Pandelapper

Introduktion

Median pandelapper blev første gang beskrevet i en indisk medicinsk afhandling, Sushruta Samita, omkring 700 f.Kr.1-3 Operationen blev udført af medlemmer af en kaste af pottemagere kendt som Koomas. Behovet for denne operation opstod som følge af den almindelige indiske praksis med at amputere næsetippen som straf for en række forbrydelser, lige fra røveri til utroskab.4,5 Den første rapporterede anvendelse af den mediane pandelap uden for Indien blev foretaget af Antonio Branca i Italien. På grundlag af en arabisk oversættelse af Sushruta Samita udførte Branca i det 15. århundrede en næserekonstruktion ved hjælp af den midterste pandelap.6,7 I det 16. og tidlige 17. århundrede blev der ikke gjort mange fremskridt med hensyn til brugen af den midterste pandelap, fordi plastisk og rekonstruktiv kirurgi faldt i miskredit.4,5,7 Flappen fik en genoplivning i 1794, da J. C. Carpue læste en leder i Gentlemen’s Gazette of London, der beskrev flappens anvendelse til nasal rekonstruktion.8-10 I begyndelsen praktiserede Carpue operationen med median pandeflap på kadavere. Der gik tyve år, før han udførte operationen på to patienter: Han rapporterede sine vellykkede resultater i en monografi med titlen “An Account of Two Successful Operations for Restoration a Lost Nose From the Integuments of the Forehead”. Hans artikel fik stor udbredelse i hele Europa og tjente til at popularisere operationen.6,9 I 1830’erne rapporterede Ernst Blausius, chef for oftalmologisk kirurgi i Berlin, Johann Friedrich Dieffenbach, chef for kirurgi på hospitalet i München, og Natale Petrali fra Milano samtidig om anvendelser og variationer af den mediane pandelap til rekonstruktion af ansigt og næse. På baggrund af deres indflydelse som respekterede kirurger på store europæiske universitetshospitaler voksede brugen og populariteten af pandelappen.6 I slutningen af 1830’erne krydsede brugen af den mediane pandelap til rekonstruktion af næse og ansigt Atlanten, da J. M. Warren udførte operationen i USA.4,11

I begyndelsen af 1900-tallet blev pandelappen brugt til at rekonstruere tab af næse efter slag, scrofula, syfilis og kræft. Mange amerikanske kirurger, såsom Pancoast, Mutter, Buck, Davis og Fomon, skrev om brugen af pandelappen til næserekonstruktion. Der skete kun få ændringer af klappens udformning, anvendelse, høst eller lukning af donorstedet, indtil artikler forfattet af Kazanjian dukkede op i den plastikkirurgiske litteratur i 1930’erne. Denne pioner inden for plastikkirurgi var den første til at fastslå, at den primære blodforsyning af klappen kom fra de supratrochleære og supraorbitale arterier. Kazanjian beskrev en pandelap, der var udformet præcist i midterlinjen, hvilket muliggjorde primær lukning af donorstedet. Denne tekniske ændring minimerede pandedonorarret, som indtil da havde udgjort den største morbiditet ved operationen. Før Kazanjians ændring var donorstedet for pandelappen enten blevet hudtransplanteret eller efterladt åbent for at heles sekundært ved granulation og sårkontraktion. Denne praksis efterlod almindeligvis patienten mere arret og vansiret end før den rekonstruktive operation.12

Kazanjian førte snit fra hårgrænsen til et punkt umiddelbart over niveauet af den nasofrontale vinkel. På hans tid havde kirurgerne erkendt, at brugen af uforede pandelapper til at reparere fuld tykkelse af nasale defekter forudsigeligt resulterede i sammentrækning af klappen og kompromittering af næsepassagen. Konturen af den ydre næse blev også deformeret, da luftvejene blev indsnævret på grund af en progressiv kontraktur af arret, der udviklede sig på flappens underside. Som reaktion herpå udviklede kirurgerne en række ændringer i designet af forhovedflappen for at opnå yderligere længde, så flappen kunne foldes på sig selv for at få en indre foring. Disse designs omfattede skrå og horisontalt orienterede flaps. Gillies13 beskrev en U-formet klap, der havde en opadgående og nedadgående komponent, som han kaldte “up and down”-klappen. Den ascenderende del af klappen blev placeret over aksen af den supraorbitale arterie på den ene side og den descenderende del over den kontralaterale supraorbitale arterie. Converse14 høstede lateral pandehud baseret på en lang stilk af hårbærende hovedbund, som blev kendt som scalpingflappen. Gilles’ og Converses design omgik behovet for at inddrage hårbærende hovedbund for at give ekstra længde, så flappen kunne foldes på sig selv. Desværre efterlod disse ændringer af det oprindelige design af den mediane pandelap markante deformationer af panden. Det blev også klart, at det at folde klappen på sig selv skabte en stor vævsmasse, som fik næsen til at falde sammen. Desuden var det almindeligt med delvis nekrose af den del, der var vendt indad.

I 1960’erne designede Millard11,15 en stor modificeret median pandeflap kaldet “måge”-flap, hvor der blev anvendt laterale forlængelser til at dække næsefløjene. Incisioner til klappens pedikel strakte sig under den benede orbitalrand for at opnå yderligere klaplængde. Millard beskrev også metoder til reparation af donorstedet og teknikker til opbygning af nasal støtte, som alle forbedrede resultatet af nasal rekonstruktion.

Labat7,16 var den første kirurg, der designede en median pandeflap med basen centreret over en unilateral supratrochlear arterie. Han bøjede incisionerne i den proximale pedikel, så basen af klappen hvilede umiddelbart over den mediale pande og cantus på den ene side. Dette reducerede den stående kutane deformitet som følge af drejning af klappen og øgede den effektive længde, hvilket gjorde mere væv tilgængeligt til rekonstruktion. Millard flyttede hele den centrale pandeflaps’ vertikale akse til en paramedian position, hvilket viste, at flappen kunne overleve uden at inkludere den centrale glabellære hud i pediklen.7 Menick modificerede Millards design af den parame-dianske flap ved at gøre pediklen smallere.7 Dette gav større frihed til vævsbevægelse, en mindre stående kutan deformitet og en længere effektiv længde på flappen.

I 1980’erne fandt Burget og Menick17-19, at det gav ekstra flaplængde at udvide incisionerne til pediklen af den paramediane flap under den knoglelige orbitalrand. Herved undgik man ofte at skulle forlænge klappen til hårbærende hovedbund for at opnå tilstrækkelig længde til at nå næsespidsen. De bemærkede, at arteriolerne i den supratrochleære arterie er placeret umiddelbart under dermis, overfladisk for frontalis-musklen. Forfatterne fastslog, at frontalismusklen kunne fjernes sikkert fra den distale lap uden at forringe hudens vaskularitet.1

Studier af Mangold, McCarthy og Shumrick definerede bedre den vaskulære anatomi i panden. I 1980 påviste Mangold et al20 , at blodforsyningen til pandehuden kommer fra dorsal nasal (en terminal gren af arteria angularis), supratrochlear, supraorbital og superficial temporal arterier. Hvert af disse kar giver en primær blodforsyning til et bestemt område af panden, men alle viser talrige indbyrdes forbundne anastomoser. Mangolds injektionsundersøgelser og dissektioner af kadavere viste, at panden kunne opdeles i regioner baseret på deres fremherskende vaskulære forsyning (fig. 13-1). På grundlag af disse vaskulære regioner fastslog Mangold et al., at mediane og paramediane vertikalt orienterede pandelapper primært forsynes af den supratrochleære arterie og sekundært af de dorsale nasale og supraorbitale arterier. McCarthy m.fl.21,22 bekræftede Mangolds arbejde i kliniske erfaringer med patienter. McCarthy et al. injicerede ansigtets arterie efter ligatur af de supraorbitale og supratrochleære arterier og viste tilstrækkelig fyldning af pandevaskulaturen til at forsyne vertikalt orienterede flaps i området omkring den centrale pande21 . Dette tyder på, at en paramedian pandeflap kan overleve, selv når supratrochlear arterie på siden af flappen ikke er til stede.

I 1990 udførte Shumrick og Smith10 detaljerede anatomiske undersøgelser af panden ved hjælp af teknikker med latexinjektion, radiografi og mikrodissektion for at bestemme den præcise vaskulære anatomi af den centrale pande. Undersøgelse af de radiografiske data bekræftede en klinisk indlysende kendsgerning: Pandelegionen indeholder et indviklet system af anastomoserende kar blandt de angulære, supratrochleære, supraorbitale og superficielle temporale arterier (Fig. 13-2). De parvise supratrochleære arterier var forbundet med hinanden via flere horisontale unavngivne arterier, der krydsede midterlinjen. Desuden viste de supratrochleære arterier konsekvent anastomatiske forgreninger med de angulære og supraorbitale arterier i den mediale canthalregion. Mikrodissektion af pandenes vaskulatur bekræftede disse radiografiske fund. Det blev konsekvent konstateret, at supratrochlear arterie trådte ud af den øverste mediale orbita ca. 1,7 til 2,2 cm lateralt i forhold til midterlinjen og fortsatte sit forløb vertikalt i en paramedian position ca. 2 cm lateralt i forhold til midterlinjen. Denne position svarer nøje til placeringen af øjenbrynets mediale grænse. Det blev konstateret, at den supratrochleære arterie forlader orbita ved at gennembore orbitalseptum, passerer under orbicularis oculi og over corrugator supercilii.10 Omtrent i højde med øjenbrynet passerede arterien gennem orbicularis- og frontalis-musklerne og fortsatte superior i det overfladiske subkutane væv. Denne overgang af arterien fra et dybere til et mere overfladisk vævsplan blev bekræftet ved histologisk undersøgelse af tværsnit af pandehuden på forskellige niveauer. Dopplerundersøgelser af raske frivillige bidrog til at bekræfte resultaterne af kadaverundersøgelserne.10

Studier af pandens vaskulære anatomi bekræfter, at den supratrochleære arterie tjener som aksial blodforsyning af median- og paramedian vertikalt orienterede pandelapper. Undersøgelserne bekræfter også et rigt anastomotisk netværk i den mediale kanthalregion. Kirurgiske teknikker, der bevarer denne regionale blodgennemstrømning, har gjort det muligt for kirurger at udtage paramedianske pandelapper baseret på pedikler, der er smallere end dem, der anvendes til mediane pandelapper. Den smallere pedikel giver klappen større frihed til at transponere omkring sit omdrejningspunkt og større effektiv længde. Pediklen kan være så smal som 1,2 cm, hvilket reducerer deformationen af det nedre pandeområde og altid gør det muligt for kirurgen at opnå primær lukning af den nederste halvdel af donordefekten (Fig. 13-3).7,23