Overlap mellem myofascielt smertesyndrom og fibromyalgi og den nye opfattelse af de myofascielle triggerpunkters rolle

Myofascielt smertesyndrom og fibromyalgi er almindelige former for muskuloskeletale smerter, som ofte forveksles med hinanden, ikke kun på grund af lignende symptomer, men også fordi de ofte forekommer hos den samme patient, hvilket kan føre til vanskeligheder i forbindelse med differentialdiagnostik og behandling.

Fibromyalgi blev tidligere diagnosticeret ved hjælp af American College of Rheumatology (ACR)-kriterierne fra 1990 (http://1.usa.gov/KRiJWi), som krævede, at lægerne udførte en Tender Point Test, en fysisk undersøgelse, der fokuserer på 18 specificerede ømme punkter i hele kroppen. Diagnosen blev stillet, når der havde været smerter i alle fire kvadranter af kroppen i over tre måneder, og mindst 11 af disse 18 punkter gav anledning til smerte ved digital palpation. ACR-kriterierne fra 1990 tog ikke hensyn til andre symptomer end smerter. I 2010 blev der offentliggjort et foreløbigt nyt sæt ACR-kriterier i Arthritis Care & Research (http://bit.ly/KRLXEr), hvor Tender Point Test var blevet erstattet af en vurdering af smerte (dvs. antallet af smertefulde områder ud fra en tjekliste med 19 specificerede områder) og alvorligheden af andre symptomer (herunder træthed, opvågnen uden at være frisk og kognitive problemer) i løbet af den seneste uge. En af grundene til, at patienter med fibromyalgi oplever en række andre symptomer end smerte, blev antydet i en undersøgelse af Geisser og kolleger (http://1.usa.gov/KRM2b8), der fandt, at fibromyalgi er forbundet med central sensibilisering.

I modsætning til fibromyalgi-smerter er smerten ved myofascielt smertesyndrom mere lokaliseret eller regional (langs musklen og det omgivende fascievæv) og er forbundet med lokaliserede små hypersensitive knuder (dvs. stramme bånd), kendt som myofascielle triggerpunkter.

Igennem årene er der i litteraturen gjort forsøg på at skelne mellem de ømme punkter, der er forbundet med fibromyalgi (http://1.usa.gov/NprJ62), og de triggerpunkter, der er forbundet med myofascielt smertesyndrom (http://1.usa.gov/M7MrHW). Mange forskere bruger dog begreberne i flæng, og mange patienter har både tender- og triggerpunkter, hvilket skaber forvirring og komplicerer diagnosen. “Jeg har længe fastholdt, at tender points og triggerpunkter er en og samme ting”, siger Robert M. Bennett, MD, professor i medicin og sygepleje ved Oregon Health and Science University.

Resultaterne af en undersøgelse offentliggjort af Ge og kolleger (http://1.usa.gov/LTDmTs) tyder på, at fibromyalgi-smerter i høj grad kan skyldes aktive (i modsætning til latente) myofascielle triggerpunkter. I denne undersøgelse blev 30 patienter med fibromyalgi og 30 raske alders- og kønsmatchede kontroller bedt om at tegne alle områder af deres aktuelle spontane smerter på et anatomisk kort og vurdere den samlede intensitet af deres smerter. Placeringen af alle aktive triggerpunkter blev derefter bestemt hos fibromyalgi-patienterne ved hjælp af manuel palpation. Der blev fundet i alt 308 aktive triggerpunkter hos de 30 patienter med fibromyalgi, og 305 af disse blev bekræftet af spontan elektrisk aktivitet påvist ved elektromyografi med nåleelektromyografi. Placeringen af disse 308 aktive myofascielle triggerpunkter blev derefter spejlet på de 30 raske kontrolpersoner som en hjælp til at identificere latente triggerpunkter, og der blev fundet spontan elektrisk aktivitet i 304 af disse latente punkter. Forfatterne konkluderede, at de fleste af de ømme punktsteder var triggerpunkter, med lokale og henviste smerter fra aktive triggerpunkter, der delvis reproducerede det generelle spontane smertemønster. Det samlede antal aktive triggerpunkter var positivt korreleret med den spontane fibromyalgi-smerteintensitet. Denne undersøgelse gav bevis for betydningen af aktive triggerpunkter, som kan fungere som perifere generatorer af fibromyalgi-smerter, og forfatterne foreslog, at inaktivering af aktive triggerpunkter kan være et alternativ til behandling af fibromyalgi.

Fundene fra Ge og kolleger er blevet gentaget af Alonso-Blanco og kolleger (http://1.usa.gov/KEvy87), som også fandt, at udbredt smerteoverfølsomhed hos fibromyalgi-patienter var relateret til et øget antal aktive myofascielle triggerpunkter.

I en redaktionel artikel fra 2011 (http://1.usa.gov/Kn05Zo) beskrev Bennett teknikken til at skelne mellem aktive triggerpunkter (som findes hos patienter med fibromyalgi) og latente triggerpunkter (som findes hos raske personer). “Blid palpation bør udføres på tværs af muskelfibrenes retning for at identificere et område med ømhed og nodularitet (dvs. det spændte bånd). Fortsat fast palpation af et myofascielt triggerpunkt i mindst 5 sekunder er nødvendig for at fremkalde den typiske fordeling af den henviste smerte. Der er tale om et aktivt myofascialt triggerpunkt, hvis et fast tryk på det stramme bånd reproducerer patientens spontane smertesymptomer. Hvis smertesymptomerne ikke reproduceres, betegnes det ømme område som et latent triggerpunkt.”