Mellemøre, trommehinde, perforationer Behandling og håndtering

Behandling af trommehindeperforation (TMP) falder i tre kategorier. Ingen behandling er nødvendig for ikke-svømmende patienter med minimalt høretab og uden historik for tilbagevendende øreinfektion. Et høreapparat kan vise sig at være den eneste nødvendige behandling for patienter med symptomatisk høretab, men uden infektion eller svømmehistorie. Der findes to muligheder for patienter, der ikke er i nogen af de to kategorier.

Kontorbehandlinger

Den første mulighed er at udføre en af de tilgængelige kontorbehandlinger. Sådanne behandlinger har de bedste chancer for at virke, når perforationen er lille og hverken involverer umbo eller annulus. Der gælder flere metoder.

Den enkleste, men mindst effektive metode er at friske perforationens kanter op og derefter påføre et lille stykke cigaretpapir, der giver et stillads for genvækst. Denne teknik blev udviklet i 1800-tallet; den forbliver formodentlig i repertoiret, fordi den nogle gange virker. Mekanisk stripning af perforationsranden (med eller uden lokalbedøvelse), inden plasteret påføres, øger succesraten en smule.

Der kan også udføres en fedtprop tympanoplastik ved at udtage en lille fedtprop fra den postaurikulære sulcus eller øreflippen, mens patienten er i lokal eller generel anæstesi. Forbered TMP ved at bedøve dens kanter med en omhyggeligt påført phenolopløsning. Dernæst debrideres kanterne mekanisk med en mikrocup-pincet. Fedtstoffet puttes derefter ind i perforationen og strækker sig ind i kanalen og ind i mellemøret.

Papir-patch-metoden har en rapporteret succesrate på 67 %; tympanoplastikken med fedtprop er på 87 %.

Niklasson og Tano undersøgte brugen af en Gelfoam-plug i kombination med kirurgisk fjernelse af perforationskanterne. De konkluderede, at selv om yderligere sammenlignende undersøgelser anbefales, synes proppen at resultere i nogenlunde samme lukningsrate som fedtpropteknikken ved vedvarende små trommehindeperforeringer.

Andre nyligt rapporterede former for kontorbehandling anvender fibrinlim eller et plaster bestående af en hyaluronsyreester og en forbindingskomponent. Der er beskrevet brug af basisk fibroblastvækstfaktor med et proprietært plaster, der består af et silikonelag og atelokollagen. Der er rapporteret om fremragende succes, men med et meget lille antal patienter.

Tympanoplasty

Den anden mulighed er at udføre tympanoplasty med patienten i lokal eller generel anæstesi. Der kan foretages et snit bag øret eller helt gennem øregangen, afhængigt af TMP’ens placering og størrelse. Reparation kræver forberedelse af et passende leje til placering af et transplantat. Det langt mest almindeligt anvendte transplantationsmateriale er fascia temporalis. Allograft tympanmembraner fra kadavere, som tidligere blev opgivet på grund af frygt for overførsel af virale patogener, anvendes nu igen. Transplantaterne kan placeres medialt eller lateralt i forhold til perforationen eller i en kombineret position. Kirurgens præference spiller en rolle i disse beslutninger og i beslutninger vedrørende de tekniske problemer, der er forbundet med perforationens størrelse og placering og øregangens form, vinkel og boring.

Tympanoplastik lukker med succes trommehindeperforationen (TMP) hos 90-95 % af patienterne. Heldigvis lykkes anden og tredje operation hos mere end 90 % af de resterende patienter. Derfor har mindre end 1 pr. 1000 personer stadig en trommehindeperforation (TMP) efter 3 operationer.

En retrospektiv undersøgelse af Carr et al. viste, at hos voksne, der gennemgår myringoplastik (type 1 tympanoplastik), påvirker perforationsstedet succesen af indgrebet, idet lukningsgraden er betydeligt lavere for anteriore og subtotale perforationer. Hos de pædiatriske patienter i undersøgelsen syntes perforationsstedet imidlertid ikke at have nogen sådan indflydelse.

En undersøgelse af Tseng et al rapporterede vellykkede subjektive og objektive resultater ved reparation af tympanperforation med endoskopisk transkanal myringoplasty. Der blev opnået succes med transplantatet 3 måneder postoperativt i 87,9 % af ørerne, og luft-bengabet blev lukket til inden for 20 dB i 86,8 % af ørerne. Der blev anvendt smertestillende medicin i en gennemsnitlig varighed på 2,0 dage, og den gennemsnitlige smerteskala-score blev fastsat til 0,1 på den tredje postoperative dag.

En retrospektiv undersøgelse af Larrosa et al. viste, at ved transkanal, endoskopisk reparation af subtotale trommehindeperforeringer (TMP’er) hos voksne, er resultaterne ved brug af palisade-brusktransplantater sammenlignelige med resultaterne ved anvendelse af etstykskompositbrusk-perichondriumteknikken med lukningsprocenter på henholdsvis 85 % og 86,3 %. Hørelsen blev også forbedret på samme måde med begge teknikker.

Inlay-, underlay- og overlay-kirurgi

En undersøgelse af Haksever et al. viste, at inlay butterfly transkanal bruskbrusktimpanoplastik sammenlignedes gunstigt med konventionel underlay tympanoplastik hos patienter med tør, perforeret kronisk otitis media. Forskerne undersøgte resultaterne fra 72 patienter, hvoraf 29 gennemgik inlay butterfly-bruskproceduren og 43 blev behandlet med konventionel underlay-kirurgi. Trommehindelukningsprocenten og de audiologiske resultater var ens for de to teknikker, men den gennemsnitlige operationstid for inlay tympanoplastik var ca. halvt så lang som for den anden operation (henholdsvis 29,9 minutter og 58,9 minutter).

Sammenlignende resultater blev rapporteret i en undersøgelse af Kim et al, hvor 56 patienter gennemgik inlay butterflybrusk tympanoplasty, og andre 56 personer blev behandlet med konventionel underlay tympanoplasty. Den kirurgiske og funktionelle succes var sammenlignelig mellem de to procedurer, men varigheden af inlay-operationen var igen omkring halvdelen af varigheden for underlay-teknikken. Desuden var den visuelle analoge ̶ skala score for perioperativ smerte lavere for inlay-operationen end for underlay-operationen (henholdsvis 1,5 vs. 4,9).

En litteraturgennemgang af Jumaily et al. fandt, at lukningsprocenten for perforation af trommehinden ved inlay butterfly transkanal cartilage tympanoplasty varierede fra 71-100 %. I en separat kohorte af pædiatriske og voksne patienter rapporterede investigatorerne om fuldstændig lukning af 21 ud af 32 perforationer (66 %), der blev repareret med proceduren, med en gennemsnitlig luft-knogleafstand, der faldt fra 13,4 dB til 6,9 dB.

I en undersøgelse af Ryan og Briggs blev det konstateret, at den samlede succesrate for overlay graft tympanoplastik var 96,6 %. For type 1-procedurer var succesraten 98,75 %, mens succesraten for overlay tympanoplasty ved kombination med mastoidectomi med intakt kanalvæg eller modificeret radikal mastoidectomi var henholdsvis 93,8 % og 95 %.