Ny CMS-politik for hjemmeboende patienter vil efterlade Medicare-modtagere uden dækning

Medicare dækker kun hjemmesygepleje, hvis modtageren blandt andre krav er hjemmebundet. Fra den 19. november 2013 vil Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) kræve nye kriterier med henblik på at opfylde kravet om hjemmebundethed. Disse nye krav vil efterlade mange Medicare-modtagere uden adgang til den medicinsk rimelige og nødvendige dækning af hjemmepleje, som de har ret til ifølge loven.

Loven

Medicare-statutten angiver, at en modtager er hjemmebundet, hvis personen er indespærret i hjemmet på grund af:

… en tilstand som følge af en sygdom eller skade, der begrænser den pågældendes mulighed for at forlade sit hjem undtagen med hjælp fra en anden person eller ved hjælp af et hjælpemiddel (f.eks. krykker, stok, kørestol eller rollator), eller hvis den pågældende har en sådan tilstand, at det er medicinsk kontraindiceret at forlade sit hjem. Selv om en person ikke behøver at være sengeliggende for at blive betragtet som “indespærret i sit hjem”, skal den pågældendes tilstand være af en sådan art, at der er en normal manglende evne til at forlade hjemmet, og at det kræver en betydelig og anstrengende indsats af den pågældende at forlade hjemmet. En persons fravær fra hjemmet, der kan tilskrives behovet for at modtage sundhedsbehandling, herunder regelmæssig fravær med henblik på at deltage i terapeutisk, psykosocial eller medicinsk behandling i et dagbehandlingsprogram for voksne, der er godkendt eller certificeret af en stat eller akkrediteret til at levere dagbehandlingstjenester for voksne i staten, skal ikke udelukke en person fra at blive anset for at være “bundet til sit hjem”. Enhver anden form for fravær af en person fra hjemmet skal ikke diskvalificere en person, hvis fraværet er sjældent eller af relativt kort varighed. Med henblik på den foregående sætning skal ethvert fravær med henblik på at deltage i en religiøs gudstjeneste anses for at være et fravær af sjælden eller kort varighed.”

Aktuel politik

CMS fanger i øjeblikket effektivt hensigten med loven i sin politikhåndbog, hvor det hedder:

En person behøver ikke at være sengeliggende for at blive betragtet som bundet til hjemmet. Disse patienters tilstand skal imidlertid være af en sådan art, at der er en normal manglende evne til at forlade hjemmet, og at det derfor ville kræve en betydelig og belastende indsats at forlade hjemmet.

Den nuværende politik citerer derefter statutten, efterfulgt af:

Det forventes, at de fleste tilfælde af fravær fra hjemmet, der forekommer, vil være med henblik på at modtage sundhedsbehandling. Lejlighedsvis fravær fra hjemmet til ikke-medicinske formål, f.eks. en lejlighedsvis tur til frisøren, en tur rundt om blokken eller en køretur, deltagelse i en familiesammenkomst, begravelse, dimission eller en anden sjælden eller enestående begivenhed, vil dog ikke nødvendiggøre en konstatering af, at patienten ikke er hjemmebundet, hvis fraværet sker sjældent eller er af relativt kort varighed og ikke tyder på, at patienten har kapacitet til at modtage sundhedsydelser, der leveres uden for hjemmet i stedet for i hjemmet.

Der står videre i den nuværende politik:

Generelt set vil en patient blive anset for at være hjemmebundet, hvis han/hun har en tilstand som følge af en sygdom eller skade, der begrænser hans/hendes evne til at forlade sin bopæl, undtagen ved hjælp af: hjælpemidler som krykker, stokke, kørestole og rollatorer; brug af særlig transport; eller hjælp fra en anden person; eller hvis det er medicinsk kontraindiceret at forlade hjemmet.

Med andre ord præciserer den nuværende politik, at en person vil blive betragtet som hjemmebundet, hvis hendes evne til at forlade hjemmet er begrænset – og politikken indeholder en række måder, hvorpå man kan påvise, at dette er tilfældet. Hvis en modtager har brug for hjælpemidler, hjælp fra en anden person, eller hvis det er medicinsk kontraindiceret at forlade hjemmet, fastslås den nødvendige begrænsning af evnen til at forlade hjemmet, selv uden en belastende indsats. I henhold til loven og den nuværende CMS-politik er der ikke noget specifikt krav om, at personen skal have brug for hjælp fra en anden person, brug for et hjælpemiddel eller særlig transport for at forlade hjemmet, eller at det er medicinsk kontraindiceret for personen at forlade hjemmet. Faktisk hedder det i loven, at personens tilstand “skal være af en sådan art, at der eksisterer en normal manglende evne til at forlade hjemmet, og at det kræver en betydelig og belastende indsats at forlade hjemmet…”

CMS’ New Homebound Policy

Med virkning fra den 19. november 2013 vil CMS imidlertid kræve, at Medicare-modtagere skal opfylde to sæt kriterier, før deres hjemmesygeplejeagentur overhovedet overvejer, om de har en almindelig manglende evne til at forlade hjemmet. I den nye politik hedder det:

Med henblik på loven skal en person anses for at være “bundet til hjemmet” (hjemmebundet), hvis følgende to kriterier er opfyldt:

1. Kriterium-et:

Patienten skal enten:

• På grund af sygdom eller skade have brug for hjælp af støttemidler som krykker, stokke, kørestole og rollatorer, brug af særlig transport eller hjælp fra en anden person for at kunne forlade sin bopæl

ELLER

• Have en tilstand, der gør, at det er medicinsk kontraindiceret at forlade sit hjem.

Hvis patienten opfylder et af kriterierne i kriterium-et, skal patienten OGSÅ opfylde to yderligere krav, der er defineret i kriterium-to nedenfor.

1. Kriterium-to:

• Der skal foreligge en normal manglende evne til at forlade hjemmet;

OG

• Det skal kræve en betydelig og belastende indsats at forlade hjemmet.

For to år siden, den 4. november 2011, offentliggjorde CMS dette nye forslag til politik som “Clarification to Benefit Policy Manual Language on ‘Confined to the Home’ Definition” (præcisering af Benefit Policy Manual Language on ‘Confined to the Home’ Definition). Desværre blev den foreslåede politikændring inkluderet sammen med uvedkommende materialer og gik ubemærket hen for modtager- og forbrugerforkæmpere indtil den 1. november 2013. Forklaringen fra 2011 på politikændringen blev anført som følger:

For at imødekomme de anbefalede ændringer, som Office of Inspector General (OIG) har anbefalet i håndbogen om hjemmesygeplejeydelser, foreslog CMS at præcisere sin definition af “confined to the home” for mere præcist at afspejle definitionen, som den er formuleret i loven…Disse ændringer præsenterer kravene først og tilpasser i højere grad vores politikmanual til loven for at forhindre forvirring og fremme en klarere håndhævelse af loven og en mere definitiv vejledning til HHA’er med henblik på overholdelse …

Bedrøveligvis har CMS ikke angivet, hvilken OIG-rapport det reagerer på. Ikke desto mindre har OIG i en nyere rapport defineret hjemmeboende mere klart end, og for det meste i overensstemmelse med, loven og den nuværende CMS-politikmanual:

Medicare betragter modtagere som hjemmeboende, hvis de på grund af sygdom eller skade har forhold, der begrænser deres evne til at forlade deres bopæl. Hjemmeboende modtagere behøver ikke at være sengeliggende, men bør kun sjældent kunne forlade deres bopæl med “betydelig og belastende indsats” i korte perioder eller til sundhedsbehandling.

Denne udtalelse fra marts 2012 fra OIG er langt mere beslægtet med de relativt fleksible standarder for “begrænset til hjemmet”, der er fastsat i Medicare-loven. På samme måde er den nuværende politik tættere på loven end den foreslåede politik. Hvor loven og den nuværende politik angiver, hvad der normalt skal være til stede for at opfylde definitionen af hjemmebundethed, angiver den foreslåede politik, hvad der skal være til stede. Endvidere sletter den foreslåede politik det indledende sprog i den nuværende politik, som indeholder en følelse af, at der skal ses på en persons omstændigheder som helhed for at afgøre, om han/hun er hjemmebundet.

Slutning

Intentionen med Medicare-statutten er at yde sundhedspleje i hjemmet til modtagere, som ikke har en almindelig evne til at forlade hjemmet. Modtagere, der har brug for hjælp fra en anden person eller et hjælpemiddel, eller som har brug for særlig transport for at forlade hjemmet, eller personer, der ikke bør forlade hjemmet, fordi det er medicinsk kontraindiceret, er eksempler på personer, der mangler almindelig evne til at forlade hjemmet, og som derfor har brug for, at sundhedsydelserne kommer til dem. De er imidlertid ikke de eneste modtagere, der er hjemmeboende med henblik på Medicare-dækning af hjemmesygepleje.

For eksempel har en person med kronisk obstruktiv lungesygdom måske ikke et hjælpemiddel, har måske ikke brug for en anden person til at hjælpe hende med at forlade sit hjem, og har måske ikke brug for specialiseret transport. Ikke desto mindre kan hun stadig have en almindelig manglende evne til at forlade hjemmet af flere årsager, herunder åndenød, svimmelhed ved anstrengelse eller manglende evne til at gå op ad trapper. I henhold til loven og den nuværende politik fra CMS ville denne person være berettiget til dækning af hjemmesygepleje, men i henhold til CMS’ nye definition af hjemmeboende vil hun og mange andre som hende ikke blive betragtet som hjemmeboende – og vil miste adgangen til Medicare-dækning af hjemmesygepleje. Dette er et ulovligt og uacceptabelt resultat.

CMS bør ikke gennemføre sin nye politik for hjemmeboende. Den er uforenelig med og mere restriktiv end Medicare-loven. Den vil underminere hensigten med Medicare-statutten. Desuden vil den medføre, at mange ældre og handicappede amerikanere mister hjemmesygepleje – netop den pleje, der gør det muligt for dem at bo hjemme og holde sig ude af dyre institutioner.