Menopause Management

Mary Infantino, PhD, APRN-BC

Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) påvirker op til 20 % af den voksne befolkning på ugentlig basis.1 GERD er en tilstand karakteriseret ved sure refluks og halsbrand eller fordøjelsesbesvær.2 Det er en tilstand, der indikerer tilstedeværelsen af igangværende skader på spiserøret fra maveindholdet og kan føre til esophagitis, Barretts esophagus og esophaguscarcinom.

Syre refluks og dyspepsi er de fremherskende symptomer på GERD (og anvendes normalt til empirisk diagnose og behandling), men symptomerne kan også omfatte, laryngitis, odynofagi, kronisk hoste, globusfornemmelse, astma og brystsmerter.3-5 Mens de fleste GERD-undersøgelser til dato er blevet udført på mænd, tyder forskning om GERD-symptomer hos kvinder på, at de kan opleve GERD-symptomer anderledes end mænd; specifikt kan kvinder opleve de atypiske symptomer på GERD, såsom hoste, hvæsende vejrtrækning, hæshed, opstød og i nogle tilfælde kvælning. Det er blevet foreslået, at kønsforskelle i den kliniske præsentation kan være hormonelle.2,6-8

GERD og hormoner
Selv om virkningerne af reproduktive hormoner på det gastrointestinale system (GI) til dato ikke er velkendte, mener mange sundhedsplejersker, at GI og andre lidelser (dvs. migræne, astma, epilepsi) kan tilskrives udsving i hormoner. 9 Dyreforsøg har vist, at østrogen og progesteron synes at modulere den kontraktile funktion i GI-kanalen.10,11 Heitkemper fandt, at når østrogen og progesteron falder, ændres indholdet af surt mucin i GI-kanalen.11Mucin fungerer som en beskyttende barriere mod fysiske og enzymatiske angreb på slimhinden; GI-symptomer kan derfor være forårsaget af variationer i mucinindholdet i slimhinden, hvilket kan være direkte relateret til variationer i østrogen- og progesteronniveauerne.11

Forskning, der undersøger forholdet mellem svingende ovariehormoner og nedre GI-symptomer, har vist, at sådanne symptomer øges under menses, når niveauerne af både østrogen og progesteron falder. 10,12 I en metaanalyse af ni undersøgelser, der undersøgte GI-symptomer og deres relation til menstruationscyklus, fandt forskerne, at en tredjedel af asymptomatiske kvinder oplevede GI-symptomer på tidspunktet for menstruationerne, hvor de reproduktive hormonniveauer er lavest.13 Nogle forfattere hævder imidlertid, at det nedre øsofageale sphinctertryk (LESP) og forsinket gastrisk tømning påvirkes af stigende østrogen og progesteron, hvilket fremgår af stigningen i GERD-symptomer under graviditet (som påvirker 70 % af gravide kvinder) og af en stigning i LESP hos kvinder, der tager kombinerede orale præventionsmidler.6-8,14 Jacobson et al. gentog disse resultater i en prospektiv kohorteundersøgelse af 51 637 postmenopausale kvinder og fandt, at kvinder, der brugte hormonbehandling, selektive østrogenreceptormodulatorer eller håndkøbshormonpræparater (OTC), havde større sandsynlighed for at have GERD-symptomer.15

Så vidt jeg ved, har meget af den forskning, der undersøgerGI-symptomer i løbet af menstruationscyklussen, fokuseret på lavere GI-symptomer (irritabel tarm, funktionel tarmsygdom) og på menstruerende kvinder.Noget af forskningen synes dog at understøtte den stigende sandsynlighed for GERD-symptomer, når kvinderne bliver ældre og kommer i overgangsalderen, hvilket tyder på en sammenhæng mellem faldende hormoner og GERD.16 Men da disse symptomer ikke er blevet tilstrækkeligt beskrevet eller analyseret i den postmenopausale befolkning, kan der ikke drages nogen konklusioner om en direkte sammenhæng mellem symptomer og hormonniveauer. I en nyere undersøgelse med 497 peri- og postmenopausale kvinder var postmenopausale kvinder 2,9 gange mere tilbøjelige til at udvikle GERD-symptomer end deres præmenopausale modstykker.16 Andre risikofaktorer blev imidlertid identificeret i undersøgelsen og er også blevet identificeret andre steder i litteraturen (tabel 1).9,17,18

GERD og BMI
Af disse risikofaktorer synes et stigende body mass index (BMI), især overvægt eller fedme, at have den mest signifikante sammenhæng med udvikling og forværring af GERD-symptomer,3,18,19 og sammenhængen er stærkere for kvinder end for mænd. Selv om årsagen hertil er ukendt, er der blevet foreslået en hormonel årsag.17,18 Nilsson og kolleger fandt en 15-dobbelt stigning i GERD-symptomer blandt kvinder med et BMI >30.17 Interessant nok syntes udviklingen af GERD-symptomer ikke at være relateret til fedtfordelingen i kroppen.19 Central adipositet (omfordeling af fedtvæv omkring kroppens kerne) er en velkendt og normal del af aldring og øger risikoen for mange sygdomsprocesser.20,21 Man skulle tro, at GERD ville være en sådan sygdomsproces, men dette synes ikke at være tilfældet. I stedet forekommer GERD-symptomer uanset hvordan fedtet er fordelt i kroppen.

Nogle forfattere mener, at udviklingen af GERD-symptomer hos overvægtige kvinder kan være relateret til det øgede mekaniske tryk i spiserørsområdet18,19 , mens andre mener, at dette er en kønsspecifik sammenhæng hos overvægtige kvinder, der er knyttet til nedsatte niveauer af kønshormonbindende globulin og/eller øget fedtsyntese af østrogen, hvilket resulterer i øget aktivt cirkulerende østrogen. Høje niveauer af cirkulerende østrogen hos postmenopausale kvinder er blevet forbundet med øget produktion af nitrogenoxid, en vigtig glat muskelafslappende faktor i LES, det primære patologiske træk ved GERD.6,17,21,22 Dette tyder igen på en hormonel forbindelse.

GERD: Konsekvenserne I 2002 rapporterede Sandler et al. at GERD var den mest omkostningstunge GI-sygdom i USA (63 % kunne tilskrives farmakologisk behandling).23 I løbet af de næste par årtier vil sundhedspersonalet se flere postmenopausale kvinder end nogensinde før.I betragtning af at fedme hos kvinder er fordoblet i de sidste 20 år, og at overgangsalderen er blevet identificeret som en højrisikotidsperiode for vægtøgning,1,24 kan det forudsiges, at antallet af kvinder, der klager over GERD-symptomer i klinisk praksis, også vil stige – dette er ud over de kvinder med normalt BMI, der kan opleve GERD-symptomer. Selv om de GI-symptomer, som disse kvinder lider under, måske ikke er livstruende, påvirker de livskvaliteten ved at begrænse de funktionelle aktiviteter og livsglæden. GERD er ofte under- eller fejldiagnosticeret i denne population, måske på grund af de atypiske kliniske præsentationer.16 Ikke alene præsenterer kvinderne sig med både typiske og atypiske symptomer, men disse symptomer forværres undertiden om natten og forstyrrer søvnmønstrene.16

Screening og diagnose
GERD er en multifaktoriel tilstand, der kræver en holistisk tilgang for at identificere risikofaktorer, bestemme ætiologi (eller ætiologier) og fastlægge det passende behandlingsforløb for den enkelte patient. Postmenopausale kvinder bør regelmæssigt screenes for GERD-symptomer. En grundig anamnese bør fremkalde oplysninger om følgende:
– Komplet symptomologi af GI-klager, og hvad patienterne gør for at hjælpe med at kontrollere disse symptomer,
– Familiehistorie med GI-problemer,
– Kostvaner,
– Alkoholindtagelse,
– Rygning,
– Vægtændringer og
– Medicinhistorie, herunder brug af NSAID.

Praktikere, især dem, der tager sig af postmenopausale kvinder, skal genkende de atypiske symptomer på GERD samt “alarmtræk”, der kan signalere en livstruende tilstand og kræve øjeblikkelig endoskopi (Tabel 2).5,25 Mens diagnosen normalt kan stilles empirisk baseret på den kliniske præsentation, indikerer tilstedeværelsen af sådanne alarmtræk, at der er behov for at stille en endelig diagnose uden forsinkelse (Tabel 2).

Mange behandlere betragter endoskopi og 24-timers gastrisk pH-testning som den diagnostiske guldstandard,5,25,26 men disse kan undlade at diagnosticere GERD hos kvinder, der præsenterer sig med ekstra-øsofageale eller atypiske reflukssymptomer såsom hoste eller laryngitis.Helicobacter pylori-testningens rolle er kontroversiel, men kan være nyttig. Hvis en patient er positiv for H pylori, vil behandling med kombinationen af lansoprazol- amoxicillin-clarithromycin Prevpac (1 tablet 2 gange/dag x 14 dage) effektivt behandle H pylori-infektionen, men vil muligvis ikke lindreGERD-symptomerne. Der kan ses en forbedring i tilfælde, hvor patienten har et hypersekretorisk gastrisk mønster.25-27

Farmakologisk behandling
En kortvarig behandling med syrehæmmende lægemidler, protonpumpehæmmere (PPI) eller histamin2-receptorantagonister (H2-blokkere) er standardbehandling til farmakologisk behandling af symptomatiskGERD.5,26-28 Evidensbaseret litteratur tyder på, at PPI er mere effektive til at lindre symptomerne end H2-blokkere ved kortvarig behandling. H2-blokkere kan dog være at foretrække frem for PPI’er i tilfælde, hvor patienten oplever bivirkninger fra en PPI, såsom hovedpine, ændrede udskillelsesmønstre og abdominal ubehag. Disse bivirkninger kan også lindres ved blot at skifte til et andet middel i samme klasse af lægemidler eller ved at sænke dosis, hvis dette fortsat giver lindring.5 Den rolle, som hurtigtvirkende OTC-antacida spiller, er også vigtig for patienter, som kun har til hensigt at tage medicin, når de oplever symptomer. Tabel 3 viser almindeligt ordinerede farmakologiske midler til behandling af GERD sammen med anbefalede indledende behandlingsregimer.5,26-29

Når patienter ikke reagerer på PPI’er én gang dagligt inden for kort tid (3-5 dage efter behandlingsstart) bør frekvensen øges til to gange dagligt, hvilket betragtes som den øvre grænse for empirisk behandling.5,26-29

Behandlingen anses for at have fejlet, hvis patienterne ikke oplever symptomlindring ved to gange daglig dosering, og sådanne patienter bør henvises til endoskopi.27

Patienter, der oplever symptomlindring efter indledende behandling, bør gennemgå et forsøg med step-down-terapi, hvor regimet justeres; medicineringen reduceres gradvist, ændres fra receptpligtig og håndkøbsmedicin mod sekretnedsættelse til hurtigtvirkende antacida og ophører derefter efter tolerance.5 Patienter oplever ofte “gennembrud” eller tilbagefald af symptomer i løbet af denne step-down-periode. Tilbagefald af symptomer dikterer normalt den vedligeholdelsesbehandling, der er nødvendig for fortsat lindring;26 tilbagefald, der opstår inden for 3 måneder efter påbegyndelse af nedtrapningsforsøget, håndteres bedst med en kontinuerlig standarddosis af PPI’er, og patienter, der forbliver asymptomatiske i længere tid, håndteres bedst med intermitterende eller gentagne forløb med akut PPI-behandling efter behov.5,26,27 Empirisk behandling af patienter, der oplever ekstraøsofageale GERD-symptomer (to gange daglig dosering med et PPI i 3-4 måneder) er blevet en almindelig, men ikke valideret praksis.27

Livsstilsmodifikationer
Livsstilsmodifikationer har til formål at reducere forekomsten af GERD-symptomer (tabel 4). Den voksende mængde beviser, der tyder på, at stigende BMI og fedme er en årsag til GERD-symptomer, berettiger til at se nærmere på patientens livsstil. opnåelse og opretholdelse af et sundt BMI er altafgørende, ikke kun for at reducere skader fra GERD-symptomer, men også for at reducere risikoen for andre lidelser, såsom diabetes, hypertension og hjertesygdomme. Jacobsen et al fandt, at kvinder, der sænkede deres BMI med ≥3,5, reducerede deres GERD-symptomfrekvens med 40 %.19

Postmenopausale kvinder kan være nødt til at foretage varige kostændringer og deltage i et regelmæssigt motionsprogram for at nå dette mål. Det er nyttigt at få patienten til at vende tilbage med en 3-dages kost- og GERD-symptomhistorie for at evaluere både hendes kost og hendes symptomer. Generelt bør patienterne undgå “refluksfremkaldende” fødevarer (fedtholdige, chokolade, pebermynte og grønmynte, citrussaft, koffein og koffeinfri te og kaffe).5,26 De bør undgå store eller sene måltider samt tætsiddende tøj, da disse øger det intraabdominale tryk og lægger pres på LES.5 Undgå at ligge ned i 2- 3 timer efter at have spist og hæve sengehovedet 6-8 tommer synes også at mindske natlige symptomer. Patienterne bør opfordres til at tygge tyggegummi, da dette øger spytdannelsen og neutraliserer reflukssyre.5,26 Henvisning til en ernæringsekspert kan også vise sig nyttig. Hvis patienten er sygeligt overvægtig, kan det være hensigtsmæssigt at henvise til en bariatrisk specialist.

Det kan også være nødvendigt at drøfte et rygestopprogram med din patient. Ud over de kendte virkninger af rygning på helbredet mindsker rygning spytdannelsen, der som nævnt ovenfor kan neutralisere reflukseret syre.26Dette kan være en udfordring for patienter, der også skal tabe sig, da mange patienter tror, at de vil spise mere, hvis de holder op med at ryge.Forskrivning af Chantix eller Zyban kan være et nyttigt supplement til et rygestopprogram.

En diskussion om alkoholindtagelse kan også være nødvendig, da alkohol er en velkendt maveirriterende faktor. Brug af et screeningsværktøj, såsom CAGE-spørgeskemaet, kan hjælpe dig med at vurdere en patients alkoholforbrug og den rolle, det kan spille i hendes livsstil.30 Endelig skal du, når du indsamler en medicinhistorie, huske på, at visse lægemidler, såsom kalciumkanalblokkere, theophyllin og barbiturater, kan sænke LES-trykket og forårsage eller forværre symptomerne.NSAID’er er også kendt for at forårsage GERD-symptomer. Patienterne kan være nødt til at stoppe eller skifte til et andet middel afhængigt af problemet.5

Summarum og konklusioner
Forekomsten af GERD hos postmenopausale kvinder er høj og bør screenes regelmæssigt.Forståelse af din patients livsstilsvalg samt risikofaktorer og mulige ætiologier i udviklingen af GERD-symptomer er vigtig for hendes sundhed og livskvalitet på lang sigt. I sidste ende er patientens subjektive rapport om symptomlindring normalt forudsigende for succes på trods af de behandlingsmuligheder, der vælges af behandleren og patienten.24 Det ser dog ud til, at opretholdelse af ideel kropsvægt uden udsving mest præcist forudsiger udvikling og forværring af GERD-symptomer samt symptomer på andre sygdomsprocesser. når den ideelle kropsvægt opretholdes, vil patienten være sundere i alle kroppens systemer.

Mary Infantino, PhD, APRN-BC, er Adult Nurse Practitioner og Associate Professor of Nursing, C.W. Post Campus of Long Island University, Long Island, NY.

Dr. Infantino modtager tilskud/forskningsstøtte fra AstraZeneca Pharmaceuticals.
Indleveret: 25. november 2008;
Accepteret: 25. november 2008;
Accepteret: 25. november 2008: 14. juli 2009.

1. Ofman J, Ryu S, Borenstein J, et al. Identificering af patienter med gastroøsofageal reflukssygdom i en managed care-organisation. Am J Heath-Syst Pharm 2001;58:1607-13.
2. Ter R. Kønsforskelle i gastroøsofageal reflukssygdom. J Gender-Specific Med 2000;3: 42-44.
3. Birnbaum S. Tilgang til den menopausale kvinde. In: Goroll A, Mulley A Jr, eds. Medicin i primærsektoren. 5. udgave. New York: Lippincott-Raven, 2006:807-13.
4. Campion F, Richter. Tilgang til patienten med halsbrand og refluks. In: Goroll A, Mulley A Jr, eds. Primary care medicine. 5th ed. New York: Lippincott-Raven, 2006:455-60.
5. National Guidelines Clearinghouse: Institut for forbedring af kliniske symptomer (ICSI). Indledende behandling af dyspepsi og GERD. Bloomington, MN. Juli 2006.
6. Fisher R, Roberts G, Grabowski C, Cohen S. Ændret funktion af den nedre øsofageale sphincter i den tidlige graviditet. Gastroenterology 1978;74;74: 1233-37.
7. Van Theil D, Gavaler J, Stremple J. Lower esophageal sphincter pressure in women using sequential oral contraceptives. Gastroenterology 1976;71;232-34.
8. Toner B, Akman D. Kønsrolle og irritabel tarmsyndrom: litteraturgennemgang og hypotese. Am J Gastroenterol 2000;95:6-11.
9. Abulafia M, Eliakim R, Sherer M. Østrogen, progesteron og mave-tarmkanalen. J Reprod Med 2000;45:781-88.
10. Heitkemper M, Jarrett M. Kønsforskelle og hormonel modulation i viscerale smerter. Current Pain Headache Rep 2001;5:35-43.
11. Heitkemper M, Jarrett M, Caudell K, Bond E. Kvinder og gastrointestinale symptomer: konsekvenser for sygeplejeforskning og -praksis. Gastro Nurs 1993;15:52-8.
12. Lee O, Mayer E, Schmulson M, et al. Kønsrelaterede forskelle i IBS-symptomer. Am J Gastroenterol 2001;96:2184-90.
13. Moore J, Barlow D, Jewell D, Kennedy S. Varierer gastrointestinale symptomer med menstruationscyklus? Br J Obstet Gynecol 1998;105:1322-25.
14. Heitkemper M, Jarrett M. Mønsteret af gastrointestinale og somatiske symptomer i løbet af menstruationscyklussen. Gastroenterology 1992;102:505-13.
15. Jacobson B, May B, Colditz G, Fuchs C. Postmenopausal hormonbrug og symptomer på gastroøsofageal refluks. Arch Intern Med 2008;168:1798-04.
16. Infantino M. Prævalens og mønster af gastroøsofageale refluxsymptomer hos perimenopausale og menopausale kvinder. J Am Acad Nurse Pract 2008;20:1-7.
17. Nilsson M. Lunderegardh G, Carling L, et al. Body mass and reflux oesophagitis: an oestrogen-dependent association? Scand J Gastro 2002;37:626-30.
18. Nilsson M, Johnsen R, Ye W, et al. Fedme og østrogen som risikofaktorer for gastroøsofageale reflukssymptomer. JAMA 2003;290;290:66-72.
19. Jacobson B, Somers S, Fuchs C, et al. Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women. N Engl J Med 2006;354:2340-48.
20. Simkin-Silverman L, Wing R, Boraz M, et al. Vedligeholdelse af ændringer i kardiovaskulære risikofaktorer blandt midaldrende kvinder i et forsøg med livsstilsintervention. Women’s Health 1998; 4:255-71.
21. Gambacciani M, Giaponi M, Cappagli B, et al. Kropsvægt, kropsfedtfordeling og hormonel substitutionsbehandling hos kvinder i tidlig postmenopausal alder. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:414-17.
22. Jokela H, Dastidar P, Rontu R, et al. Effekter af langvarig østrogenerstatningsterapi versus kombineret hormonerstatningsterapi på nitrogenoxidafhængig vasomotorisk funktion. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4348-54.
23. Sandler R, Everhart J, Donowitz M, et al. Byrden af udvalgte fordøjelsessygdomme i USA. Gastroenterology 2002;122:1500-11.
24. Nedrow A, Miller J, Walker M, et al. Komplementære og alternative behandlingsformer til behandling af symptomer i forbindelse med overgangsalderen. Arch Intern Med 2006;166;166:1453-65.
25. Whittekin M. Naturlige alternativer til Nexium, Maalox, Tagamet, Prilosec og andre syreblokkere. Garden City, NY: Square One Publishing, 2009.
26. Sult T. Kliniske tilgange til gastrointestinal ubalance. In: Jones D, ed. Lærebog i funktionel medicin. Gig Harbor, WA: Institute for Functional Medicine, 2005:435-79.
27. UpToDate: Medicinsk behandling af gastroøsofageal reflukssygdom hos voksne. Tilgængelig på: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?= eso_dis/4448 (Tilgået den 10. august 2009.)
28. Peralta R, Guzofski S. Gastroøsofageal reflukssygdom. In: Domino F, ed. Den 5-minutters kliniske konsultation 2009. Philadelphia, PA: Lippincott, 2009:488-9.
29. Papadakis M, McPhee S, eds. Current consult: medicine 2008. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2008:410-11. 30. Ewing, JA. Opsporing af alkoholisme: CAGE-spørgeskemaet. JAMA 1984;252;252:1905-07.