National Committee for Quality Assurance and the Value of the Patient-Centered Medical Home

Et interview med Margaret E O’Kane, formand, og Manasi A Tirodkar, PhD, MS, Research Scientist, National Committee for Quality Assurance

År med stigende sundhedsudgifter og variationer i kvaliteten af den leverede pleje har fået Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) og andre private organisationer til at kræve mere ansvarlighed fra sundhedsudbyderne. Dette krav har ført til en række forskellige initiativer, som f.eks. programmer for fælles besparelser, ansvarlige plejeorganisationer og flere incitamenter til godtgørelse for praktiserende læger. Der findes dog måske ikke noget mere genkendeligt segl, der angiver kvalitetspræstationer inden for sundhedsvæsenet, end det, der er udstedt af National Committee for Quality Assurance (NCQA), som samler den bedste forskning i branchen med henblik på at udvikle de bedste løsninger inden for sundhedsvæsenet.

NCQA er en privat nonprofitorganisation, der har til formål at forbedre kvaliteten af sundhedsvæsenet. Den blev grundlagt i 1990 og har været med til at drive en række fremskridt inden for medicinsk praksis ved at tilskynde til større ansvarlighed for plejen ved at løfte spørgsmålet om kvalitet i sundhedsvæsenet og bringe det frem i forgrunden i den nationale dialog. For at gøre dette har NCQA skabt konsensus om nogle af de vigtigste spørgsmål inden for sundhedsvæsenet ved at samarbejde med førende branchefolk, herunder politiske beslutningstagere, læger og patienter. Denne konsensus kommer til udtryk i NCQA’s centrale formel for forbedring af sundhedsvæsenet: måle, analysere, forbedre, gentage. Denne metode har hjulpet organisationen med at udvikle nye standarder, værktøjer og foranstaltninger for, hvordan udbyderne kan evaluere effektiviteten af deres plejeprocesser og forbedre dem i fremtiden.

I centrum for disse værktøjer står NCQA’s patientcentrerede medicinske hjem (PCMH), en plejemodel for primære læger, der skal forbedre den omfattende pleje gennem forbedret koordinering og kommunikation mellem praktiserende læger. Medicinske hjem er ofte medvirkende til at hjælpe med at styre omkostningerne for både patienter og hospitaler, men måske endnu vigtigere er det, at de ofte også er forbundet med forbedrede oplevelser for patienter og behandlere. I dag findes der en række landsdækkende PCMH-akkrediteringsprogrammer, men ingen er så udbredt som NCQA’s på grund af organisationens engagement i at inspirere ikke blot til en bedre kvalitet i plejen, men også til bedre patientforhold og forbedret adgang til pleje.

Margaret E. O’Kane var formand for NCQA, da den blev grundlagt i 1990, og hun har stadig denne stilling i dag. Under hendes ledelse er NCQA blevet en af de mest indflydelsesrige organisationer inden for sundhedssektoren i landet. O’Kane er blevet hædret adskillige gange for sine resultater og sit arbejde med NCQA og blev i 2015 udnævnt til en af de “100 mest indflydelsesrige personer inden for sundhedsvæsenet” af tidsskriftet Modern Healthcare Magazine. Derudover er Manasi Tirodkar, ph.d., en af de ledende forskere på et nyt projekt, hvor man eksperimenterer med, hvordan PCMH-modeller kan anvendes i onkologisk behandling. Journal of Clinical Pathways talte med fru O’Kane og dr. Tirodkar om udviklingen af PCMH-programmet, dets tidligere succeser og planerne om at udvide ud over primærpleje i fremtiden.

Hvad er værdien af at opnå PCMH-anerkendelse fra NCQA set fra praktiserende læger, betalere og patienters synsvinkel?

MO: Det medicinske hjem er en helt anden måde at se primærpleje på. Så i stedet for et system, der er reaktivt og tager sig af patienten, når patienten kommer ind, integrerer PCMH plejeforvaltning og populationsstyring nede på behandlerniveau. Så det beder faktisk praksis om at påtage sig et meget større ansvar for, at de rigtige ting bliver gjort, og at patienterne får det godt. NCQA har haft stor erfaring med sygdomsstyringsprogrammer, der opererer uden for praksis, og selv om nogle af dem har været effektive, er der noget ved din læge, din sygeplejerske eller dit team, som synes at være mere overbevisende for patienterne, og vi ser meget højere deltagelsesrater. Så det bygger på styrkerne i forholdet mellem læge og patient på en virkelig positiv måde. Det er også en måde at arbejde sammen med de primære sundhedsplejeselskaber på for at operationalisere det, som den primære sundhedspleje egentlig skal være, og som er omdrejningspunktet for integrationen af sundhedsplejen. Det ser ud til at være vigtigst for de mest komplicerede patienter – de patienter, der går til flere læger, som måske alle har forskellige holdninger – og for mennesker med kroniske lidelser, som kan have svært ved at følge med i deres medicin osv. Så fordelene er normalt nemmere at se hos patienter med særlige udfordringer.

Der er også krav om forbedret adgang, fordi mange menneskers sygdomme ikke opstår mellem kl. 9 og 17 om morgenen. Så det har vist sig, at det at have en måde at få adgang til behandling på holder folk ude af skadestuen. Og at være på toppen af deres behandling holder dem ude af hospitalet i det bedst udformede program.

Vil du sige, at dette i sidste ende hjælper alle tre interessenter: praktiserende læger, betalere og patienter?

MO: Hvis det er udformet korrekt, ja. Hvis den praktiserende læge bare forventes at påtage sig alt dette nye ansvar uden et nyt budget eller uden at plejeforvaltningen ansætter det team, som de har brug for for at gøre det muligt, så vil det ikke fungere. American College of Physicians (ACP) offentliggjorde et dokument om en ideel betalingsmodel, hvor der ville være et gebyr pr. medlem pr. måned for plejeforvaltning, og det vil man se i CMS’ omfattende initiativ om primær pleje samt i andre demonstrationsprogrammer. Og det er virkelig afgørende for succes.

Patienten har brug for at være hos en praksis, som de føler en forbindelse med, og jeg tror, at en af de historier, der ikke bliver skrevet så ofte, handler om, at hvis man ser på Medicare-data, ser patienterne faktisk mere end én læge i primærsektoren hvert år. Og hvem er så Medicare-hjemmet? Der skal være en kontrakt mellem patienten, betaleren og lægen. Og jeg mener, at det stadig er en ufuldstændig rejse.

Der er forskellige niveauer for PCMH-certificering, hvor niveau 1 angiver grundlæggende opfyldelse af PCMH-retningslinjerne, niveau 2 angiver et nybegynderniveau af overholdelse, og niveau 3 angiver beherskelse af alle elementer, der er forbundet med PCMH-anerkendelse. Hvad betyder hvert af disse niveauer i forbindelse med forbedring af plejen?

MO: Vi har udviklet programmet med tre niveauer for at hjælpe praksis med at nå op på et fuldt sæt af færdigheder. Niveau 1 er at være klar til at starte processen. I de første år af programmet var der mange praksis, der fik anerkendelse på niveau 1, fordi dette virkelig ikke er det, som folk lærte på medicinstudiet; dette er virkelig en masse systemstyring, der arbejder for at omgive patienten og behandleren på en meget anderledes måde. Det tog lang tid. Så siden PCMH-programmet startede, har vi haft en fordeling, der startede ud med de fleste niveau 1’er. Som følge heraf blev praksis på alle niveauer samlet, da der begyndte at udkomme forskningsundersøgelser, der vurderede, hvordan indførelsen af PCMH-modellen og NCQA-anerkendelsen specifikt påvirkede resultaterne, hvilket maskerede de forbedringer, der var mere sandsynlige at opnå i praksis på niveau 3. I initiativer, hvor et større antal praksis opnåede niveau 3, eller hvor de anvendte senere versioner af vores standarder (2011 i forhold til 2008), viste undersøgelserne en mere konsekvent, positiv indvirkning.

Nu har vi næsten ingen niveau 2’ere. Det, der sker, er, at der er en modning af programmet på de markeder, hvor grupper virkelig er gået sammen som et fællesskab, eller hvor staten virkelig bevidst har arbejdet sammen med praktiserende læger for at få denne model til at fungere. Så vi er begyndt at spørge os selv, om vi fortsat vil have niveau 1, 2 og 3. Vi mener, at modellen og markedet er modnet nok til at berettige en ændring af fremgangsmåden igen. I stedet for at udstede en anerkendelse af niveau 1 mener vi, at vi kan identificere et specifikt skæringspunkt inden for kravene, der vil kunne skelne et fuldt fungerende medicinsk hjem fra et, der endnu ikke er der. De, der er i gang, kan vise dette engagement ved at engagere sig i vores anerkendelsesproces. Når de har indført tilstrækkeligt mange funktioner, vil de blive fuldt anerkendt. Vi forventer at have et middel til også at anerkende de praksisser, der har eksemplariske evner eller resultater inden for specifikke emner af interesse, såsom integration af adfærdsmæssig sundhed eller patientengagement.

Pcmh-modellen er ikke specialitetsspecifik, men mange onkologiske programmer har implementeret PCMH-modellen i deres onkologiske praksis med lignende succes. Hvorfor tror du, at denne model passer godt til onkologipraksis?

MO: Vi har et program til anerkendelse af patientcentreret speciallægepraksis, men det er mindre en medicinsk hjemmemodel og mere en model til koordinering med den primære pleje. Jeg tror, at onkologer har fremført det argument, at i behandlingsfasen er onkologipraksis virkelig patientens medicinske hjem. Dr. Sprandios praksis i Pennsylvania, som gennemførte et onkologisk PCMH-program, før vi havde et program for speciallægepraksis, viser mange af fordelene ved denne holistiske model.1 Nu er vi faktisk i færd med at forsøge at finde ud af, hvad der er det rigtige paradigme for onkologi, for ikke alle specialer er ens. Når vi tænker på adfærdsmæssig sundhed, onkologi, barselspleje – jeg tror, at det er situationer, hvor kravene er mere praktiske end blot en god koordinering med den primære sundhedspleje. Så vi er i gang med at undersøge vores egne forudsætninger i år, og det må du vente med at høre. Det er det arbejde, Manasi udfører i et PCORI-finansieret projekt med en patientcentreret onkologipraksis.

MT: Vi har taget modellen for patientcentreret specialpraksis og forbedret den til onkologi for at forsøge at besvare spørgsmålet om, hvor godt modellen kan anvendes på onkologipraksis. Vi er i øjeblikket i gang med det tredje år. Vi undersøger virkningen på patientoplevelser, kvalitet af pleje, resultater samt omkostninger og udnyttelse af tjenester. Vi er stadig midt i implementeringen, men vi har fundet ud af, at de standarder eller funktioner, som onkologipraksis i det mindste kan begynde at måle, er sporing og koordinering af tests og medicinering samt kvalitetsforbedring. Og de funktioner, som de oftest kan påvise, er koordinering af henvisninger og plejeforvaltning. Så det er nogle af vores tidlige resultater efter implementeringen, og vi har nu en offentliggjort artikel om det.2

MO: Jeg tror, at det, som Manasis tidlige data fortæller os, er, at dette er et sted, som folk ønsker at gå med programmet, og et sted, som vi ønsker at tage det hen – både på specialsiden og på primærsygeplejesiden. Vi skal bare have flere målinger af de faktiske resultater. Jeg tror, at folk er utålmodige med struktur- og procesmålinger, f.eks. hvor godt man er organiseret, og om man har pleje uden for åbningstid. Det, folk virkelig ønsker at se, er, om jeres systemer og processer fungerer til at levere pleje af højere kvalitet. Og det er en af de gode ting ved PCORI-projektet – det har begge dele. Manasi arbejder også på nogle andre foranstaltninger inden for onkologi.

MT: Vi er ved at udvikle nye foranstaltninger for kræftkvalitet, og vi gør det som reaktion på CMS’ offentliggørelse af beskrivelsen af Oncology Care Model, som vil blive lanceret i år. To kategorier af foranstaltninger er begge under udvikling lige nu. Den første er guidelines concordance-

MO: Hvilket er en stor ting og noget vigtigt i kliniske forløb.

MT: Ja. Målingen af guidelines concordance er specifikt for NCCN-præfererede regimer. Den spørger, om praksis ordinerer behandlinger i overensstemmelse med disse retningslinjer. Der er to af disse typer foranstaltninger, som vi er ved at udvikle: Den ene er for metastatisk lungekræft, og den anden er for tarmkræft i fase 3.

Den anden kategori af foranstaltninger er patientrapporterede resultater, hvor vi ser på systematiske vurderinger af patienters symptomer ved hvert kemoterapibesøg ved hjælp af et patientrapporteret eller valideret patientrapporteringsværktøj for et batteri af symptomer. Disse bruges af behandlerteamet til at spørge patienten om hans eller hendes symptomer. Så det første skridt i målingen – det første spørgsmål vi stiller til behandlerne – er: “Spørger du patienterne om deres symptomer?” Det andet spørgsmål er, om behandlerteamet håndterer de symptomer, som patienterne rapporterer, at de har problemer med, eller om de ikke håndterer dem. Så hvis de rapporterer, at de har smerter den første dag i måneden, næste gang de kommer til kemoterapi, er smerterne så blevet håndteret? Dette redskab til patientrapporterede symptomer bør man spørge patienten om hver gang, han/hun kommer til kemoterapi. Og det er brugbart for behandleren, fordi de bør bruge det til at håndtere symptomerne.

MO: Vi mener, at dette er et paradigme for mange former for pleje. Og det er lidt overraskende, hvor lidt af det der faktisk har fundet sted. Jeg synes, at CMS skal lykønskes med at kræve meget mere af systemet med hensyn til, hvordan dine patienter oplever din behandling – hvilke bivirkninger har de, og forsøger du at håndtere dem? Og kræft er nok det bedste eksempel på det. Personligt synes jeg, at der bare har været for lidt indsats på den front; det gælder bestemt ikke alle, men generelt har onkologiplejen som kategori ikke været så patientcentreret, som jeg mener, den burde være.

Værdi er et af NCQA’s centrale principper. Hvordan ændrer PCMH den måde, hvorpå værdien leveres til deres patienter?

MO: Nøglen til dette program er at få de forskellige parter på linje med hinanden: betaleren, patienten og udbyderen. For patienten er en plejeoplevelse meget vigtig. Jeg tror, at det for mange mennesker er en stor værdi for dig som patient ikke at skulle gå ind og sige dit navn igen, men at vide, at praksis har alle dine oplysninger og er forberedt på dig – det er en stor værdi for dig som patient at have en praksis, der virkelig værdsætter dig.

For udbyderen tror jeg, at især den primære sundhedspleje har været en slags hamsterhjul – for at bruge en træt metafor – af problemer. Lægerne har en tendens til at være underbetalte, de arbejder isoleret fra specialerne, og der bliver bestilt så mange forskellige ting, uden at andre mennesker ved det. Så der er en række patientværdier, som bare kommer af det. Vi har lavet fokusgrupper med patienter med kroniske lidelser, og vi har hørt dem sige ting som: “Min læge bakker mig op”, hvilket er dejligt at høre, for manglende organisation er virkelig indlysende for en patient, der er meget syg. Så det er mærkbart tilfredsstillende, hvis en facilitet har det rigtige personale og den rigtige betaling.

Og for betaleren kan den dysfunktion, der opstår som følge af manglende koordinering, skabe en masse sundhedsudgifter. Overflødige tests, lægemidler, der ikke fungerer sammen, patienter, der går til skadestuen, fordi de ikke kunne komme ind til deres læge – disse ting øger omkostningerne. Hvis man kan få den rigtige tilpasning, kan man dog opnå en gevinst over hele linjen, hvilket virkelig er en vidunderlig ting.

Og alt dette er det samme inden for kræft. Jeg kendte en patient, der havde lungekræft, og den manglende koordinering er virkelig, til tider, chokerende for mig. Og det faktum, at denne patient først gik til en kirurg og fik at vide, at han ikke kunne tale med en medicinsk onkolog eller stråleonkolog, før han blev udskrevet fra operationen, var for mig urimeligt. Der var flere ugers pinefuld ventetid med meget få oplysninger om hans prognose og om, hvad han kunne forvente af behandling, hvilket er unødvendigt. Denne patient ville helt sikkert have haft en anden oplevelse, hvis han havde været i et onkologisk medicinsk hjem.

Vi er meget stolte af dette arbejde. Sundhedsplejen har aldrig lidt under mangel på gode mennesker og kloge mennesker, der ønsker at gøre det rigtige, men den har lidt under folks evne til at organisere deres arbejde på en måde, der maksimerer patientens fordel og samtidig minimerer omkostningerne. Og det er det, vi handler om.

MT: Jeg er 100 % enig. Det bliver interessant at se, hvordan dette udvikler sig i fremtiden.