Morphopedics

af Brandi Silver

Beskrivelse
Frakturer på L4 og L5 ryghvirvler er sjældne. L4- og L5-frakturer er almindeligvis resultatet af et traume med stor påvirkning fra fald eller biluheld.1 Behandlingen af L4- og L5-frakturer har tendens til at være hændelsesspecifik og adskiller sig fra behandlinger af thorakolumbale og øvre lumbale frakturer.2

Anatomi
Lændehvirvlerne er de største og stærkeste i rygsøjlen. L4- og L5-verterben ud over de dertil hørende diskusskiver tegner sig for 50 % af lændenes lordose. L4- og L5-lændehvirvlerne stabiliseres af bækkenet, muskel- og ledbåndstilhæftninger. Af denne grund er der ofte behov for en stor kraftforskydning for at disse rygsegmenter kan blive fraktureret.2

Indikationer
Indikationer for L4 og L5 og lændebensfrakturer generelt består i at have den primære klage over moderate til svære lændesmerter, som forværres ved bevægelse. Hvis der er tale om kompression af rygsøjlen, kan patienten have cauda equina-symptomer med klager over følelsesløshed, prikken, svaghed eller problemer med tarm og blære. Ved højtraumatiske påvirkninger kan patienterne også opleve andre ledsagesymptomer som følge af hovedtraume eller bevidstløshed.1

Incidens/forekomst
Disse typer brud på lænderygsøjlen er ikke almindelige og skyldes traumer som f.eks. bilulykker og fald. Mænd og ældre befolkningsgrupper er mere tilbøjelige til at lide af lændefrakturer.1 Personer med patologier som osteoporose og tumorer, der resulterer i svækket knoglestruktur, er mere modtagelige for brud i rygsøjlen. 1 Frakturer i L4- og L5-lændehvirvlerne, der resulterer i neurologisk eller større biomekanisk ustabilitet, er ekstremt lavt og er mindst tilbøjelige til at forekomme. 2 Osteoporose tegner sig for størstedelen af lumbale kompressionsfrakturer.3 Osteoporotiske kilekompressionsfrakturer tegner sig for frakturer hos 75 % af kvinder over 65 år med skoliose.3

Klinisk præsentation
Med tilstedeværelsen af L4- og L5-frakturer vil patientens primære klage være lændesmerter, som forværres ved bevægelse. Hvis frakturen har komprimeret rygmarvsnerveroden, kan patienten få udstrålende symptomer som f.eks. følelsesløshed og prikken i de nedre ekstemetier. Patienter med lumbale kompressionsfrakturer har normalt en kyphotisk kropsholdning, som sandsynligvis ikke vil blive korrigeret, hoftebøjningskontrakturer og moderate smerter på frakturniveauet.3

Potentielle ætiologier
Følgende er typer af frakturer, der kan forekomme i L4- og L5-hvirvlerne:

Kompressionsfraktur – et brud i den forreste del af hvirvelkroppen med et tab af højde, mens den bageste del af hvirvelkroppen forbliver intakt. Dette er også kendt som et stabilt brud, der i de fleste tilfælde ikke viser sig med neurologiske underskud. 1

Burstfrakturer – disse frakturer er resultatet af en aksial belastning med høj energi på rygsøjlen, som klassificeres efter omfanget af vertebralkroppens forskydning, vertebralkroppens højde og neurologisk involvering, der bestemmer, om bruddet er ustabilt.3

Frakturdislokationer-Traumatisk spondylolistese-begynder som en fraktur i pars interarticularis benævnt spondylolysis. Denne fraktur udvider sig derefter, og hele ryghvirvlen forskyder sig fremad. Dette sker normalt ved L5, som overføres fremad på korsbenet, hvilket resulterer i en trappedeformitet.4

http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/lumbar_spondylolisthesisCAT_Lumbar_Pars_Fx.jpg]]

Diagnostiske undersøgelser

• Radiografi (røntgen) -Dette er den standard billeddannelse, der er nødvendig for at vurdere rygsøjlens frakturer i anteroposterior og lateral visning af lænderygsøjlen. Den laterale visning viser nedsat højde i hvirvellegemet, og den anteroposterior visning er nyttig til at indikere ustabile frakturer ved at vise øget interpedikulært rum.3
• Computertomografi (CT) – Disse scanninger viser deformiteter i rygmarvskanalen, f.eks. forsnævring. Dette er et nyttigt redskab til at udelukke sprængningsfrakturer hos patienter med kompressionsfrakturer. Denne billeddannelse er meget nyttig til at vise de posteriore elementer laminae i neuralbuen.3
• MRI-Denne type billeddannelse er påkrævet, når der er mistanke om en fraktur med kompression af nerverødder, og patienten klager over radikulære smerter. Denne billeddannelse har den største følsomhed ved påvisning af blødninger, tumorer og infektioner. De har også evnen til at vise de bedste nueralbilleder af rygsøjlen.3
• Dual Energy Radiographic Absorptiometry (DRA)-scanning – I øjeblikket er denne type billeddannelse den mest almindeligt anvendte til at observere en persons mængde knogletæthed Denne billeddannelse er mest nyttig til at bestemme, om postmenopausale kvinder over 50 år og mænd over 50 år, der er osteoporotiske og har en øget risiko for lav knogletæthed. Lav knogletæthed øger risikoen for rygmarvsfrakturer. 3

Evaluering/Specielle ortopædiske undersøgelser
Evaluering og specielle ortopædiske undersøgelser for L4- og L5-frakturer bør bestå af en fuld lændeundersøgelse med overtryk, neurologisk undersøgelse af de nedre ekstremiteter og en spændingsundersøgelse i form af en straight leg raise for at skelne fra en diskusskade. Fysioterapeuten bør observere lænden for sved, varme og rødme samt palpere lændehvirvlerne for at finde frem til deformitet. Hvis patienten har en fraktur, vil han eller hun klage over moderate til stærke smerter over frakturstedet ved bevægelse og palpation. Patienten kan også have en kyphotisk kropsholdning og udstrålende følelsesløshed og prikken i de nedre ekstremiteter. Vigtig bemærkning – MOBILISERING OG MANIPULERING ER KONTRAINDICERET VED FRAKTURER. FYSISK TERAPISTER SKAL HENVISER PATIENTEN TIL DERES ORTHOPÆDISKE LÆGE TIL FORTÆNGENDE PRØVNING OG IMAGING.5

Konservativ behandling
Sengeleje og afstivning af den nedre lænderygsøjle i en periode på 6-12 uger i en TLSO (thoracic-lumbar-sacral ortose) er former for konservativ behandling af lænderygsfrakturer.1 Patienter med spondylolyse bør holde en pause fra deres normale aktiviteter og bære en rygskinne med en gradvis tilbagevenden til deres normale aktivitetsniveau.4 Lumbale og abdominale stræk- og strækøvelser hjælper med at reducere smerter og styrke lænderygsøjlen samt mavemusklerne.4Fokus for den konservative behandling er at tage fat på smertelindring, støtte og genoptræning.3

Kirurgi & Behandling efter operation
For personer med neurologisk svækkelse er åben posteriortreposition gavnlig for at frigøre trykket på nerverne.2 I tilfælde af forekommende dislokation bør der anvendes buranordninger og strukturelle knogletransplantationer fra en anterior eller posteriort tilgang.2 Ved burstfrakturer med tab af vertebralkroppens højde og neurologiske underskud bør postural reduktion, åben posterior dekompression og pedikelskruesystem anvendes til stabilisering.2
Fysioterapeutisk behandling efter operationen fokuserer på mobilitet og styrkelse af lænderygsøjlen. Fysioterapi begynder normalt med patienten i en TLSO-bandage (thorakal-lumbal-sakral ortose). Hvor lang tid den enkelte patient tilbringer i bøjlen afhænger af typen af fraktur. Tidlig mobilisering og ekstensionsøvelser bidrager til positive resultater for lændebensfrakturer. Det er også vigtigt, at patienterne overvåges med røntgenbilleder for at følge udviklingen af helingen på frakturstedet.3

Modaliteter
Modaliteter er en form for ikke-operativ behandling, der udføres af fysioterapeuter ud over brugen af terapeutisk træning. Nogle former for modaliteter, der kan anvendes til behandling af L4- og L5-spinalfrakturer, er overfladisk varme og kryoterapi.6 Overfladisk eller fugtig varme hjælper med at afslappe musklerne, øge blodgennemstrømningen til området, øger vævets strækbarhed og smertelindring.7 Den fugtige varme giver patienten mulighed for at udføre stræk- og terapeutiske øvelser, der styrker rygmuskulaturen samt mavemuskulaturen.6 Styrkelse af kernemuskulaturen skaber mere støtte på frakturstedet og gør det dermed mere stabilt. Kryoterapi kan også anvendes i form af en ispose for at mindske blodgennemstrømningen til skadesområdet, minimere hævelser og mindske smerten. 7 Denne type modalitet kræver nøje overvågning af patienten, fordi der kan opstå perifere nerveskader og forfrysninger på de lokaliserede områder på grund af vævets temperaturfald.6 Ved brug af fugtig varme eller en ispose som supplement til fysioterapi er det vigtigt at sikre, at patienten kan fremkalde den rette reaktion på varme- og kuldefornemmelser. Ultralyd er en anden modalitet, der viser sig at være lovende med hensyn til at hjælpe med at helbrede frakturer, men der er behov for mere forskning for at retfærdiggøre dens effektivitet i forbindelse med rygmarvsfrakturer. Selv om den samlede forskning, der er tilgængelig om ultralyd, støtter brugen af ultralyd i en meget lav dosis til at fremme knoglevækst og heling af arvæv, er der stadig stor uenighed omkring brugen af ultralyd som behandlingsform.7 På grund af dette er ultralyd måske ikke fuldt ud anvendeligt til brug ved rygmarvsbrud. Hvis der foretages en laminektomi for at afhjælpe, at frakturstedet ikke komprimerer en rygmarvsnerve, er ultralyd KONTRAINDIKERET som behandlingskilde.6 Som altid anvendes modaliteter som en supplerende behandling til fysioterapi og ikke som en enlig behandling alene, der bør anvendes med forsigtighed og omhu.