Oral malignt melanom oprindeligt fejldiagnosticeret som en racemæssig pigmentering: A Case Report

Abstract

Oral malignt melanom (OMM) er sjældent og udgør mindre end 0,5 % af alle maligniteter i munden. De mest angrebne steder er ganen og den maxillære gingiva. Histologisk undersøgelse er vigtig for at stille diagnosen af enhver mistænkelig pigmenteret læsion i mundhulen, især hvis det ikke er muligt at stille en præcis klinisk diagnose. Vi præsenterer et tilfælde af OMM, der oprindeligt blev diagnosticeret som en raspigmentering andetsteds 2 år tidligere. Den kliniske undersøgelse viste flere makulater og knuder placeret på den hårde og bløde gane, gingiva og den overlegne alveolære slimhinde. Disse læsioner var smertefri og havde en farvevariation, der gik fra mørkeblå til sort. Histologisk analyse viste plader og reder af atypiske melanocytter med forskellige former såsom plasmacytoide, epithelioide og runde celler, der var placeret i den overfladiske corium og strækker sig til det dybe væv. Nogle få tumorceller indeholdt varierende mængder melanin. Der var ingen invasion af blodkar eller nervefibre. Immunohistokemisk analyse viste, at de neoplastiske celler var positive for HMB-45, melan-A, S-100 og negative for AE1/AE3, hvilket bekræftede diagnosen melanom. Ki-67-mærkningsindekset var omkring 25 %. Patienten nægtede enhver behandling og døde 11 måneder senere.

© 2016 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

Introduktion

Melanom er en malign tilstand, der opstår fra melanocytceller. Det udvikler sig oftest på huden ; andre dele af kroppen kan dog også være involveret, herunder mundhulerne.

Oral malignt melanom (OMM) betragtes i modsætning til kutant melanom som en sjælden læsion med en incidens på 0,4-1,8 % af alle melanomer og 0,5 % af alle orale maligniteter . Ætiologien for OMM er stadig ikke defineret, i modsætning til det kutane melanom, hvor sollys og genetisk baggrund betragtes som ætiologiske faktorer . De hyppigst angrebne steder i munden er ganen og kæbernes gingiva; andre mindre hyppigt angrebne steder omfatter labial- og bukkalslimhinden samt tungen . Gennemsnitsalderen for patienter, der diagnosticeres med OMM, ligger mellem 40 og 60 år . Der er ingen kønsprædilektion . Sorte afrikanere, japanere og indianere er hyppigere ramt end den europæiske befolkning .

Histologisk set er melanomer karakteriseret ved en proliferation af maligne melanocytter, der er anbragt langs det basale lag, og som har potentiale for vævsinvasion og metastase. Disse celler udviser en betydelig pleomorfi med en bred vifte af former, såsom runde til spindelformede, plasmacytoide, klare celler og epitelioide, og har et fast, alveolært, organoid eller pagetoid mønster. Deres kerner er uregelmæssige og undertiden hyperkromatiske . Invasion af blodkar og nervefibre er almindelig. Nekrose, manglende inflammatorisk reaktion og ikke altid påviselig mitotisk aktivitet er andre histologiske kendetegn ved denne sygdom .

Sigtet med denne rapport er at beskrive et tilfælde af OMM og at understrege vigtigheden af histologisk undersøgelse.

Sagsrapport

En 80-årig kvinde blev henvist til vores klinik til evaluering og behandling af en pigmenteret oral læsion. Hun havde en historie med pigmenteringer, der 2 år tidligere var blevet diagnosticeret andetsteds som raspigmentering. Intraoral undersøgelse viste multiple læsioner repræsenteret af makulatur og knuder på den hårde og bløde gane, den overlegne alveolære mucosa og gingiva (fig. 1a, b). De var uregelmæssige, og deres farve varierede fra mørkeblå til sort. Læsionernes størrelse varierede fra 0,4 til 3,5 cm. En af dem var en ulcereret knude, der forårsagede et lille ubehag. Der var ingen palpable lymfeknuder i hoved- og halsregionen. Der blev foretaget en biopsi, som omfattede den frie og fastsiddende gingiva og alveolær slimhinde, og den blev underkastet histopatologisk analyse.

Histologisk undersøgelse (fig. 2a, b) viste plader og reder af melanocytter, nogle med rund, plasmacytoid eller epithelioid morfologi i den overfladiske corium, der strækker sig til det dybe væv. Nogle af dem havde runde kerner af forskellig størrelse, der optog næsten hele cellecytoplasmaet, og fremtrædende nukleoler. Nogle få tumorceller indeholdt variable mængder melanin. Det overliggende epithel var atrofisk og indeholdt ingen melanocytter. Der var ingen invasion af blodkar eller nervefibre. Immunohistokemi viste tumorceller, der var positive for HMB-45 (fig. 3a), melan-A (fig. 3b), S-100 (fig. 3c), Ki-67 (fig. 3d) og negative for AE1/AE3 (ikke vist), hvilket bekræftede diagnosen melanom. Ki-67-mærkningsindekset var omkring 25 %.

Patienten nægtede en fuldstændig udredningsundersøgelse (dvs. CT-scanning, MRT osv.) samt enhver form for behandling og døde 11 måneder senere.

Diskussion

Vi præsenterede et tilfælde af OMM, som oprindeligt blev fejldiagnosticeret som en sandsynlig racepigmentering andetsteds 2 år tidligere. Denne diagnose blev stillet ved kun at tage hensyn til det kliniske aspekt og uden at foretage histologiske analyser. Erhvervede og små medfødte nevi viser en høj frekvens af BRAF-mutationer . Ved kutant melanom er BRAF-mutationer til stede i ca. 50 % af tilfældene . Ikke desto mindre findes der i litteraturen ingen rapporter om den potentielle maligne transformationsrate af orale melanocytære nevi eller andre pigmenterede læsioner . I vores tilfælde kan vi ikke fastslå, om melanomet opstod de novo eller fra en præeksisterende godartet pigmentlæsion eller en forløber, da der ikke blev foretaget en biopsi. Derfor bør alle mistænkelige læsioner, der har en asymmetrisk, uregelmæssig form med variation i farve og diameter, undersøges med henblik på at opnå en endelig diagnose . Differentialdiagnosen for pigmenterede læsioner omfatter tatoveringer, oral melanotisk makulatur, racemæssig pigmentering, nevi, melanoacanthoma, melanom og systemiske sygdomme såsom polyostotisk fibrøs dysplasi, neurofibromatose, multipel endokrin neoplasi syndrom, Peutz-Jeghers syndrom og Addisons sygdom .

Initialt fremstår OMM som en asymptomatisk læsion karakteriseret ved en flad makulatur eller en let forhøjet læsion, der senere kan blive forhøjet og udvikle tegn og symptomer såsom hævelse, ulceration, blødning, smerter og tandbevægelighed . Ifølge litteraturen anses hævelse for at være den vigtigste årsag til konsultation, efterfulgt af blødning, dårligt siddende proteser, smerter, øget mobilitet af tænderne og forsinket heling af ekstraktionshuller .

OMM forekommer hos voksne i alle aldre, men er mest almindelig hos ældre. Aguas et al. viste ved undersøgelse af 187 tilfælde en gennemsnitsalder på 67,5 år, og et usædvanligt tilfælde med en 9-årig patient blev beskrevet af Lorenço et al. . Der er ikke enighed i litteraturen om forholdet mellem patienternes køn, idet de ikke har nogen kønsprædiilitet eller udviser en svag prædiilitet for mænd eller undertiden for kvinder .

Histologisk set udviser tumorcellerne en betydelig pleomorfi med en bred vifte af former og mønstre, der kan efterligne andre tumorer såsom lymfomer, dårligt differentierede karcinomer, neuroendokrine karcinomer, sarkomer og kønscelletumorer . Desuden kan melanomer sjældnere være ikke-pigmenterede, hvilket gør det vanskeligt at stille den kliniske diagnose, og de diagnosticeres typisk på et senere stadium . Derfor er brugen af immunohistokemiske farvninger et vigtigt redskab til at hjælpe med at skelne melanomer fra andre maligniteter.

De nyttige markører for melanomdiagnostik er S-100, HMB-45, melan-A og tyrosinase . I dette tilfælde brugte vi S-100, HMB-45 og melan-A.

S-100 er meget følsom (omkring 97-100%), men ikke særlig specifik (75-87%) . Nogle karcinomer, sarkomer (såsom rhabdomyosarkomer, leiomyosarkomer og perifere nerveskædetumorer) og Langerhanscellehistiocytose kan være positive for S-100 . HMB-45 og melan-A anses for at være mere specifikke markører. HMB-45 genkender et type I-membranbundet melanosomalt protein kaldet PMEL17 eller gp100-protein. Analysen af HMB-45- og Ki-67-antistoffer kan være nyttig til at skelne primære kutane melanomer fra visse nevi. Melan-A er observeret i melanosomer og det endoplasmatiske reticulum i melanocytter . Ki-67 er en markør for tumorcelleproliferation, som almindeligvis anvendes som supplement til at skelne benigne nevi fra melanom. Med mindre end 5 % positive celler betragtes læsionen som benign nevi, mens den med 13-30 % positive celler betragtes som malignt melanom . I vores tilfælde fandt vi ca. 25 % Ki-67-positive celler.

Multicytokeratin (AE1/AE3)-antistoffet rapporteres at være karakteristisk for epidermale celler. Det er nyttigt til at skelne melanom fra karcinom og andre S-100-positive maligniteter.

Mange prognostiske prædiktorer er blevet foreslået i litteraturen om OMM såsom alder, klinisk stadium, invasionsdybde og vaskulær invasion . På grund af denne sygdoms sjældenhed er der imidlertid endnu ikke fastlagt konsensuskriterier . I henhold til Prasad et al.’s klassificering af mikrostaging , som er baseret på invasionen af vævet i slimhinden, defineres niveau I som melanom in situ, niveau II som melanom, der invaderer op til lamina propria, og niveau III som melanom med dyb vævsinvasion. Vores tilfælde blev klassificeret som niveau III, fordi de maligne melanocytter nåede frem til periost. Der var dog ingen invasion af blodkar og nervefibre. Melanom har en indledende fase kaldet radial eller horisontal vækst, som er karakteriseret ved en lateralt spredt vækst af maligne melanocytter kun inden for epitelet, hvilket repræsenterer in situ-stadiet. Senere, i den vertikale vækstfase, sker der en invasion af de underliggende væv . OMM diagnosticeres normalt i det vertikale vækstmønster, hvilket kan forklare den meget dårlige prognose.

I dette tilfælde nægtede patienten enhver form for behandling og døde 11 måneder efter diagnosen. Det har vist sig, at tidlig identifikation af melanomet og dets behandling ved radikal kirurgi udgør den vigtigste behandlingsstrategi . Der kan også foretages en kombination med adjuverende stråling. I tilfælde af metastaserende sygdomme bør kemoterapi overvejes med henblik på at forbedre overlevelsen for patienter med hoved- og halsmelanom .

På grund af OMM’s dødelige adfærd, der viser en dårlig prognose med en 5-års overlevelsesrate på 15 %, kræver alle fokalt pigmenterede læsioner og de fleste diffust pigmenterede læsioner en biopsi til diagnosticering. Tidlig identifikation af OMM er nøglen til at forbedre en vellykket behandling.

Etisk erklæring

Det skriftlige informerede samtykke blev indhentet fra et familiemedlem.

Oplysningserklæring

Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse.

Author Contacts

Artikel- / Publikationsdetaljer

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denne artikel er licenseret under Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Anvendelse og distribution til kommercielle formål samt enhver distribution af ændret materiale kræver skriftlig tilladelse. Lægemiddel dosering: Forfatterne og udgiveren har gjort deres yderste for at sikre, at valg og dosering af lægemidler i denne tekst er i overensstemmelse med gældende anbefalinger og praksis på udgivelsestidspunktet. I betragtning af den igangværende forskning, ændringer i statslige bestemmelser og den konstante strøm af oplysninger om lægemiddelbehandling og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert enkelt lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forsigtighedsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel. Ansvarsfraskrivelse: De udtalelser, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, tilhører udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke udgiverne og redaktøren/redaktørerne. Indrykning af reklamer og/eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de produkter eller tjenester, der reklameres for, eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren/redaktørerne fraskriver sig ansvaret for eventuelle skader på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.