Piriformis Release Surgery: Pas på!

Piriformis Release Surgery: Pas på!

Abstract & Kommentar

Af Michael Rubin, MD, professor i klinisk neurologi, Weill Cornell Medical College. Dr. Rubin rapporterer ingen økonomiske relationer, der er relevante for dette undersøgelsesområde.

Synopsis: Piriformis syndrom er fortsat en undvigende diagnose, og neurologer bør undgå anbefalinger om kirurgiske indgreb.

Kilde: Justice PE, et al. Piriformis syndrom kirurgi forårsager alvorlig skade på iskiasnerven. J Clin Neuromuscul Dis 2012;14:45-47.

De fleste beskrivelser af Pirformis syndrom, en kontroversiel enhed, hvorved piriformis musklen eller senen antages at komprimere iskiasnerven, hvilket resulterer i symptomer, der efterligner L5 eller S1 nerve rodkompression, går forud for moderne diagnostiske teknikker og kan faktisk have repræsenteret tilfælde af radikulopati, plexopati eller proximal iskiasneuropati af andre årsager. På det moderne billeddiagnostiske område, når andre entiteter udelukkes hos patienter med ellers typisk iskias, viser piriformissyndromet sit provokerende hoved, og når konservative tiltag, herunder injektion af piriformis med anæstetikum, kortikosteroid eller botulinumtoksin, er mislykkedes, er transektion eller frigørelse af piriformismusklen eller -senen blevet anbefalet som et relativt sikkert indgreb. Dette synes ikke længere at være tilfældet.

To patienter, en 37-årig mand og en 71-årig kvinde, blev opereret for frigørelse af piriformis og udviklede inden for få timer efter operationen en alvorlig iskiasneuropati, der hos den førstnævnte ramte de peroneale mere end de tibiale innerverede muskler, og hos den sidstnævnte begge grene i lige høj grad, med dyb svaghed og følelsesløshed i foden, som i løbet af flere måneder til et år viste elektrisk forbedring i form af reinnervationspotentialer på nåleelektromyografi, uden signifikant klinisk forbedring i styrke. Intraoperativ transektion af nerven blev udelukket på grund af tilstedeværelsen af reinnervationspotentialerne, og der var mistanke om strækskade på iskiasnerven som følge af bladets tilbagetrækning. Lignende negative resultater er tidligere blevet rapporteret efter kirurgisk indgreb i forbindelse med andre kontroversielle neuropatier, herunder frigørelse af radialtunnelen for radialtunnelsyndrom og brachialplexopati efter thoracic outlet-kirurgi, men aldrig efter piriformis-kirurgi. Kirurger skal være advaret!

Kommentar

Som oprindeligt beskrevet er et af de vigtigste kendetegn ved piriformissyndromet, som anses for at være næsten patognomonisk, tilstedeværelsen af en palperbar, pølseformet masse over piriformis under en akut forværring af smerter, som er markant øm ved tryk. Man spørger sig selv, om det overhovedet er muligt at palpere en spindelformet eller pølseformet masse i piriformis, som ligger under gluteus maximus, gluteus medius, underhud og hud? I lærebøgerne beskrives triggerpunkter, især i den laterale tredjedel af musklen i nærheden af dens indstik. Men da senen har en gennemsnitlig diameter på 6,3 mm ved den muskulotendinale forgrening, er det svært at forestille sig, at en så lille sene kan palperes, når den ligger så dybt. I en obduktionsundersøgelse var 42 % af piriformissenerne smeltet sammen med obturator internus (og 3 % med gluteus medius). Måske burde piriformissyndromet alternativt benævnes obturator internus-syndrom. Ægte anatomisk piriformissyndrom, hvis det forekommer, er sjældent. Alvorlig iskiasneuropati efter piriformis-sektion bør give en endnu mere betænkningstid, før man stiller og handler på denne illusoriske diagnose.