Okklusion

Venesystemet

Venerne i de øvre ekstremiteter er opdelt i et overfladisk og et dybt system, med frie anastomoser mellem dem. De overfladiske vener ligger subkutant i den overfladiske fascie; de dybe vener ledsager arterier. Begge grupper har klapper, men de er mere talrige i de dybe vener. Fra hånden til skulderen er de overfladiske vener den vigtigste afvandingsvej fra hånden til skulderen. Ved skulderen bliver de dybe vener den primære dræningsvej.

De overfladiske vener i den øvre ekstremitet er store vener, der er indlejret i den overfladiske fascie. De vigtigste af disse vener er den cefale langs den forreste radialkant, den basilikale langs den bageste ulnarekant og den mediane cubital langs det forreste aspekt i midterlinjen (Fig. 9.9).

Hånden indeholder indbyrdes forbundne netværk af dybe og overfladiske vener. De dybe vener følger arterierne, mens de overfladiske vener dræner ud i et dorsalt venøst netværk. Dorsale digitale vener går langs siderne af fingrene og forenes i tre dorsale metacarpalvener, der danner det dorsale venøse netværk på håndryggen over metacarpalknoglerne (fig. 9.10). Den cefale vene udspringer fra den laterale side af det dorsale venøse netværk, og den basilikale vene udspringer fra dens mediale side. Derudover har de palmar digitale vener forbindelse til det dorsale system og løber ud i det overfladiske palmar venøse plexus venus. Dette overfladiske plexus dræner ud i den mediane vene, som stiger opad anterior i underarmen for at slutte sig til den basiliske eller mediane cubitalvenen.

Den cefale vene er en overfladisk vene, der dræner de laterale og posteriore dele af hånden, underarmen og armen. Som en lateral fortsættelse af det dorsale venøse netværk passerer den cefale vene over den anatomiske snusekasse ved tommelfingerens basis og fortsætter superior langs den anterolaterale side af armen. Den stiger opad anterior til albuen, overfladisk til en rille mellem biceps- og brachialis-musklerne, og stiger opad lateralt til biceps. I området omkring skulderen går den ind i den clavipectorale trekant mellem den store pectoralis major-muskel, deltoideus-musklen og clavicula. I den øverste clavipectorale trekant passerer vena cephalica dybt ind i pectoralis major-musklens claviculahoved og gennemtrænger fascia clavipectorale for at slutte sig til vena axillaris. Der er ingen kritiske arterielle eller neurale strukturer i nærheden af vena cephalica.

Vena basilica er den mediale fortsættelse af håndens dorsale venøse netværk og passerer proximalt op ad den posteromediale overflade af underarmen. Den passerer ind på den forreste overflade af underarmen lige under albuen og stiger op langs den mediale grænse af bicepsmusklen, ledsaget af kun nogle få små overfladiske nerver. Ved sammenfletningen af den distale og den midterste tredjedel af den øverste del af armen trænger vena basilica gennem den dybe fascie og fortsætter medial til arteria brachialis til den nedre grænse af musculus teres major, hvor den bliver til vena axillaris. Vena basilica er let at identificere i den øvre del af armen som den største enkeltstående, mest overfladiske mediale drænende vene.

I fossa antecubitalis sender vena cephalica en gren, vena cubitalis mediana, skråt over for at slutte sig til vena basilica.

Armens dybe vener er små parvise strukturer, der er parallelle med deres tilhørende navnebror arterier. De dybe vener i underarmen er ulnar-, interosseus- og radialvenerne, som løber ud i de parrede brachialvener i niveauet af den antecubitale fossa. I den øverste del af armen er brachialvenerne tæt forbundet med medianus- og radialnerven og arteria brachialis. Brachialvenerne går langs mediale og laterale sider af arteria brachialis og modtager biflodder, der ledsager arteriens forgreninger. Brachialvenerne har et varierende forhold til vena basilica: de kan slutte sig til enten vena basilica eller vena axillaria nær den nederste kant af musculus teres major. Af de parvise brachialvener er det ofte den mediale, der løber sammen med vena basilica, før den bliver til vena axillaria. Indtil dette punkt er de dybe vener mindre end de overfladiske vener. Fra axillarvenen centralt overtager de dybe vener imidlertid dominansen.

Aksillarvenen, der begynder ved den nederste margen af musculus teres major som en fortsættelse af vena basilica, fortsætter til den laterale grænse af det første ribben, hvor den bliver til vena subclavia. Vena axillaris ligger medial og anterior i forhold til arteria axillaris. Tributorer til vena axillaris følger generelt grene af arteria axillaris og omfatter brachialvenerne, som følger arteria brachialis, og vena cephalica.

Vena subclavia er en fortsættelse af vena axillaris, der begynder ved den laterale grænse af det første ribben. Den krydser basen af den bageste trekant, passerer mellem det første ribben og clavicula og strækker sig til den mediale grænse af den forreste scalene-muskel, hvor den slutter sig til vena jugularis interna for at danne vena brachiocephalica. I den bageste trekant ligger vena subclavia anterior til musculus scalene anterior og anterior og lidt inferior til arteria subclavia.

Blodet fra de øvre ekstremiteter og hovedet vender tilbage til hjertet via vena brachiocephalica og vena cava superior (fig. 9.11). Den højre og venstre brachiocephale vene, der ligger umiddelbart bagved thymus, dannes på hver side ved sammenløbet mellem vena jugularis interna og vena subclavia.

Den højre brachiocephale vene er ca. 2,5 cm lang, begynder bagved den sternale ende af højre clavicula og går lodret nedad for at slutte sig til den venstre brachiocephale vene og danne den vena cava superior. Den ligger anterolateralt til den brachiocephaleiske arterie og højre vagusnerve. Højre pleura, nervus phrenicus og arteria thoracica interna ligger bagved den foroven, men er placeret lateralt til den for neden. Dens biflodder er højre vertebral-, første højre posteriore intercostal-, indre thorakal- og undertiden den inferior thyroidea- og thymusvener.

Venus brachiocephalica venstre er ca. 6 cm lang og begynder posteriort for den sternale ende af venstre clavicula. Den krydser midterlinjen skråt i en lidt inferior retning og forenes med den højre brachiocephale vene for at danne den overlegne vena cava posterior den nederste kant af højre første costalbrusk nær højre sternalgrænse. Den krydser anterior venstre indre thorakal-, subclavia- og carotisarterie, venstre frenisk- og vagusnerve, trachea og arteria brachiocephalica. Aortabuen ligger neden for den. Dens venøse biflodder er venstre vertebral-, venstre superior intercostal-, inferior thyroid-, internal thoracic- og undertiden thymus- og perikardialvenerne.

Variationer, der involverer de brachiocephale vener, er relateret til returvejene til hjertet. De brachiocephale vener kan gå ind i højre atrium separat, idet den højre vene følger forløbet af en normal vena cava superior. Den venstre vene fungerer som en venus vena cava superior på venstre side, som kan kommunikere via en lille gren med den højre vena cava superior og derefter krydse aortakorsbuen for at passere anterior til venstre pulmonal hilum, før den vender for at komme ind i højre atrium via sinus coronaris.

Den overlegne vena cava superior, som generelt er 6-8 cm lang og op til 2 cm i diameter, er lodret orienteret og begynder posteriort for den nederste kant af højre første costalbrusk, hvor højre og venstre brachiocephaliske vene forenes. Den fortsætter inferior og slutter ved den nederste kant af højre tredje costalbrusk i det øverste højre atrium. Den inferiore halvdel af den overlegne vena cava ligger inden for perikardisækken og udgør en del af den højre superolaterale grænse på et røntgenbillede af brystet. Den anden hovedtilførsel til den overlegne vena cava er azygos-venen.

Der findes en række kollaterale veje mellem det overfladiske og det dybe venesystem i den øvre ekstremitet, som får betydning ved okklusion. Okklusion af en brachiocephalisk vene resulterer i obstruktion af flowet fra både den ipsilaterale arm og hals. Så længe den kontralaterale vena jugularis interna er patenteret, er ansigtshævelse på den side, hvor der er okklusion, dog sjælden. Venøst blod fra armen kan løbe over ryggen, brystet og halsen via dybe og overfladiske kollateraler til de modsatte vener jugularis, subclavia og brachiocephalica. Overfladiske brystvægsvener, som f.eks. de indre thorakale og interkostale vener, kan også tjene som kollaterale afløbsveje. Disse vener løber ud i azygos-venen på højre side og hemiazygos-venen på venstre side, eller de kan fortsætte ned langs bugvæggen til de inferior epigastriske vener. Derudover kan pericardiale og phreniske vener også rekrutteres som kollaterale drænageveje.