af malignitet, og glioblastoma multiforme og astrocytoma har de højeste blødningsrater. Der er dog undtagelser som oligodendrogliom og polycystisk astrocytoma, som, selv om de er godartede læsioner, har en høj blødningsrate7,8 , og meningiom, som bløder meget sjældent og næsten aldrig intracerebralt7.

Med hensyn til patienterne i vores undersøgelse med metastatisk sygdom i hjernen havde 27,3 % af dem primær lungekræft. Forskellige undersøgelser viser lignende resultater (20-40 %). Hjernemetastaser skaber normalt lacunære infarkter og præsenterer sig med ataksi eller motorisk hemiplegi9. Hjernemetastaser af bronkogen karcinom bløder relativt sjældent, men den høje frekvens gør den til den mest almindelige årsag til intrakranielle blødninger som følge af metastaser10. Metastaserede tumorer i hjernen bløder oftere (10-14 %) end primære tumorer5. Melanom og choriocarcinom er ualmindelige årsager til hjernemetastaser, men har en høj hyppighed af intrakranielle blødninger (40-60 %). Fordelingen af den primære læsion hos patienterne med hjernemetastatisk sygdom i vores undersøgelse svarer til den frekvens, der er beskrevet i forskellige undersøgelser. Specifikt havde én patient (8,3 %) i vores undersøgelse hjernemetastaser på grund af melanom, en frekvens svarende til 3-6 %, som er beskrevet i andre undersøgelser1. Tilsvarende havde to patienter (16,7 %) i vores undersøgelse hjernemetastaser fra tarmkræft, hvilket svarer til 10-20 %, som er beskrevet i andre undersøgelser1.

Vores undersøgelse afslører også, at hos et betydeligt antal (33 %) af patienterne med hjernemetastaser var den primære læsion i urinvejene (prostata, blære), hvilket anses for at være et ualmindeligt sted for hjernemetastaser. Derfor mener vi, at undersøgelsen af det primære sted hos en patient med hjernemetastaser bør omfatte urinvejene ved hjælp af ultralyd og PSA.

Det er også interessant, at den primære læsion nogle gange kan forblive ukendt, hvilket fratager os muligheden for at behandle. Dette var tilfældet hos en patient i vores undersøgelse, hvor den endelige diagnose hudmelanom blev stillet ved hjælp af histologi.

De vigtigste symptomer, som patienter, der ikke led af slagtilfælde i vores undersøgelse, klagede over, på skadestuen, er vist i tabel 3. Alle disse symptomer kan være til stede i mere end én klinisk tilstand. Svimmelhed/besvimelse kan ledsage slagtilfælde, men kan også være til stede ved hjernebetændelse, toksiske/metaboliske forstyrrelser og cirkulatorisk ustabilitet. Desuden kan alvorlige infektioner i lungesystemet forstyrre den normale alveolære gasudveksling og føre til symptomer fra centralnervesystemet2. Især hos ældre patienter, hvor blodforsyningen til hjernen kan være utilstrækkelig på grund af samtidig åreforkalkning, kan infektioner vise sig med forstyrret bevidsthedsniveau, delirium og endog koma, mens de kliniske tegn på infektionen måske endnu ikke er tydelige på grund af nedsat immunforsvar. Symptomerne fra centralnervesystemet skyldes enten øget metabolisme, som fører til yderligere nedsat iltforsyning til hjernen, eller direkte virkning af toksinet på hjernen, især ved bakterieinfektioner. Ved meningoencephalitis kan patienten i begyndelsen være irritabel, mens han senere kan blive døsig eller endog komatøs11. Selv om tegn på fokalt neurologisk underskud er sjældne, kan de være til stede ved meningoencephalitis forårsaget af pneumokokker eller hæmofilus-influenza11. Der kan også forekomme kramper, især hos yngre patienter, som følge af meningeal irritation11. I tilfælde af cerebralt ødem eller dannelse af abscesser ligner symptomerne enhver anden intrakraniel massebesættende læsion. Ved skjoldbruskkrise øges iltbehovet på grund af øget metabolisme, mens skjoldbruskkirtelhormonernes direkte virkning på myokardiet kan forårsage takyarytmi, hvilket kan forværre hjertets funktion som pumpe. Som følge heraf kan blod- og iltforsyningen til hjernen blive forringet, især hos ældre, arteriosklerotiske patienter. Ofte præsenterer patienter i skjoldbruskkrise sig med apati, alvorlig muskelsvaghed og koma.

Vi mener, at læger på skadestuen bør være opmærksomme på de tilstande, der kan efterligne et slagtilfælde. Vores diagnostiske protokol synes at sikre en høj grad af differentialdiagnose mellem disse tilstande og slagtilfælde. Alligevel mener vi, at yderligere undersøgelser som f.eks. skjoldbruskkirtelhormoner ved mistanke om hyper- eller hypothyreose, aspiration af cerebrospinalvæske ved mistanke om meningoencephalitis, arteriel gasundersøgelse og rektal termometri ved mistanke om sepsis kan være en yderligere hjælp.