Moderne behandling af myokardiruptur efter et myokardieinfarkt

Indledning

Myokardiruptur anses almindeligvis for at være en sjælden komplikation efter et akut myokardieinfarkt (MI), selv om den forekommer hyppigere, end mange måske forventer. Uden obduktion eller billeddannende beviser kan pludselig hjertedød på tidspunktet for akut MI let tilskrives en af en af en række forskellige ætiologier såsom muskeldød, intraktabel arytmi, hjertestop eller lungeemboli, idet diagnosen ruptur ofte glemmes. Moderne behandlinger har sandsynligvis reduceret forekomsten af denne komplikation, men har ikke helt elimineret problemet. Anvendelsen af billedteknologi eller hurtig overførsel til hjertekateterlaboratoriet giver mulighed for at opfange patienter med truende ruptur og potentielt gribe ind, før der opstår åbenlys ruptur og død.

Incidens og prævalens af ruptur

En retrospektiv undersøgelse udført af Hutchins et al.1 fandt, at ud af 153 tilfælde (41 kvinder og 112 mænd) af pludselig død med akut hjertestop, som blev vurderet af en retsmediciner, var myokardiruptur til stede hos 47 (30,7 %) patienter, hvoraf 35 patienter ikke havde nogen forudgående medicinske problemer. Ingen af de 47 patienter havde symptomer, der svarede til koronararteriesygdom før præsentationen, selv om de patienter, der tidligere var blevet evalueret ved hjertekateterisation, viste tegn på multivedersygdom. Ud af denne kohorte af patienter havde kvinder en chance på ca. 60 % for myokardiebrud, mens mænd havde en chance på 20 %. Alder blev fundet at være en betydelig og afhængig faktor for myokardiebrud. Det mest almindelige sted for myokardruptur var ved forvæggen (45 %, n = 21), efterfulgt af bagvæggen (38 %, n = 18), lateralvæggen (9 %, n = 4), apex (6 %, n = 3) og sjældent i højre ventrikel (2 %, n = 1).1 Samlet set tyder denne undersøgelse på, at når både dødsfald før og efter hospitalsindlæggelse tages i betragtning, er myokardiruptur til stede hos en betydelig andel af patienter med tidlig, pludselig død i forbindelse med akut MI.

I løbet af de sidste par årtier synes forekomsten af frivægsruptur at være faldende. I en longitudinel undersøgelse fra et enkelt center2 var den samlede forekomst af ruptur af den frie væg ca. 4 %. Når dataene blev stratificeret i 5-årsblokke mellem 1977 og 2006, faldt forekomsten af ruptur fra >4% i 1977-1982 til <2% i 2001-2006. Faldet er forbundet med både et progressivt fald i den samlede dødelighed (94-75 %) som følge af brud, progressiv stigning i brugen af reperfusionsterapier, bedre kontrol af blodtrykket og brug af betablokkere, angiotensin-konverterende enzymhæmmere og aspirin2 .

Tidspunkt og risiko for ruptur

Den indledende præsentation af akut MI svarer til forekomsten af de akutte rupturer, men myokardieruptur kan forekomme senere efter akut infarkt. VALIANT-forsøget (Valsartan in Acute Myocardial Infarction)3 , som randomiserede 14 703 patienter med klinisk kongestiv hjertesvigt eller reduceret ejektionsfraktion på <40% inden for 10 dage efter en akut MI, giver et vist indblik i timingen af død som følge af ruptur senere efter infarkt.4 I løbet af en medianopfølgning på 25 måneder var der 2 878 dødsfald, hvoraf obduktionsrapporter var tilgængelige for 398 patienter. Dødsårsagen blev opdelt i enten ikke-kardiovaskulær eller kardiovaskulær, som yderligere blev klassificeret i pludselig hjertedød (hvis den indtraf uventet hos en ellers stabil patient) eller død som følge af MI, hjertesvigt, slagtilfælde eller anden kardiovaskulær årsag. Pludselig hjertedød indtraf hos 98 patienter, hvoraf 40 % skyldtes dødelig hjertestop eller myokardiebrud. Raterne af tilbagevendende MI eller myokardiebrud havde tendens til at forekomme tidligt i perioden efter MI, mest markant inden for den første måned, og faldt med tiden.4

I et forsøg på at finde patienter med STEMI (STEMI), der blev behandlet med primær perkutan koronar intervention, og som havde en øget risiko for myokardiruptur, evaluerede Rencuzogullari et al.4 forholdet mellem myokardiruptur og patientens SYNTAX Score (SS) og SYNTAX Score II (SSII). De bemærkede, at ud af 1.663 patienter, der præsenterede sig med STEMI, var 33 kompliceret af myokardiruptur (1,98 %). Disse 33 patienter viste sig at have signifikant højere SS og SSII sammenlignet med patienter uden myokardiruptur. Efterhånden som SSII-tertilen steg, steg også patientens risiko for at få en myokardieruptur. Derfor kan patienter med STEMI og forhøjet SS og SSII repræsentere en patientgruppe, for hvem bevidsthed om risikoen for ruptur kan muliggøre tidlig diagnose og måske forebyggelse af et fatalt udfald.

Risikofaktorer for myokardiruptur og efterfølgende udfald

Med den udviklende verden af medicinsk behandling er sandsynligheden for at bukke under for en myokardiruptur faldet i løbet af de sidste 35 år. Der er dog stadig vigtige risikofaktorer at tage hensyn til, herunder en første MI med fravær af kollateralt flow, anterior eller lateralt infarkt, infarktstørrelse, kvindeligt køn, alder over 70 år, vedvarende ST-elevationer, vedvarende hypertension og tilbagevendende eller vedvarende brystsmerter med tegn på infarktudvidelse.2,6-9 Yderligere undersøgelser har identificeret patienter i risiko, hvis patienterne også er yngre i alderen eller har en forsinket præsentation, mindre infarktstørrelse eller mislykket reperfusion. Endvidere blev der set øget dødelighed blandt patienter med behov for inotropisk støtte, hjertestop eller kardiopulmonal genoplivning på præsentationstidspunktet, behov for anbringelse af ekstrakorporal membranoxygenering, mislykket reperfusion og kirurgisk teknik til reparation af myokardruptur.10

Hvis patienterne modtog primær perkutan koronar intervention, havde de tendens til at få bedre resultater, hvilket tyder på, at omfanget af myokardisk redning kan være en beskyttende faktor.6,7 Over tid var der også en betydelig reduktion i dødeligheden på hospitalet efter myokardiebrud og en stigning i antallet af akutte operationer, der blev udført for patienter med myokardiebrud.6 Data fra Formica et al. antydede, at patienter, der led af myokardiebrud, som gennemgik akut højrisikokirurgi, havde en tendens til øget overlevelse på tidspunktet for myokardiebruddet og på lang sigt ud fra en 10-årig opfølgning.10

Præsentation af myokardiebrud

Patienter med truende brud klager ofte over brystsmerter i forbindelse med uspecifikke elektrokardiogramændringer. De kan udvikle symptomer, der ligner tamponade, og/eller præsentere sig med chok, hvilket i sidste ende kan føre til hjertestop.2,3,6 Myokardruptur er sandsynligvis ikke så sjælden som tidligere antaget, men forbliver udiagnosticeret, fordi der sjældent foretages obduktioner. Da symptomer kan overlappe andre diagnoser eller være uspecifikke, kan diagnosen ruptur overses, medmindre den tages i betragtning i differentialdiagnosen.

Diagnose af myokardruptur

Ressourcer til at hjælpe med at stille den rette diagnose omfatter venstre ventrikulografi under hjertekateterisation, som giver visualisering af ekstravasation af kontraststof i myokardiet (Figur 1). Desuden kan standard transthorakal ekkokardiografi lejlighedsvis påvise et intramyokardialt hæmatom (Figur 2). Dette sammen med en effusion og karakteristika, der er i overensstemmelse med tamponade (herunder kammerkollaps, dilateret inferior vena cava og respiratoriske variationer af klapindstrømninger ved Doppleranalyse), tyder på myokardruptur.11 Brugen af kontrastechokardiografi kan også hjælpe med at stille diagnosen.12 Hvis patienten forbliver stabil, kan der foretages en CT, som kan påvise udposninger eller ekstravasering af kontrast i myokardiet (figur 3), hvilket gør det let at visualisere rupturstedet.

Figur 1: Ekstravasation af kontraststof (outpouching langs inferior apex) ind i myokardiet under venstre ventrikulografi

Figur 2: Kollapset højre ventrikel med tegn på moderat perikardial effusion og intraperikardialt hæmatom

Figur 3: Defekt langs den laterale væg i den midterste venstre ventrikel med udposning af kontraststof

Cardiac magnetic resonance (CMR) har også hjulpet med at diagnosticere en forestående myokardieruptur. En lille retrospektiv undersøgelse søgte at finde patienter med risiko for ruptur.13 Den sammenlignede den kliniske præsentation, angiografiske og CMR-karakteristika hos 9 patienter med forestående ruptur, 29 patienter med moderat til alvorlig perikardieudgydelse og en kontrolgruppe på 38 patienter med tegn på transmural nekrose uden tegn på hverken forestående ruptur eller udgydelse, matchet med hensyn til alder, køn og indlæggelsesår.13 Patienter med forestående ruptur og patienter med effusioner havde en tendens til at have en forsinket præsentation sammenlignet med kontrolgruppen, og patienterne med forestående ruptur viste en øget hyppighed af transmural nekrose langs deres inferior eller inferolaterale vægge13 . Desuden havde patienter med forestående ruptur også en øget forekomst af intramurale hæmatomer/thrombus og mikrovaskulær obstruktion sammenlignet med patienter uden effusion eller kontrolpatienterne som påvist ved CMR.13

Håndtering af myokardiruptur

En patients overlevelse afhænger af hurtig erkendelse af en myokardiruptur og tilvejebringelse af øjeblikkelig behandling. Hvis der er behov for yderligere oplysninger, kan et transthorakalt ekkokardiogram være en hjælp til at stille denne hurtige diagnose. Medicinsk behandling med væsker, inotrope midler og vasopressorer med henblik på hæmodynamisk stabilisering kan være en hjælp ved første præsentation. Mekanisk støtte, f.eks. med ekstrakorporal membranoxygenering, intra-aortisk ballonpumpe eller andre støtteanordninger, kan også give indledende hæmodynamisk støtte, indtil en kardiothorakal kirurg er til rådighed. Kirurgisk behandling omfatter anbringelse af et pericardialt plaster med biologisk lim eller epicardiale suturer, som giver stabilitet. Derudover kan kirurgen vælge at udføre en infarktomi med plasterplacering og rekonstruktion af ventrikelvæggen, hvilket giver mulighed for at fjerne et svækket område af myokardiet for at forhindre yderligere komplikationer.6,14,15

Slutning

Det er ekstremt vigtigt at stille diagnosen myokardruptur og stille den tidligt, når det drejer sig om sådanne ødelæggende resultater. Denne diagnose bør alle læger have i tankerne, når patienterne præsenterer sig efter en akut hjertestop. Med øget anerkendelse, akut kirurgisk indgreb og stabilisering af disse patienter er det muligt at overleve.

1. Hutchins KD, Skurnick J, Lavenhar M, Natarajan GA. Kardielruptur ved akut myokardieinfarkt: en revurdering. Am J Forensic Med Pathol 2002;23:78-82.
2. Becker RC, Hochman JS, Cannon CP, et al. Fatal cardiac rupture among patients treated with thrombolytic agents and adjunctive thrombin antagonists: observations from the Thrombolysis and Thrombin Inhibition in Myocardial Infarction 9 Study (Dødelig hjerteklapning blandt patienter behandlet med trombolysemidler og supplerende trombinantagonister): observationer fra Thrombolysis and Thrombin Inhibition in Myocardial Infarction 9 Study. J Am Coll Cardiol 1999;33:479-87.
3. Pouleur AC, Barkoudah E, Uno H, et al. Patogenese af pludselig uventet død i et klinisk forsøg med patienter med myokardieinfarkt og venstre ventrikulær dysfunktion, hjertesvigt eller begge dele. Circulation 2010;122;122:597-602.
4. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349;349:1893-906.
5. Rencuzogullari I, Çağdaş M, Karabağ Y, et al. Association of the SYNTAX Score II with cardiac rupture in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing a primary percutaneous coronary intervention. Coron Artery Dis 2018;29;29:97-103.
6. Honda S, Asaumi Y, Yamane T, et al. Tendenser i de kliniske og patologiske karakteristika for hjertruptur hos patienter med akut myokardieinfarkt i løbet af 35 år. J Am Heart Assoc 2014;3:e000984.
7. Pohjola-Sintonen S, Muller JE, Stone PH, et al. Ventrikelseptal- og frivægsruptur som komplikation til akut myokardieinfarkt: erfaring fra Multicenter Investigation of Limitation of Infarct Size (Multicenterundersøgelse af begrænsning af infarktstørrelse). Am Heart J 1989;117:809-18.
8. Mann JM, Roberts WC. Ruptur af venstre ventrikels frie væg under akut myokardieinfarkt: analyse af 138 obduktionspatienter og sammenligning med 50 obduktionspatienter med akut myokardieinfarkt uden ruptur. Am J Cardiol 1988;62:847-59.
9. Moreno R, López-Sendón J, García E, et al. Primær angioplastik reducerer risikoen for brud på venstre ventrikels frie væg sammenlignet med trombolyse hos patienter med akut myokardieinfarkt. J Am Coll Cardiol 2002;39:598-603.
10. Formica F, Mariani S, Singh G, et al. Postinfarktruptur af venstre ventrikels frie væg: en 17-årig singlecenter-erfaring. Eur J Cardiothorac Surg 2017;53:150-6.
11. Pérez-Casares A, Cesar S, Brunet-Garcia L, Sanchez-de-Toledo J. Echocardiographic Evaluation of Pericardial Effusion and Cardiac Tamponade. Front Pediatr 2017;5:79.
12. Okabe T, Julien HM, Kaliyadan AG, Siu H, Marhefka GD. Hurtig genkendelse af venstre ventrikulær frivægsruptur hjulpet af brugen af kontrastechokardiografi. Tex Heart Inst J 2015;42:474-8.
13. Pineda V, Figueras J, Moral S, et al. Sammenligning af karakteristiske kliniske og kardiale magnetresonanstræk mellem ST-elevationspatienter med myokardieinfarkt med ufuldstændig myokardieruptur og patienter med moderat til svær perikardieeffusion. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2017;Jul 1:.
14. López-Sendón J, González A, López de Sá E, et al. Diagnosis of subacute ventricular wall rupture after acute myocardial infarction: sensitivity and specificity of clinical, hemodynamic and echocardiographic criteria. J Am Coll Cardiol 1992;19:1145-53.
15. Amir O, Smith R, Nishikawa A, Gregoric ID, Smart FW. Venstre ventrikels frie vægruptur i forbindelse med akut myokardieinfarkt: en case report og litteraturgennemgang. Tex Heart Inst J 2005;32:424-6.